B OTTOM UP OG KPP I N ORGE

Det har ikke vært en tradisjon for kostnad per pasient (KPP) – tenkningi Norge. Dette til tross for at det har vært arbeidet med kostnadsberegninger til DRG-systemet siden slutten av 1980-tallet. Det eneste sykehuset som per i dagkan sies å ha implementert en form for fullskala KPP-løsninger Sykehuset Østfold HF. Etter innføringav Innsatsstyrt finansiering(ISF) har det imidlertid blitt en økende interesse for denne typen data ved flere sykehus. Det er derfor flere sykehus som har planer om eller er i startfasen for utviklingav KPP-løsninger nå (Rikshospitalet HF ogUllevål Universitetssykehus er i etableringav KPP-løsning, Haukeland sykehus utvikler ABC- kalkyler).

For å unngå en situasjon der det utvikles ulike løsninger rundt om i Norge er det behov for en nasjonal samordning. Helsedepartementet (HD) har derfor i samarbeid med SINTEF Helse

PaFi en ambisjon om å få til et pilotprosjekt som skal resultere i en standardisert KPP-løsning i Norge.

4.2.1 KPP- modellen inneholder fire steg

I første steget identifiseres relevante sykehuskostnader. Her avgjøres hvilke kostnader og virksomhetsområder som skal inngå i KPP- regnskapet, samt hvordan ulike kostnadsposter skal behandles. Eksempel på kostnader som skal trekkes ut er forskning-ogutvikling s-kostnader, nasjonale ledelseskostnader/administrasjon ogsjukehusreiser/ambulanse.

I andre steget identifiseres og fordeles kostnadene for felles- virksomhetene

Her foretar man en kostnadsfordeling. De totale KPP- relevante kostnadene ved sykehuset blir fordelt ut på pasientrelaterte virksomheter

I det tredje steget beskrives og beregnes kostnadene ved pleietjenestene

Dette blir gjort på en meningsfull og formålstjenlig måte sett ut fra KPP- perspektiv (delrapport 3, Heurgren 2000). Steg3 kan være vanskeligå gjennomføre på noen områder,

Føres til

eksempelvis omsorgstjenesten, mens det er enklere på andre områder, eksempelvis laboratorietjenester. I et KPP- regnskap vil hver pasientrelaterte virksomhet klassifisere pleietjenester ut i fra hvor ressurskrevende de er. For beregning av eksempelvis enkelt-operasjoner, vil man innenfor dette trinnet ha stor nytte av ABC-kalkyler.

I det fjerde steget blir konsum av pleietjenester knyttet opp mot hver enkelt pasient.

Her sammenstilles forbruk av pleietjenester ogsykehusets kostnader ved å utføre tjenestene.

Kostnader, inntekter ogpasientinformasjon knyttes til den enkelte pasienten (produktet).

De fire stegene i KPP- modellen er illustrert i fig. 4.2.1 Hva er forskjell mellom KPP og DRG?

På spørsmålet om hva de viktigste forskjellene mellom KPP og DRG er, uttalte Mona Heurgren, Landstingsförbundet/CPK følgende:

•KPP tar fram verkliga kostnader per vårdkontakt, DRG speglar den genomsnittlige patienten.

•KPP utgör underlag för DRG – DRG kan enbart valideras genom KPP

•KPP utgör underlag för ytterfallsberäkningar, DRG-vikter, förklaringsvärden mm

•KPP kan validera alla ersättningssystem

•KPP är beroende av att det finns beskrivning av vårdkontakten för att informationen ska bli meningsfull.

4.2.2 Hvorfor KPP?

Det er flere grunner til at en standardisering av metoder for å lage KPP-løsninger og avgrensing av hvilke kostnader som skal inngå i beregningene er viktig (Landstingsforbundet 2002). Dersom sykehusene kan være sikre på at kostnader per pasient er beregnet etter de samme prinsipielle retningslinjene som ved andre sykehus, kan denne formen for informasjon benyttes i benchmarking mellom sykehus. Denne typen data gir også bedre grunnlag for å gjennomføre ulike former for økonomisk evaluering.

KPP-beregninger er videre nyttig i utviklingen av pasientklassifiseringssystemer som for eksempel DRG. En KPP-beregning gir for eksempel både gjennomsnittskostnad og selve

kostnadsfordelingen for hver enkelt DRG i motsetning til en top-down-beregning som kun gir gjennomsnittskostnaden. Dette betyr at kostnadshomogeniteten i hver enkelt DRG kan analyseres slik at det er mulig å fange opp DRG-er som endrer homogenitet kostnadsmessig.

KPP-beregninger vil også være nødvendig for å utvikle klassifiseringssystemer på nye områder som for eksempel psykisk helse.

En KPP-beregning av kostnadene gir en mer reell beregning av de faktiske kostnadene per sykehusopphold eller per pasient innenfor en DRG enn det den alternative top-down-metoden gjør. For DRG-er som har lite liggetidsavhengige kostnader er det grunn til å anta at avviket mellom KPP og top-down er større enn for DRG-er som har en høy andel liggetidsavhengige kostnader. Det er derfor grunn til å anta at en KPP-beregning som basis for beregning av kostnadsvekter også vil være å foretrekke foran en top-down-beregning. Dette vil særlig være tilfelle for spesielle DRG-er som er medisinsk heterogene, er få i antall og ikke finnes ved alle sykehus. Dette er et område jegvil komme nærmere inn på under Case 2.

I dagens innsatsstyrt finansiering der private aktører i økende grad benyttes av de regionale helseforetakene (RHF-ene) som et supplement til den offentlige helsetjenesten, blir spørsmål om fastsettingav ISF-refusjoner for de private aktørene viktig. Ofte er det snakk om helt spesielle pasientgrupper innenfor DRG-er som omfatter flere pasientgrupper enn det de private aktørene spesialiserer seg for. Ulike former for dagkirurgi er eksempler på områder der de private aktørene kan levere spesialisthelsetjenester i konkurranse med de offentlige sykehusene. Kostnadsvektene ogenhetsprisen er basert på den offentlige helsetjenesten der DRG-ene omfatter mer enn akkurat dagkirurgidelen og der det er andre krav til bl.a.

beredskapsordninger, enn det som er aktuelt for de private aktørene. Dette betyr igjen at de nasjonale ISF-refusjonene i mange tilfeller vil ligge betydelig høyere enn hva som ville være en passende gjennomsnittsrefusjon for disse. Dersom flere av de offentlige sykehusene hadde en KPP-løsningville det vært muligå sammenligne de pasientene som private behandler med tilsvarende pasienter ved de offentlige sykehusene og RHF-ene hadde hatt et bedre grunnlag for en mer reell prisfastsettelse for de private aktørene (Landstingsforbundet 2002). På denne måten vil en standardisert KPP-løsningogså være nyttigfor RHF-ene.

4.2.3KPP i Norge

Helsedepartementet har gjennom sitt engasjement i utviklingsprosjekter signalisert at det er interesse for KPP-løsninger i Norge. Det vil likevel være noe frem i tid før det er et godt nok datagrunnlag basert på norske KPP-løsninger til å anvende dette til kostnadsvektsformål. Det vil derfor være behov for å foreta årlige beregninger av norske kostnadsvekter med basis i top-down modellen. Dette betyr at det vil være behov for innsats på begge områdene i de nærmeste årene. Det er derfor viktig å utnytte synergieffektene som ligger i at begge disse typene prosjekter ofte utføres i samarbeid med de samme sykehusene. Beregning av fordelingsnøkler for top-down-metoden kan være eksempler på denne typen synergieffekter.

Datagrunnlaget som benyttes i forbindelse med ny fordelingsnøkkel for beregning av operasjonskostnader per DRG er basert på en bottom-up beregning av kostnader per operasjon. Dette vil i sin tur være viktigmetodeutviklingi forhold til å fange opp operasjonskostnader per pasient i et KPP-system.

Beregninger av nye fordelingsvekter, vil som nevnt tidligere, gi nyttig informasjon i forhold til gjennomføring av pilotprosjekter på KPP-løsninger. SINTEF i Trondheim deltar i et nordisk arbeid knyttet til KPP som blant annet utreder behov for en nordisk KPP-database og eventuelt hva som kreves som minimum av innhold i en slik database. Alle de nordiske landene har kommet lengre enn Norge i utvikling av KPP-løsninger og erfaringene fra disse gir mange nyttige innspill til en fremtidig KPP-løsning i Norge.

Det er derfor grunn til å tro at innen en tidsperiode på to til fem år vil flere norske sykehus være i stand til å registrere reelle behandlingskostnader per pasient for de største kostnadsgruppene ved sykehusene. Det vil da være mulig å beregne behandlingskostnader per DRG i stedet for anvendelse av den alternative top-down metoden som benyttes i dag.