Com o adoecer cronicamente, a pessoa doente e a sua família ficam sujeitos a roturas nos seus estilos de vida.
A mudança de comportamentos relacionados com a saúde é geralmente um processo difícil e complexo. Implica que a pessoa tome a decisão de mudar, faça uma mudança efetiva e mantenha o novo comportamento a longo prazo.
As intervenções visando alterações dos estilos de vida devem ser entendidas como uma colaboração com a pessoa, de forma a que esta adquira competências e confiança para tomar uma opção informada e pô-la em prática. Em adultos, a persuação vigorosa para alterar comportamentos pode ser contraproducente, por poder originar sentimentos negativos, como repúdio por ter de ouvir instruções do que deve ou não fazer ou sentimento de culpa por não ter cumprido o aconselhado. Para mais, a liberdade na escolha de estilos de vida saudáveis é por vezes condicionada por razões de contexto – a pessoa pode não ter tempo e dinheiro para frequentar um ginásio ou não ter acesso a espaços ao ar livre convidativos para andar ou correr; a fuga ao stress do trabalho poderá ser quase impossível; as refeições durante o dia podem ser desequilibradas por falta de recursos ou de acesso nas proximidades do local de trabalho a refeições equilibradas a baixo custo; o comportamento parental e do grupo de pares podem reforçar os comportamentos que se pretende alterar, entre outros.
Para além deste tipo de barreiras, os comportamentos são difíceis de mudar por causarem dependência, como o tabagismo ou o consumo excessivo de álcool; por corresponderem a aprendizagens enraízadas, por vezes desde a infância; ou por a pessoa identificar aspetos positivos na sua manutenção. São exemplos deste último aspeto: os fumadores descrevem o fumo como tendo impacte positivo no estado de humor, como uma ajuda para lidar com circunstâncias difíceis, como um meio de conseguir maior concentração, como uma estratégia para reduzir a insegurança ou, então, o tédio/aborrecimento e, também, como uma forma de não engordar; os consumidores excessivos de álcool valorizam o seu efeito tranquilizante, o efeito desinibidor e facilitador dos contactos sociais ou os momentos de convivalidade em redor do consumo; pessoas com alimentação desequilibrada, consideram o tipo de comida que consomem mais em consonância com as suas preferências pessoais, menos onerosa e mais prática, pois valorizam o tempo e o esforço
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poupados na preparação das refeições, a sua acessibilidade nas proximidades dos locais onde vivem e trabalham e o não terem de aprender a preparar a alimentação dita saudável. Também, antes do aparecimento de uma doença grave, o indivíduo pode ter a crença subjetiva numa certa invulnerabilidade individual perante acontecimentos futuros negativos, o que constitui outra barreira à mudança de comportamentos. Estes e outros aspetos são patentes nos resultados dos estudos apresentados no Quadro III.
Quadro III – Barreiras e fatores facilitadores da mudança de comportamentos
Autor Ano População Resultados
Sousa et al.24 2010 Estudantes universitários do curso de Educação Física (n=105)
As principais barreiras para a prática de atividade física nas horas de lazer eram de ordem situacional, como clima desfavorável, excesso de trabalho, obrigações familiares e de estudo.
Booth et
al.25 2002 Idosos australianos (n=402)
Mais de 10% dos idosos, de ambos os géneros, reportavam várias barreiras à realização de exercício físico: já ser “ativo o suficiente”, ter uma ”lesão ou deficiência”, ter uma “saúde precária”, ser “velho demais”, “não ter tempo suficiente” ou “não ser do tipo desportivo”.
Milligan et al.26 1997 Homens (n=301) e mulheres (n=282) australianos, com 18 anos
A autoeficácia percebida era maior nas mulheres no que se relacionava com o cumprimento das normas de uma dieta saudável e com a moderação do consumo de álcool e, nos homens, no que se relacionava com a adoção de níveis adequados de atividade física, não havendo diferenças entre géneros no que se relacionava com os hábitos tabágicos.
A falta de vontade era uma barreira identificada na adoção de comportamentos saudáveis relacionados com tabagismo, alimentação e atividade física.
As refeições fora de casa e, em mulheres jovens, o custo dos alimentos eram barreiras que impediam uma alimentação equilibrada.
O planeamento do tempo, o cansaço e a falta de apoio social eram barreiras identificadas para a adoção de níveis adequados de atividade física. O convívio social era considerado uma barreira à moderação do consumo de álcool e à cessação tabágica. Quanto a este último comportamento, também a falta de apoio familiar, o stress e as preocupações relativas ao ganho de peso, sobretudo nas mulheres, eram fatores referidos como obstáculos à modificação desejável.
O comportamento do tipo A estava associado a tabagismo e risco de consumo excessivo de álcool em ambos os géneros e, nas mulheres jovens, a escolhas alimentares desadequadas. No entanto, nos homens, o mesmo tipo de comportamento associava-se a maior nível de atividade física.
As perturbações depressivas eram significativamente mais frequentes entre fumadores do género feminino e nos indivíduos menos “seguros” no que se relacionava com o risco de consumo excessivo de álcool, apresentando uma relação inversa, em ambos os géneros, com a atividade física e com a autoeficácia percebida. Lappalainen et al.27 1997 Doentes cardíacos (n=48), dos géneros masculino (n=33) e feminino (n=15), com 41-82 anos
A maioria dos doentes (54%) reportava uma ou mais barreiras ao seguimento das orientações que tinham recebido sobre hábitos alimentares, no âmbito de programa de reabilitação. As barreiras mais referidas associavam-se a refeições na companhia de outras pessoas (52%) ou em que havia muita comida disponível (44%), sendo referidos mais raramente o desinteresse (4%) ou a falta de conhecimento (4%) da alimentação aconselhada. De Castro, De Castro28 1989 Norte-americanos de diversas regiões geográficas, com 18- 70 anos (n=700)
O consumo de calorias, a frequência e o volume das refeições eram marcadamente influenciados pelo contexto sociocultural em que ocorriam. Comer com outra pessoa aumentava em 44% a quantidade média de calorias ingeridas, sendo o acréscimo ainda mais marcado se o número de acompanhantes da refeição fosse maior. A cultura afetava a escolha dos alimentos incluídos nas refeições e o padrão de refeições ao longo do dia.
Thompson
et al.29 1999
Indivíduos de ambos os géneros, com 16-
74 anos (n=5553),
O reconhecimento dos benefícios da alimentação equilibrada não era suficiente para a adesão a este tipo de dieta, havendo múltiplos motivos para que não fosse adotada: informação insuficiente, falta de interesse em modificar hábitos, influência de outras pessoas, presença de fatores considerados obstáculos ao seguimento da dieta, como escassez de dinheiro, de tempo ou de disponibilidade de alimentos saudáveis ou, ainda, estes não serem considerados saborosos ou atrativos.
Smith,
Owen30 1992 Amostra de 874 participantes Fatores emocionais, preocupações, ansiedade, cansaço e estar sozinho eram fatores limitantes da alimentação saudável. Dishman et
al.31 1985 Revisão sistemática
Os autores resumiram os preditores modificáveis do exercício físico em três variáveis: exercício físico na infância, sendo que quem fez exercício em criança tinha mais probabilidades de vir a fazer exercício em adulto; autoimagem positiva que, associada à autoconfiança, influenciava os níveis de atividade futuros; conhecimento, para o qual não foi encontrado um papel,
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uma vez que os conhecimentos acerca dos benefícios do exercício não permitiam predizer a realização do mesmo.
No balanço entre custos e benefícios, podem instalar-se a rejeição da mudança do comportamento, pelo menos no momento em que é proposta (vinheta 9); a ambivalência, ou seja, um conflito sobre a decisão de mudar, algumas vezes resolvido transitoriamente com o adiar do dilema (vinheta 10); ou a resolução de mudar (vinheta 11).
Vinheta 9 – Caso do Hermenegildo
Hermenegildo, 44 anos, com 4 anos de escolaridade concluídos em 6 anos, pedreiro, era filho de consumidores excessivos de álcool, já falecidos, a mãe por cirrose hepática, o pai por acidente vascular cerebral. A família era oriunda de uma zona rural, embora residisse há décadas em Lisboa. Íam frequentemente “à terra” (sic), de onde traziam vinho, de produção caseira. À semelhança dos pais, Hermenegildo era um bebedor excessivo – bebia 8 copos diários de vinho às refeições e 5-6 cervejas no final da tarde, em companhia de colegas, à saída do trabalho. Os seus testes analíticos revelavam disfunção hepática.
Quando questionado, admitia que os colegas, mas não ele próprio, já se tinham envolvido em problemas legais relacionados com o consumo de álcool – brigas, destruição de bens materiais e condução sob o efeito do álcool. Reconhecia, ainda, que a sua mulher achava que ele bebia demais e que tinha “mau feitio em casa” (sic), quando aí regressava depois do convívio com os colegas.
Questionado sobre com que idade começou a beber, não conteve o riso: segundo o que a própria mãe lhe contou, costumava molhar a ponta da chupeta em vinho para o acalmar, quando, muito pequeno, chorava; também, ainda criança, como primeira refeição do dia, Hermenegildo ingeria “sopas de cavalo cansado” [pão embebido em vinho, muito em voga entre camponeses, no Portugal rural de décadas atrás], acreditando os pais que tal refeição, partilhada por toda a família, dava “forças e energia para enfrentar o dia de escola ou de trabalho” (sic).
Quando a médica o confrontou com a necessidade de reduzir o consumo de álcool, admirou-se, pois considerava corrente e normal a quantidade que consumia, não obstante a opinião da mulher, que não valorizava, pois julgava tratar-se de “implicância” (sic). Assim, recusava qualquer alteração do consumo.
O plano terapêutico passou por demonstrar, através dos resultados dos testes analíticos, que a dose diária de álcool que no seu meio era considerado “normal” superava o que o seu organismo “aguentava” sem adoecer; utilizar o exemplo das causas de morte dos pais para demonstrar os danos de um consumo que, despido de fatores culturais e considerado no plano objetivo dos factos, era manifestamente excessivo; alertá-lo para o risco de acidente no trabalho após o almoço, dado o nível de consumo de álcool a essa refeição; fazê-lo valorizar os benefícios para as relações intrafamiliares decorrentes de uma eventual redução do consumo; não abdicando Hermenegildo do convívio com os colegas no final da jornada de trabalho, aconselhá-lo a pelo menos reduzir o consumo e a fazê-lo acompanhado da ingestão de alimentos; ensinar e encorajar comportamentos assertivos, uma vez que o próprio reconhecia ser difícil resistir à pressão dos pares; indicar as ajudas disponíveis para o ajudar a abandonar o álcool, incluindo referenciação para especialidade, o que considerou “fora de questão” (sic).
Cerca de dois anos após esta abordagem, Hermenegildo, de modo próprio, abordou o seu consumo de álcool na consulta, associando a sua iniciativa ao facto de ter sido pai, recentemente, e, dada a sua idade tardia, preocupar-se com o futuro do filho. Referia ter vindo a pensar no que a médica lhe dissera e, agora, admitia que o seu nível de consumo de álcool poderia, afinal, ser um problema. Tinha vindo a fazer algumas reduções no consumo, que se mantinha, no entanto, excessivo. O valor de gamaglutamiltranspeptidase diminuíu, mas permanecia acima dos valores de referência. Continuava a recusar qualquer referenciação relacionada com o consumo de álcool.
Em cada consulta seguinte continuou-se a rever os níveis de consumo de álcool, a reforçar positivamente qualquer progresso na redução da sua ingestão, a identificar dificuldades e a explorar pistas para conseguir uma maior moderação dentro do contexto de convivialidade que não queria abandonar, a explorar os benefícios conseguidos com a moderação do consumo e a transmitir mensagens salutogénicas.
Vinheta 10 – Caso da Berta
Berta, 46 anos, tinha hipertensão arterial, dislipidémia, excesso de peso, hábitos tabágicos e era sedentária. Alertada para a associação de vários fatores de risco cardiovasculares, respondeu que havia de modificar comportamentos, mas apenas após conclusão da tese de mestrado que estava a realizar e que conciliava com o trabalho “normal” fora de casa, com a lida da casa, com o cuidar dos filhos e com a atenção dispensada ao marido. Os motivos apresentados para o adiamento passavam por o fumo a ajudar a concentrar-se e a permanecer várias horas “agarrada à cadeira, a escrever” (sic); precisar de estar a viver uma fase mais tranquila da sua vida para mudar comportamentos, uma vez que geria o stress originado pela sobrecarga fumando mais do que anteriormente; andar “sem paciência para a família” (sic), obcecada com a tese, e, dada a irritabilidade previsível decorrente da cessação tabágica, então é “que ninguém me aturava” (sic); por fim, não ter tempo para preparar refeições, que comprava pré- feitas, passando várias horas sem comer, absorvida pelo que tinha de fazer, pelo que tinha engordado, o que só pioraria se deixasse de fumar. Admitia que o exercício físico poderia até ser uma estratégia saudável de gestão do stress, de não aumentar de peso e uma forma agradável de convívio familiar, mas não com a sua vida atual, onde não tinha nenhum “espaço de tempo e de espírito para o encaixar” (sic).
Perante a sugestão que pedisse ajuda ao marido e aos dois filhos pré-adolecentes, respondeu que estes já estavam a fazer mais do que estavam habituados e que não poderia “esticar mais a corda” (sic). A família de origem, designadamente a mãe, vivia longe e, como tal, não poderia também ajudá-la.
Dados os obstáculos à mudança, a intervenção circunscreveu-se à análise dos motivos que levaram Berta a adotar os comportamentos, à transmissão de informação sobre os benefícios de mudar e à sugestão de estratégias para o fazer, que foram por ela consideradas inoportunas.
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Cristina, 28 anos, 9 anos de escolaridade, apresentava traços de personalidade fortes, caraterizados por elevada energia, altivez, sentido de importância de si própria, elevada auto-orientação e necessidade de domínio da própria vida. Com asma intermitente desde a infância, fumava cerca de 20 cigarros por dia desde os 15 anos de idade.
Apesar do aconselhamento para cessação tabágica, pelos motivos gerais acrescidos das repercussões negativas no controlo da asma, Cristina não mostrava motivação para a mudança, ostentando despreocupação no lidar com a doença, que aparentemente desvalorizava, apesar das crises frequentes.
Numa consulta, comunicou à MF que não fumava há cerca de 8 meses, frisando que o abandono do tabagismo não se deveu “a questões de saúde, mas a uns sapatos que vi numa loja, giríssimos, que só com o dinheiro dos cigarros podia comprar” (sic). Desde
então não tinha tido mais crises de asma, facto que, no entanto, secundarizava, sublinhando que a decisão de mudar se devia ao desejo de reservar dinheiro para comprar o que gostava.
Pareceu-nos, até pela ênfase colocada na motivação para a mudança, que Cristina necessitava de afirmar a sua independência nas decisões relativas à própria vida, sobre a qual queria exercer domínio, e que a asma representava uma ferida narcísica para a doente, a que reagia com rebeldia, teimando em manter uma vida livre de normas. Defensivamente, atribuía a decisão de cessação tabágica, não a [mais] uma provação decorrente da doença, mas a um motivo que considerava não a diminuir perante si própria e os pares. Contudo, dado o resultado prático ser o pretendido, reforçou-se positivamente a mudança, independentemente de qual fosse a principal motivação que lhe tenha estado subjacente.
Fatores aversivos ligados ao comportamento não salutar, como o risco de perdas relacionais (vinheta 12) ou uma doença grave (vinheta 13), podem ser os maiores impulsionadores da modificação do mesmo.
Vinheta 12 - Caso do Bernardo
Bernardo, 56 anos, pedreiro, casado com Clara, no estádio 6 do ciclo de vida familiar de Duvall, participava, desde há longos anos, em convívios com os colegas, trabalhadores da construção civil, no final da jornada de trabalho, proporcionadores de consumo de álcool em quantidade excessiva.
Sob o efeito do álcool, Bernardo tornava-se conflituoso, mostrando-se irrascível, de regresso a casa, nas interações familiares. Clara acabou por ameaçar separar-se dele, tendo mesmo chegado a sair de casa, e as duas filhas pressionavam-no para deixar de beber. Para recuperar a mulher e o “respeito das minhas filhas” (sic), prometeu-lhes abandonar o consumo de álcool.
Bernardo cumpriu a promessa parcialmente – na maioria dos dias, voltava a casa imediatamente a seguir ao trabalho, apesar da troça de que era alvo por parte dos colegas. De quando em vez, não resistia à pressão dos pares, ao prazer do convívio e à compulsão para beber, originando conflitos familiares no regresso a casa.
Bernardo foi avô pela primeira vez, havia cerca de 3 anos, passando o neto, Bruno, grande parte do dia em sua casa. Este constituia uma motivação acrescida para, após o trabalho, voltar para junto da família, não querendo perder a oportunidade de se ocupar dele. Para mais, a mãe de Bruno ameaçou-o que impediria o seu contacto com o neto se mantivesse o consumo de álcool.
Pese embora a abstinência prolongada, teve uma recaída no batizado do neto, com alterações do comportamento notadas pelos convidados. Desde então, passados 2 anos, não voltou a beber.
Assim, num percurso de anos até à abstinência, constituíram barreiras à mudança de comportamento a compulsão para beber; o gosto pelo convívio com os colegas; a pressão dos pares para o consumo; o não reconhecimento que tinha um problema com o consumo de álcool, até perceber que não conseguiria manter a família se não alterasse esse comportamento. O desejo de bom relacionamento conjugal, o querer manter-se próximo do neto e a vontade de ter uma boa imagem perante as filhas foram fatores desencadeantes da mudança. Constituíram fatores facilitadores da manutenção da abstinência o apoio e incentivo da família, reconhecendo sentir-se compreendido, validado e cuidado por ela, desde que deixou de beber; a ponderação, conseguindo resistir “aos velhos caminhos com os colegas de bar” (sic) por considerar as consequências da ação; o nascimento do neto; o aumento gradual da crença de autoeficácia, reconhecendo que “- Antes, não mandava na minha vida, mas afinal posso não beber” (sic). Bernardo, na consulta de MGF, recusou sempre a referenciação para apoio especializado. A intervenção da MF, ao longo dos estádios por que passou no percurso para a abstinência, incluíram a sinalização do consumo excessivo de álcool e a procura de razões para a transformação em si próprio, completando-as com outras informações sobre os benefícios de modificar o comportamento aditivo. Encorajou-se, também, a assertividade, face à pressão dos colegas de trabalho para beber, e reforçou-se a autoeficácia, valorizando o já conseguido, não obstante os lapsos na abstinência. Ajudou-se Bernardo a perceber a responsabilidade pessoal em conflitos familiares, contrariando, no entanto, autorecriminações excessivas por recaídas, fazendo-o aceitar os limites pessoais e perceber que estas, por vezes, fazem parte da aprendizagem de um novo novo comportamento mais salutar. Reforçaram- se positivamente as interrupções do consumo ou a manutenção da abstinência, tendo sempre presente as perdas resultantes do beber e os ganhos resultantes do não beber, alertando-o para que, mesmo estando abstinente há muito tempo, teria sempre de se precaver quanto ao álcool, devendo esquivar-se de situações de risco de consumo e, em caso de situações de stress, adotar estratégias de coping alternativas. Simultaneamente, desencorajaram-se comportamentos excludentes ou, noutros momentos e ao contrário, de sobreproteção da família, tentando também que esta compreendesse as dificuldades inerentes ao abandono do comportamento aditivo e que os avanços e recuos nesse desiderato são inerentes ao percurso.
Vinheta 13 – Caso da Adriana – Modificação da perceção de vulnerabilidade à doença Adriana, 42 anos, tinha hipertensão arterial e hábitos tabágicos (30 UMA). Repetidamente, sinalizou-se a conveniência de abandonar o tabagismo, intervenção a que não foi sensível. Tinha três irmãos grandes fumadores, tal como o pai. Este, há 8 anos, na sequência de pneumonia com insuficiência respiratória, deixou de fumar. Assustados, todos os filhos seguiram o seu exemplo. Adriana, que fumava logo de manhã, mal se levantava, e interrompia compras para aceder a locais onde fosse permitido fumar, voltando então à loja, necessitou, para o efeito, de terapêutica com bupropiona e de apoio intensivo em consulta de cessação tabágica.
Fumou o último cigarro há mais de 7 anos, no dia a seguir ao aniversário do marido, que escolheu para o efeito. Envolveu-se o marido, ex-fumador, no apoio a Adriana nas dificuldades da abstinência.
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Para além da perceção de vulnerabilidade que se instalou com a doença do pai e das intervenções médicas, também a decisão simultânea de mudança de vários familiares e o apoio do marido terão constituido fatores determinantes no sucesso da transformação.
Ao longo do tempo, em múltiplas consultas, tem-se reforçado os benefícios da decisão tomada e as crenças de autoeficácia, bem