Tal como Thorsteinsdottir et al (2012) referem, a prestação de cuidados paliativos à pessoa com DRCT é uma questão pouco ou nada abordada entre os nefrologistas, ou seja, os DRCT não são habitualmente referenciados para a Medicina Paliativa. Apesar de ter esta noção através da minha prática clínica, foi com algum pesar que constatei isso mesmo no meu percurso ao longo do Ensino Clínico na Unidade de Medicina Paliativa. Assim a realização deste estudo de caso incidiu sobre uma doente com DRCT sob HD, mas cujo motivo do encaminhamento para os Cuidados Paliativos foi o diagnóstico de adenocarcinoma gástrico estádio IV e com metastização hepática.
A história clínica da pessoa alvo deste estudo de caso e o plano de cuidados elaborado refletem a complexidade da existência de mais uma doença crónica na vida da Sr.ª D. AB. O desconhecimento e receio sobre a terapêutica opióide foi uma questão que teve que ser trabalhada com algum cuidado, sendo necessários reforços, por forma a evitar mais internamentos indesejáveis e desnecessários, característicos de uma não adesão terapêutica.
Apesar de seguida na Medicina Paliativa e com um primeiro internamento num serviço de Medicina motivado por dor não controlada, nunca, em qualquer momento deste internamento, foi pedido apoio à equipa multidisciplinar de CP. E infelizmente, tal como esperado, a equipa de Nefrologia também não se manifestou. É de referir que durante o período deste internamento a Sr.ª D. AB manteve as sessões de HD, nos seus dias habituais e com um protocolo semelhante ao praticado na clínica de ambulatório.
No segundo internamento... De acordo com as causas de internamento e tendo conhecimento do estado físico em que a Sr.ª D. AB se encontrava rapidamente o plano de cuidados planeado para a consulta de Cuidados Paliativos (prevista para 15 de dezembro) foi colocada de parte.
Segundo indicação médica ainda no SU: medidas de conforto... Ainda assim a doente é submetida a entubação nasogástrica... pela segunda vez. Até que ponto é esta técnica uma medida de conforto??? Representa esta situação uma continuidade de cuidados???
A doente mantém sessões de HD. Sim, “apenas” duas horas, mas... Trará a HD algum benefício a esta doente?
Muitas questões se podem levantar no que diz respeito a tomada de decisão para prestar medidas de conforto. As questões éticas têm um peso enorme... A questão da beneficência, da não maleficência... O que é melhor para esta doente? Manter a HD, que prolongará uma vida aparentemente sem uma boa qualidade – visto ser perceptível que a doente não está confortável (apesar das medidas de conforto?).
Também neste internamento a equipa da UMP não foi consultada...
Não foi fácil a elaboração deste estudo de caso... Se por um lado a doença oncológica não se insere nos meus domínios de prática – apesar de ter com uma regularidade quase diária doentes oncológicos e a realizar HD – por outro o pouco contacto com a pessoa em causa limitou as minhas observações e a possibilidade de levantar outros diagnósticos de enfermagem sobre os quais a minha intervenção poderia fazer sentido.
CONCLUSÃO
Durante o percurso da doença crónica, quer a família, quer o próprio doente se deparam com diferentes desafios: prevenção e tratamento de crises; controlo dos sintomas; cumprimento dos regimes terapêuticos prescritos; prevenção ou o viver com a sensação de isolamento devido ao reduzido contato com os outros; adaptação às mudanças ao longo do percurso da doença; providenciar suporte económico para colmatar as despesas relacionadas com os tratamentos; confronto com a possibilidade de surgirem problemas psicossociais, conjugais e familiares (Hanson, 2005).
Fazendo um paralelismo da situação descrita com o Modelo de Sistemas de Betty Neuman, pode dizer-se que aqui o fator de stress que influenciou o bem estar da Sr.ª D. AB e que constituiu o desafio terá sido o diagnóstico “adenocarcinoma com metastização hepática”. A ele associado a dor oncológica que trouxe ao de cimo a dificuldade em gerir o regime terapêutico devido aos medos associados aos opióides.
Segundo Betty Neuman, a intervenção do enfermeiro, através de uma participação ativa junto do doente e família/cuidador é fundamental para que se atinjam os objetivos do cuidado, para que se atinja o bem estar do doente. Infelizmente a intervenção de enfermagem junto a esta doente não foi possível... Porque foi feita apenas uma consulta presencial de cuidados paliativos e pelos internamentos pelos quais a doente passou e sem que, em nenhum, tivesse sido pedido apoio da equipa de CP (que não se pode deslocar aos serviços sem que tal apoio não tenha sido solicitado)... Infelizmente a doente veio a falecer antes de se poder praticar qualquer intervenção de enfermagem planeada de acordo com as suas necessidades, percebidas pela equipa...
Mesmo tendo noção que esta doente foi referenciada pelo seu diagnóstico de doença oncológica e não pela sua DRCT, que os muitos outros doentes referenciados para CP não são DRCT e que, considerando a hipótese de haver pessoas com DRCT a necessitarem de referenciação única e exclusivamente pela sua DRCT e que não o foram, considero que este estudo de caso me foi extremamente útil. E tal se deve ao facto deste estudo de caso me ter permitido
desenvolver conhecimentos e competências na área de intervenção dos cuidados paliativos.
Para além disso, durante a elaboração do meu projeto de estágio tracei determinados objectivos que atingi com o acompanhamento desta situação em análise, tais como:
- Integrar as equipas de cuidados dos locais de Ensino Clínico por forma a identificar o campo de cuidados do Enfermeiro Especialista Médico- Cirúrgica, vertente Nefrológica;
- Desenvolver conhecimentos técnicos e científicos na área dos cuidados paliativos e participar nas intervenções de enfermagem ao doente referenciado para CP;
- Desenvolver uma relação profissional e terapêutica com a pessoa em situação crónica e paliativa que favoreça uma correta avaliação das limitações e aplicação das intervenções;
- Conhecer os recursos do hospital/comunidade que poderão facilitar a intervenção da Medicina Paliativa;
- Desenvolver, avaliar e reformular, se necessário, intervenções de enfermagem na área dos cuidados paliativos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Boyle, P., & Ferlay, J. (2005). Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Annals of Oncology, 16(3), 481–488. doi:10.1093/annonc/mdi098
Bugalho, A., & Carneiro, A. V. (2004). Interveções para aumentar a adesão terapêutica em patologias crónicas. Lisboa: Centro de Estudos de Medicina Baseada Evidência. Lisboa.
Dell’Acqua, M. C., & Miyadahira, a. M. (2000). Processo de enfermagem: fatores que dificultam e os que facilitam o ensino. Revista Da Escola de Enfermagem Da U S P. doi:10.1590/S0080-62342000000400010
Dias, A. M., Cunha, M., Santos, A. M. ., Neves, A. P. G., Silva, A. S. ., & Castro, S. A. (2011). Adesão Ao Regime Terapêutico Na Doença Crónica : Revisão Da Literatura. Millenium, 40, 201–219.
Freese, B. T. (2004). Betty Neuman: Modelo de Sistemas. In Teóricas de Enfermagem e a sua Obra (Modelos e Teorias de Enfermagem) (3rd ed., pp. 335–376). Loures: Lusociência.
George, J. B. (2000). Margaret Neuman. In Teorias de Enfermagem: Os Fundamentos à Prática Profissional (4th ed., pp. 311–322). Porto Alegre: Artmed Editora.
Hailey, B. J., & Moss, S. B. (2000). Compliance behaviour in patients undergoing haemodialysis: A review of the literature. Psychology, Health and Medicine, 5(919435511), 395–406. doi:10.1080/13548500020002217 Hanson, S. M. H. (2005). Enfermagem de Cuidados de Saúde à Família -
Teoria, Prática e Investigação (2nd ed.). Loures: Lusociência.
Junior, J. E. R. (2004). Doença Renal Crônica: Definição, Epidemiologia e Classificação. Jornal Brasileiro de Nefrologia, 26(1), 1–3.
Ministério da Saúde - DGS. (2013). Portugal: Doenças Oncológicas em números - 2013.
National Kidney Foundation. (2013). KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, 3(1), 163. doi:10.1038/kisup.2012.76
Neuman, B., & Fawcett, J. (2011). The Neuman Systems Model. Pearsons (5th ed.). doi:10.1097/00006199-198401000-00007
Ordem dos Enfermeiros. (2009). Linhas de orientação para a elaboração de catálogos CIPE®. Cadernos OE.
Ordem dos Enfermeiros. (2011). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem. Vasa (Portuguesa.). Retrieved from http://medcontent.metapress.com/index/A65RM03P4874243N.pdf
Phipps, W. J., Sands, J. K., & Marek, J. F. (1999). Enfermagem Médico- Cirurgica - conceitos e prática clínica (6th ed.). Loures: Lusociência.
Saini, T., Murtagh, F. E. M., Dupont, P. J., McKinnon, P. M., Hatfield, P., & Saunders, Y. (2006). Comparative pilot study of symptoms and quality of life in cancer patients and patients with end stage renal disease. Palliative Medicine, 20(6), 631–636. doi:10.1177/0269216306070236
Santos, M. C. L., Pagliuca, L. M. F., & Fernandes, A. F. C. (2007). Cuidados Paliativos ao portador de câncer: reflexões sob o olhar de Paterson e Zderad. Rev. Latino-Am. Enfermagem, 15(2).
Thomas, N. (2005). Enfermagem em Nefrologia (2nd ed.). Lusociência.
Thorsteinsdottir, B., Swetz, K. M., Feely, M. a., Mueller, P. S., & Williams, A. W. (2012). Are there alternatives to hemodialysis for the elderly patient with end-stage renal failure? Mayo Clinic Proceedings, 87(6), 514–516. doi:10.1016/j.mayocp.2012.02.016
White, R. B. (2003). Adherence to the dialysis prescription: partnering with patients for improved outcomes. Nephrology Nursing Journal : Journal of the American Nephrology Nurses’ Association, 31(4), 432–435. Retrieved from http://europepmc.org/abstract/MED/15453235
World Health Organization. (2003). Adherence to long-term therapies. Who, 1– 194.
World Health Organization. (2015). WHO Definition of Palliative Care. World
Health Organization, 1–2. Retrieved from