T OP - DOWN METODEN OG DRG- SYSTEMET

Den mest utbredde beregningen av kostnader til pasientgrupper i Norge, bygger på Top-down metoden (bare Sykehuset Østfold HF har innført en form for bottom up). Top-down metoden er en etablert modell for fordelingav sykehuskostnader til den enkelte DRG. Hovedprinsippet

er at kostnadene skal henføres ogberegnes ut fra hvor de har oppstått. Det er sykehusets driftskostnader knyttet til DRG-opphold som skal være med i kostnadsberegningen. Det betyr at kostnader til både administrasjon ogtekniske tjenester er inkludert.

Alle DRG-relaterte kostnader spesifiseres oginndeles i ulike kostnadsgrupper. De ulike kostnadsgruppene og fordelingsnøkklene er:

Tabell 3.3.1Kostnadsgrupper og fordelingsnøkler i DRG-systemet. Kilde SINTEF-NIS rapport 99504

Kostnadsgruppe Fordelingsnøkkel Andel av totalkostnad Grunnkostnader

Kostnadene fra den enkelte kostnadsgruppe blir fordelt til den enkelte DRG enten via særskilte fordelingsnøkler, direkte til den enkelte DRG eller via liggetid. De særskilte fordelingsnøklene skal reflektere hvor mye ressurser en DRG forbruker i gjennomsnitt i forhold til en annen DRG innen det aktuelle tjenesteområdet den er ment å skulle dekke. De skal også til enhver tid gjenspeile dagens medisinske praksis. Siden fordelingsnøklene også benyttes som grunnlagfor aktivitets- ogproduktivitetsmålinger ved somatiske sykehus, er det viktigat de oppdateres jevnlig.

Trinn 1:

Sykehusenes avdelingsvise regnskaper

Identifiseringav hvilke kostnader ogsykehusopphold som skal være med

⇓ Trinn 2:

Identifiseringav hvor kostnadene har oppstått

⇓ Trinn 3:

Overveltingav felleskostnader til de avdelinger som yter direkte pasientbehandling (direkte kostnadssteder)

ved hjelp av fordelingsnøkler

⇓ Trinn 4:

Beregning av kostnadsgrupper

⇓ Trinn 5:

Fordelingav kostnadsgrupper til DRG ved hjelp av fordelingsnøkler

Figur 3.3.2 Skisse over top-down metoden

Trinn 1 i top-down metoden er å identifisere de kostnader som skal inngå i kostnads-beregningen.

Utgangspunktet for å identifisere de kostnader som skal være med i kostnadsberegningen, er sykehusenes avdelingsvise driftsregnskaper, samt en spesifikasjon utarbeidet ved

SINTEF Unimed til bruk i dette arbeidet. Det skilles mellom avdelingsvise regnskaper knyttet til avdelinger som yter direkte pasientbehandling og de avdelingsvise regnskapene som er knyttet til avdelinger som yter tjenester på tvers av avdelingene, såkalte fellesavdelinger. Alle sengeavdelingene, operasjonsstuer og laboratorier er eksempler på avdelinger som yter direkte pasientbehandling. Personalavdelingogteknisk driftsavdelinger eksempler på fellesavdelinger.

Trinn 2:Hovedprinsippet for kostnadsberegningen er at kostnadene skal føres og beregnes ut fra hvor de er forbrukt. Dette er ikke alltid tilfelle i sykehusenes regnskaper. For eksempel er legelønnskostnadene som regel regnskapsført i en fellespott på sengeavdeling, selv om legen bruker sin arbeidstid på for eksempel poliklinikk, operasjonsstuen ogpå intensivavdeling/oppvåkningsenheten. I trinn 2 lages derfor et justert regnskap, der alle utgifter fordeles til de avdelinger som har forbrukt dem. Hvordan dette gjøres, avhenger av

hvordan regnskapet på hvert enkelt sykehus er organisert. I metoderapporten (Buhaug, Nyland og Solstad 1999) drøftes en del generelle problemstillinger knyttet til disse fordelingsberegningene. Det korrigerte regnskapet består dermed av direkte kostnadssteder og felleskostnadssteder, som er korrigert slik at de kun inneholder kostnader som er påløpt på de avdelinger som har forbrukt dem.

I trinn 3 foretas fordelingen av felleskostnadene til de direkte kostnadsstedene. Det ideelle hadde vært å fordele felleskostnadene etter de ulike direkte kostnadsstedenes faktiske forbruk.

I trinn 4skjer en endeligberegningav kostnadsgruppene. I noen tilfeller vil det være slik at et endelig kostnadssted i sykehusenes regnskaper vil samsvare med en kostnadsgruppe, for eksempel røntgenavdelingen. I andre tilfeller vil en kostnadsgruppe bestå av summen av flere kostnadssteder. Resultatet blir antall kroner totalt for hver enkelt kostnadsgruppe.

I trinn 5 fordeles de ulike kostnadsgruppene til DRG ved hjelp av fordelingsnøkler. Ved å koble fordelingsnøkler og DRG-grupperte pasientdata, fra sykehuset som beregningen foretas ved, er det muligå beregne gjennomsnittskostnader pr DRG.

Koblingen av pasientdataene og kostnadsdataene skjer ved å ta utgangspunkt i liggetider¹ved det enkelte sykehus. I hver DRG er det statistisk fastsatt en øvre liggetidsgrense for hva som kalles et normalopphold (se Buhaug, Nyland og Solstad (1999)). Denne grensen kalles trimpunkt for DRGen. Liggedager utover trimpunkt kalles langstidsdager.

Top-down modellen består dermed av to typer fordelinger eller kostnadsoverveltninger;

fordeling av felleskostnader til de direkte kostnadsstedene og fordeling av kostnadsgruppene inkludert en andel av felleskostnadene til den enkelte DRG via fordelingsnøkler.

Kostnaden pr sykehusopphold pr DRG for de ulike kostnadsgruppene, beregnes som kroner pr kostnadsgruppepoeng multiplisert med nivået på fordelingsnøkkelen for hver enkelt DRG.

Dermed kan kostnader pr sykehusopphold for hver enkelt kostnadsgruppe summeres og resultatet blir totale kostnader pr sykehusopphold for hver enkelt DRG.

Kostnadsvekten for hver enkelt DRG fremkommer ved å dele gjennomsnittlige kostnader pr

1 Et sykehusopphold er definert som perioden mellom utskrivningsdato og innskrivningsdato. Liggetiden er definert som utdato minus inndato for sykehusoppholdet. Sykehusopphold med null dager i liggetid er i beregningene gitt 0,5 liggedager

sykehusopphold for hver enkelt DRG med gjennomsnittskostnaden for alle DRG-er.

Beregningsmåten kan sammenfattes på matematisk form. I (3.3.3) beregnes kostnad per sykehusopphold for hver kostnadsgruppe og DRG:

3.3.3

Her erkt,ikostnad av gruppe t per sykehusopphold i DRG i, menswt,ier fordelingsnøkkelen for kostnadsgruppe t og DRG i.Kter den beregnede kostnad av gruppe t for det aktuelle sykehus, korrigert for langtidsopphold der det er aktuelt. I nevneren ernjantall opphold i DRG j, ogwt,jfordelingsnøkkelen for DRG j, kostnadsgruppe t.

I (3.3.4) beregnes kostnadsvektene pr DRG:

3.3.4

Her er vikostnadsvekt for DRG i, N det totale antall sykehusopphold, K de totale kostnader etter korreksjon for langtidsopphold, og T antall kostnadsgrupper.

Eks. 3.3 Bruk av DRG, et lite enkelt rekneeksempel: angina pectoris:

DRG 236 DRG 213 DRG 211 DRG 210 DRG 140 Kostnadsvekt

(DRG-poeng)

1,39 2,53 1,73 2,34 0,63

DRG kostnad (i kr) (DRG-poeng* 29454)

40941 74519 50955 68922 18556

Et DRG poeng tilsvarer ressursene som trengs for å behandle gjennomsnittspasienten og er kr 29 454 (2004-tall). DRG 236 har en kostnadsvekt på 1,39. Dette betyr at forventet ressursbruk er 39% høyere enn for gjennomsnittspasienten, DRG 140 har kostnadsvekt på 0,63 ogdermed 37% lavere enn gjennomsnittspasienten.

Liggetiden er en viktig faktor for å bestemme kostnadene i de enkelte pasientgruppene. I den sammenhenger det viktigå kunne skille ut de pasientene innenfor hver diagnosegruppe som ligger lenger enn det som er vanlig for pasientgruppen. I Norge kaller vi denne liggetiden som skiller ut pasientene med avvikende liggetid for trimpunkt². Pasienter med liggetider på eller under trimpunkt kaller vi normalpasienter, mens pasienter med liggetider over trimpunktet kalles langtidspasienter. Liggedager ut over trimpunktet benevnes langtidsliggedager.

Trimpunktet for DRG 140 er 12 dager, men pasientens opphold varte i 20 dager, dette gir 8 dager over trimpunkt (empirisk enhetskostnad over trimpunktet er kr 1778). Vi får:

1 pasient DRG 140: (0,63* kr29 454) kr 18556 8 dager over trimpunktet: (8*kr1778) kr 14224 Totalkostnad for pasienten: kr 32780