Numa reflexão sobre a evolução das despesas em saúde podemos afirmar que na grande maioria dos estados se verifica um aumento das despesas com a saúde. No relatório Health at a Glance da OCDE (2017), podemos verificar dados muito relevantes relativos à evolução dos gastos em saúde.
Numa análise aos gastos per capita, verificamos que houve um decréscimo da taxa média anual de crescimento em, termos reais, entre 2003 a 2016, de 2,1% entre os países da OCDE e em Portugal um decréscimo de cerca de 3,5%. Relativamente ao valor gasto em relação aos custos com todos os outros bens e serviços da economia é estimado que em 2016, os gastos com saúde são de cerca de 9,0% do PIB, em média, nos países da OCDE (OCDE, 2017). Portugal está alinhado com a média descrita, porém quando analisamos o valor real em dólares verificamos que a diferença de valores gastos com a média da OCDE é de cerca de 1270 USD dólares per capita. Na análise da despesa em cuidados de saúde, entre 2000 e 2016, verificamos que na Alemanha houve um aumento de cerca de 60% dos gastos (de 2530€ para 4259€) e em Portugal de cerca de 40% (de 1045€ para 1630€) (Pordata, 2018). A previsão de evolução desta despesa, se não forem tomadas medidas de controlo de custos e diminuição da despesa, é de que em 2050, Portugal possa
ter uma despesa de saúde de cerca de 20% do PIB. (Associação Portuguesa de Seguradoras – APS, 2009).
O sector público é a principal fonte de financiamento na área da saúde, e a proporção desta despesa pública com a saúde tem vindo a convergir com os padrões da OCDE. Esta despesa pública cresceu, em percentagem do PIB, do mínimo de 0,3% em 1974, para o máximo de 6% em 2005. A sua proporção com as despesas totais em saúde é de cerca de 65% do total da despesa. As despesas diretas com a saúde, out-of-pocket, aumentaram de 27,4%, da despesa total em saúde em 2010, para 28,9% em 2011 e 31,7% em 2012 (INE, 2017). É, assim, esperado que esta evolução das despesas diretas venha a tornar-se mais um fator de empobrecedor das famílias portuguesas, especialmente aquelas onde há crianças, doentes crónicos ou pessoas com incapacidades (Kronenberg e Barros, 2014). Contudo, o retrato da saúde de 2018, (Ministério da Saúde, 2018), referência que existe um aumento do reforço financeiro público na saúde, mantendo-se o reforço progressivo do financiamento das políticas públicas neste setor, sendo que em 2018 se atingiu o valor mais elevado nos últimos anos. Um estudo realizado pela Universidade Nova de Lisboa para o SNS, mostra que este se encontra mais sustentável, apresentando um aumento do financiamento (3.1%) e uma diminuição da despesa (-1.2%) comparativamente ao ano 2015 sendo que o financiamento do SNS rondou os 8,65 mil milhões de euros e a despesa rondou os 9,03 mil milhões de euros.
Já descrevemos anteriormente a previsão de evolução de alguns indicadores que vão condicionar a despesa/custos e implicar mais financiamento, como o envelhecimento da população, as doenças crónicas e a inovação terapêutica e tecnológica. O grande desafio à Saúde é então a manutenção da equidade do acesso e a garantia da qualidade dos cuidados de saúde.
A afetação de recursos na prestação de cuidados de saúde tem vindo a ser um dos principais desafios no âmbito da política social, que só será satisfeita se existir um aumento da quantidade absoluta de recursos atribuídos à saúde, assim como uma melhoria da gestão desses recursos, aumento da eficácia administrativa e aumento da eficiência relacionada com a igualdade de oportunidades no acesso aos sistemas de saúde (Nunes e Rego, 2002).
Neste contexto, as medidas de contenção de gastos em saúde consideram a preocupação de determinar qual o montante que cada país deve gastar, sobretudo os gastos públicos com a saúde, de modo a manter o crescimento perante o PIB (Carrin e Hanvoravongchai, 2003).
Antes, porém, de refletir sobre as medidas de contenção da despesa e de custos é importante analisar as causas possíveis dos défices da saúde. Moreira (2008) assume duas causas que parecem explicar a tendência internacional para o aumento a despesa em saúde, para além da evolução demográfica e tecnológica já descrita: o descontrole dos custos e a reduzida eficiência.
Assim, na origem dos principais custos/descontrole de custos com cuidados de saúde está o desperdício. Este desperdício está associado a duas dimensões. A primeira relacionada com um incorreto comportamento/atividade dos profissionais de saúde, que passa pelo excesso de exames complementares de diagnóstico e sua repetição, a inexistência de guidelines em alguns dos protocolos e indicações terapêuticas mal compreendidas. A segunda associada ao planeamento deficiente dos cuidados de saúde, com descoordenação na marcação de cirurgias e consultas, reduzidas taxas de ocupação e utilização, inexistência de cuidados de saúde primários eficazes, sobre utilização dos serviços de urgência, elevadas taxas de reinternamento e riscos de agravamento da situação da doença desnecessários.
No que se relaciona com a reduzida eficiência, o mesmo autor, sugere que o problema está relacionado com a interpretação do output em saúde. A eficiência das organizações de saúde deve estar relacionada com a capacidade de gerar ganhos em saúde, que devem ser medidos pelo seu impacto no estado de saúde da população. O output em saúde deve ser a redução da incidência da doença, resultado do tratamento, o que obriga a introduzir variáveis por exemplo no cálculo do case-mix já mencionado.
Sendo esta uma realidade comum aos países desenvolvidos, em Portugal, a estratégia tem passado então por medidas que possam gerar mais eficiência: otimização da capacidade instalada; aumento da produtividade dos recursos humanos, definição de tetos máximos das despesas em medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica; aquisição centralizada de produtos e dispositivos médicos e o combate ao desperdício (Ministério da Saúde, 2018).
Ferreira (2004) menciona que as medidas implementadas pelo Governo no que se refere à contenção de gastos podem ser divididas consoante a sua finalidade: oferta de serviços de saúde ou procura de serviços de saúde. Algumas medidas na oferta de serviços de saúde passam pela limitação de investimentos; preços; admissões de pessoal; melhoria da oferta de cuidados ambulatórios; generalização de protocolos clínicos. Por sua vez, na procura de serviços de saúde podem ser concebidos mecanismos de partilha de custos; definição de prioridades no acesso a cuidados; destaque das estratégias de prevenção de saúde e promoção dos cuidados primários.
De acordo com o relatório realizado pela PricewaterhouseCoopers (PwC) (2012), as medidas de contenção dos gastos em saúde podem ser classificadas em três grandes grupos: nível da regulação e governação; nível da organização e nível da operação. Na regulação, as medidas que podem ser implementadas passam por rever e aumentar as taxas moderadoras; reduzir as deduções fiscais com despesas de saúde; corrigir o sistema de preços e comparticipação de medicamentos; alterar o atual sistema de preços de referência considerando os preços praticados a nível internacional; ajustar o preço da prestação de cuidados pelo Estado ao seu custo. Na organização, pode ser reestruturada a racionalização da rede hospitalar e avaliadas as oportunidades de fusão, concentração ou dissolução de hospitais e serviços. Por sua vez, na operação, podem ser definidos os programas de medidas de redução de custos operacionais dos hospitais e reduzidos os custos com transporte de doentes.
Morgan e Astolfi (2013), no relatório que elaboraram para a OCDE, enumeram algumas medidas implementadas por Portugal, tais como: poupanças no setor da saúde através da diminuição dos subsídios fiscais e dos regimes de prestações de saúde para os funcionários públicos; diminuição do pessoal de gestão devido à concentração e racionalização nos hospitais e centros de saúde.
As ações necessárias na perspetiva da garantia do acesso à saúde, da equidade e da qualidade nesses cuidados implicam como abordamos desafios múltiplos em várias dimensões da ação política, social e da gestão em saúde. São necessárias escolhas, algumas delas são impostas pelo enquadramento legal do Serviço Nacional de Saúde, outras como refere (Campos, 2008) são dolorosas, mas necessárias, implicam risco e um fio condutor que as relacione de forma coerente.