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Para nós, enquanto investigadores, a saúde oral e os problemas sociais com ela relacionados, constituem um grande interesse, pois facilmente deixam de ser apenas um problema físico, e passam a ter um papel marcante na sociedade. Muitas vezes verificam-se alguns descuidos médicos e outros, por sinal na grande maioria, promovidos pelos próprios indivíduos, que por razões diferentes deixam de ter em atenção a sua saúde, sendo esta um bem a preservar. Na saúde oral este contexto é agravado pela quase inexistente comparticipação do Estado nos cuidados orais.

É público que a morbilidade de cárie dentária está associada a determinados fatores de risco, enquadrados no contexto socioeconómico, familiar, ambiental, cultural, geográfico, demográfico, étnico. Verifica-se que esta situação está em crescendo, independentemente de muita informação e dos dados lançados, nomeadamente pela OMS, que afirmam o contrário (OMS, 2012).

Segundo a OMS, (1994), é mais do que notória a dicotomia existente entre os países ditos industrializados e os não industrializados, quanto a esta matéria. Dizem, por um

lado, que poderá haver pelo menos cinco milhões de pessoas residentes em países industrializados que têm ou já experienciaram a cárie dentária. Mas, por outro lado, apresentam orçamentos que ficam muito aquém do que é necessário para tratar estes casos gritantes. Apenas 5 a 10% dos gastos governamentais coma saúde são conduzidos para o combate desta patologia. Claro é que este tipo de orçamento descura completamente o que deveria ser encaminhado para programas de promoção e prevenção, que devem iniciar-se em idades escolares, para que este flagelo não se torne quase inevitável, atendendo às informações recebidas e aos cuidados que a maioria da população tem (WHO, 1994; 1997 alíneas: a, b; 1998; 2010).

As ciências sociais, na sua mais ampla área temática, nas mais diversas bases de reflexão teórica, deixam transparecer a ideia de que, pela necessidade de proceder a informações válidas, para melhorar a situação atual é necessário conhecimento, e este deve contemplar empirismo, analisando as diferentes culturas, os conhecimentos locais e os dados da ciência especializada, obviamente, sem a qual não se podia opinar em plena coerência. A cárie dentária é o resultado de um intrincado cultural, geracional e produto de fatores sociais altamente enraizados e que se aliam em torno do homem, que enquanto ser cultural é fruto do seu enquadramento civilizacional (Boas, 1938; Flandrin, 1999; Checker, 2009).

Um conhecimento, largo e profundo, sobre as alterações dentárias e todos os condicionalismos a estas diretamente ligados, requer um processo dinâmico, de perceção, de abertura cultural, de inter-relação de “conhecimentos”, de uma “leitura” dos diferentes interesses, generalizados ou não, do holístico, da evolução filogenética, da maturação e desmistificação de mitos e rituais, dum amplo aprofundamento sociodemográfico, que, quando aproveitado em prol da qualidade de vida dos visados, é sem dúvida, a ferramenta indispensável e muito útil para todos os que se preocupam verdadeiramente com saúde (Claridge & Fabian, 2005; Sen, 1981; WHO, 2010).

Uma atuação antecipada nas populações jovens, de preferência em idade escolar, (apostando na promoção, prevenção, nos tratamentos não evasivos), nas patologias de maior desenvolvimento dentro do espaço confinado, que é a cavidade oral, (cárie dentária e a periodontite), pode, reduzir drasticamente os efeitos nefastos das patologias daí decorrentes. A esta atuação precoce, deverá estar aliada uma ajuda no seio familiar, que normalmente é desencadeante inicialmente, ou por desconhecimento, ou mesmo por

hábitos que não foram adquiridos e portanto de difícil impregnação. Pensa-se que as alterações da mucosa e das peças dentárias levam a uma total e desconcertante perda na autoestima do indivíduo. Este “realiza” uma desintegração social inegável, mesmo quando este indivíduo é ainda um jovem, fase em que os colegas e amigos mais diretos se comportam de forma muito agressiva e mesmo incompreensiva perante algumas situações referidas como diferentes (Claridge & Fabian, 2005; Sen, 1981; WHO, 2010).

A necessidade premente da atuação na saúde oral e sua promoção direta em toda a população, e designadamente na população mais carenciada e marginalizada, na saúde oral, deve ser mais acautelada e mais observada, mesmo depois do que tem vindo a ser realizado em beneficio da mesma. A melhoria do estado geral de saúde, a redução incontornável de outras patologias associadas à estabilidade emocional, a inclusão social, o ambiente familiar, o apoio e oportunidades laborais, o acesso que se adquire, tornam o indivíduo mais apto, conferindo-lhe autoestima e portanto, fazem dele um ser dito “normal”, contribuindo para uma melhor qualidade de vida e inclusão social.

A sociedade tem necessidade de, por direito, passar, segundo a Declaração dos Direitos Humanos, por uma liberdade de expressão, por um acesso à saúde de forma gratuita, por condições habitacionais dignas. Esta necessidade só pode ter efeito quando se alterarem estratégias, pensamentos, interesses, orientações, e formas, capazes de “devolver” o que tanto foi apregoado e nunca, na sua totalidade, foi colocado em prática, ou seja, a melhoria social.

Importa, portanto, estar atento às doenças de maior prevalência na cavidade oral, assim como a toda a informação que lhe está associada, de forma a tentar alertar para eventuais alterações que poderiam decrescer exponencialmente, assim fossem tomadas algumas medidas já apresentadas.

i. Cárie dentária: a principal doença oral

A cárie é uma das doenças de maior incidência na infância a nível mundial (e Portugal, não foge a esta regra, facilmente constatável), como consequência, quase imediata, da não atuação atempada. Tal facto vai ditar o resultado expectante na vida adulta. Numa perspetiva generalista, a cárie surge devido à existência de uma microflora oral propícia a ácidos associados, que em plena cooperação, intervêm passo a passo e dão origem a esta patologia (OMS, 2006; Pui, 2006). Sabendo que é na precoce idade que se criam as

condições para uma boa saúde oral, procuramos aqui desenvolver o aparecimento e as principais medidas a serem tidas em conta para que as grandes alterações não se façam sentir tão marcadamente.

O processo da cárie dentária tem o seu verdadeiro início quando ocorre a fermentação dos carboidratos, responsáveis pela formação/produção das bactérias mais ativas e, consequentemente, da produção de ácidos orgânicos que põem em causa os níveis do pH da saliva e da própria placa bacteriana existente (Marshall, 1915; Gallardo, 2008).

Hoje é perfeitamente aceitável que os múltiplos fatores presentes intra e extra oral influenciam, positiva ou negativamente, esta doença. No entanto acredita-se mesmo que a existência de placa bacteriana é um dos fatores potenciadores para o seu aparecimento. Aliás, muitas vezes é descrita como o “principal agente etiológico local” (Narvai et al., 2000).

No entanto, são descritos, cada vez mais, fatores coadjuvantes que funcionam como impulsionadores ao aparecimento da cárie, designadamente, a alimentação, o uso e consumo de drogas, o tabaco, o pH salivar, a profissão, o enquadramento socioeconómico, o nível cultural, entre muitos outros (Traebert et al., 2001; Chaves & Veira da Silva, 2002).

Consegue-se então facilmente depreender da existência de uma relação direta entre aquilo que é considerado fator de risco ou coadjuvante e aquilo que de facto é assumido como mecanismo impulsionador. Apesar de se acreditar que todo este processo se relaciona diretamente com o comportamento humano, com os alimentos ingeridos, com o ambiente onde está inserida a população em estudo, nomeadamente, ambiente cultural, familiar, educacional, e muitos mais (Silveira, et al., 2002; Vasconcelos, et al., 2004), é necessária a presença de vários fatores que são elementos fundamentais e marcantes no aparecimento de tal doença.

Continuando a ideia transmitida por Narvai et al., (2000), sabe-se que o processo cariogénico tem início com a fermentação de carboidratos, que por sua vez e em conjunto com as bactérias existentes na cavidade oral, produzem ácidos orgânicos, reduzem o pH salivar (torna o pH da saliva cada vez mais ácido) e portanto, desta forma vão desgastando também o seu efeito tamponante, potenciando-se o aparecimento da

placa bacteriana, e consequentemente, o aparecimento da cárie dentária (Pui, 2006; Gallardo, 2008).

Entende-se que o aparecimento da referida patologia, se coaduna diretamente com uma rede intrincada, altamente complexa, de processos químicos, que se relacionam com a própria microbiologia oral, e na presença dos já referidos fatores extrínsecos. Conclui- se, definindo-se como necessário e absolutamente obrigatório a existência de uma tríade, que ficou conhecida pelo nome do seu próprio autor - Keyes (Keyes, 1946).

Sabe-se que para a morbilidade da cavidade oral, e fundamentalmente a infantil, a maior causa é a cárie dentária, como apresentam os resultados dos estudos publicados e apresentados pela OMS (2007). Então, e atendendo ao anteriormente apresentado, levanta-se a seguinte questão: Como podem os médicos dentistas atuar neste contexto social e cultural, completamente enraizado, que se baseia numa posição otimista do estado na cavidade oral, uma vez que depende diretamente de fatores extrínsecos?

A resposta é demasiado complexa, uma vez que não depende apenas de um dos fatores intervenientes. Ao mesmo tempo é preciso ter em conta que os médicos dentistas teriam de atuar em equipas multidisciplinares, para tentar colmatar as lacunas ainda existentes, em cujo resultado podem estar o impulso necessário para diminuir a prevalência desta patologia.

Sabe-se que quando a carie não é detetada e o tratamento desta não for efetuado de forma eficaz e atempado, travando a sua galopante evolução, a cavidade oral e por conseguinte, a saúde geral do indivíduo, vai ser posta em causa, tendo como principal risco a perda de qualidade de vida, pelas dores emergentes e detetadas, pelas limitações alimentares associadas, pelas alterações digestivas decorrentes, e por muito mais que podia ser aqui referido (Keyes, 1946, Keyes- Newbrun, 1989; WHO, 2010).

Pegando nestas necessidades, é para nós importante apresentar alguns elementos que parecem ser úteis para que se percebam os efeitos nefastos que estão relacionados com a cárie, designadamente a variabilidade do meio e a mudança na atuação dos próprios meios. Os intervenientes modificadores podem condicionar, seriamente e severamente, o avanço ou a própria estagnação da patologia em descrição. Este avanço permite-nos pensar que todas as atividades vividas e vivenciadas que têm vindo a contribuir para um resultado satisfatório e pretendido.

Juntamente com esta redução da severidade e prevalência da doença, cárie dentária tem- se vindo a observar, apesar de não tão marcadamente, uma progressão mais lenta nas lesões de cárie, designadamente lesões em superfícies oclusais das crianças e na polarização da doença em grupos de risco. Veja-se que, cerca de 80% das superfícies dentárias cariadas estão concentradas em aproximadamente 25% a 30% das crianças e adolescentes (Pereira et al., 2007).

Segundo alguns estudos, a severidade e a prevalência da cárie dentária têm vindo a diminuir, principalmente em crianças em idade de crescimento, nos países ditos desenvolvidos, uma vez que têm sido implementadas algumas medidas de carácter preventivo, capazes de diminuir o seu aparecimento. Principalmente com a introdução de flúor nas águas de abastecimento público, a utilização de dentífricos fluoretados, na drástica redução na frequência do consumo de açúcares e ampla expansão dos programas preventivos realizados nas escolas (Cypriano et al., 2003; Cury et al., 2004; Narvai et al., 2006; Frias, 2006).

As crianças devem ser estimuladas e motivadas, pelas próprias instituições de ensino, pelos pediatras, pelos médicos de família, entre outros, para um maior interesse quanto à sua saúde oral, no sentido de se adotar hábitos de higiene oral, regulares, bem como a imperiosa necessidade de visita regular ao Médico Dentista. A Escola, enquanto instrumento de informação, deverá estar preparada para a promoção e informação, muitas vezes fornecida de forma voluntária pelos diversos profissionais da área, pois, desta forma, conseguem não só uma “mensagem” mais concreta e conhecedora, como e também, proporcionam em visitas/rastreios/promoções suplementos de flúor e, em casos muito especiais e específicos, poderá haver uma intervenção mais ativa, nomeadamente aplicação de selantes de fissura (tratamento que será realizado num espaço/clínica que possua as condições necessárias para a sua realização). No entanto, não existiam avaliações sistemáticas sobre saúde oral, que deveriam estar a cargo do Sistema Nacional de Saúde - SNS, o que dificultava o acesso aos resultados dos programas preventivos de saúde oral nas escolas (Almeida et al, 2003).

É importante saber-se que quem está no cerne da cárie dentária é sempre o dente - Órgão que possui características bem diferentes dos restantes órgãos, nas diferentes pessoas, independentemente do seu aspeto geral. Dependendo do local que ocupam na cavidade oral, estas peças têm formas diferentes, estando estas diretamente ligadas à sua

função. As suas funções deixam de existir, de forma gradual, a partir do momento em que elas estão afetadas, maioritariamente pela cárie (ADA, 2009).

Portanto, e tal como já mencionado, não deixa de ser um órgão que possui um particular e próprio mecanismo de função e manutenção, e claro, se tudo estiver em consonância, permite uma plena articulação/sistematização/ sincronização com os demais elementos da cavidade oral (ADA, 2009; Canut, 1998; Woelfel, 2010). Se a cárie não for devidamente tratada e atempadamente detetada, proliferando de forma, muitas vezes descontrolada, vai ter como consequência direta, a alteração dos vários órgãos corporais (Naidoo, 2007; WHO, 2010).

A avaliação do risco de cárie consiste fundamentalmente em determinar quais os indivíduos que são mais ou menos suscetíveis para o aparecimento deste desequilíbrio oral. Prevenir ou controlar a doença no futuro, conhecendo-se e avaliando-se quais as variáveis clínicas, socioeconómicas, culturais, demográficas, ambientais, comportamentais, entre outras, vai favorecer a irradicação das doenças orais existentes e consequentemente os elementos que destas precedem (Douglass, 1998).

Nada será possível alterar, se não houver interesse em modificar o que se entende por pertinente, diligente e oportuno. E desta educação em saúde é componente o processo de promoção, a facilidade de atuação, a combinação de experiências em torno de um sempre longo processo de aprendizagem, que parece de grande dificuldade em ultrapassar (Candeias, 1997).

Enfatizando com a ideia da importância de combinar as várias experiências de aprendizagem e as intervenções educativas, é necessário saber-se distinguir o processo de educação em saúde de quaisquer outros processos de aprendizagem, pois, em saúde, educar/ ensinar deverá ser entendido como facilitador, e aprender deve ser entendido como estar ao dispor para adquirir informação, ser voluntarioso, a fim de haver uma coesão, plena compreensão e aceitação dos objetivos educativos implícitos e explícitos que se pretendem atingir. A ação propriamente dita, em aceitar esta aprendizagem, diz respeito a medidas comportamentais adotadas por cada pessoa, grupo ou comunidade, alcançando ou não o efeito intencional, ou seja, o propósito da questão, que é sem dúvida atingir um bom estado de saúde (Candeias, 1997).

A educação deve possibilitar desenvolver ações que conduzam à superação das dificuldades e à construção de direitos crescentes de cidadania, processo este que pode ser, ou não, efetivo e estruturado, mas em que os principais objetivos devem tornar os indivíduos mais capazes de pensar criticamente e de encontrar formas alternativas para resolver os seus problemas, e não só seguir normas recomendadas sobre como ter mais saúde ou evitar doenças (Pinto, 1996).

Em Portugal estes direitos de cidadania são completamente postos em questão quando nos confrontamos com o fator económico. Os cuidados de saúde oral não são gratuitos, não são de acesso fácil para os comuns humanos, havendo uma dificuldade acrescida, quando se trata de população carenciada. Os cuidados de saúde oral, maioritariamente, são fornecidos por profissionais de saúde privados, que, tal como já referido “não oferecem” o seu trabalho. O SNS é “pouco compreensivo” quanto à saúde oral, pois, são poucos os Médicos Dentistas que se encontram ao serviço do SNS. E os estomatologistas ainda existentes, não conseguem dar uma resposta mais célere às mais diversas situações que surgem, havendo uma tendência social para terminar com tais consultas nos centros da saúde. Além disso o investimento realizado na saúde oral é reduzidíssimo. No privado os pacientes pagam a totalidade das consultas, podendo ser reembolsados pelos seus sistemas privados de seguros, caso tenham essa opção, o que representa, cada vez mais, um número reduzido de indivíduos atendendo ao panorama económico. O enquadramento antropológico e sociológico desta questão alerta-nos para o facto de apenas nos finais dos anos 80 se começar a introduzir alguns mecanismos interventivos nas patologias da cavidade oral; e o que ainda perdura, apenas se refere a alguns programas preventivos incitados por entidades privadas e programas interventivos (ex.: cheque dentista) introduzidos pelo poder político, nomeadamente através do PNPSO.

Pensamos ser importante uma observação plena duma peça dentária, para se poder melhor entender o quão frágil este elemento se apresenta, quando atacado constantemente por elementos altamente nocivos, promovendo o aparecimento de cáries, gengivites e periodontites, que, como já referido, representam as patologias de maior incidência da cavidade oral. É sem dúvida muito importante uma aposta em programas de sensibilização e promoção para que estas patologias não evoluam e se consiga inclusive reverter o que ainda hoje se constata.

Figura nº 2 – Dente saudável- constituintes do dente (retirado da internet, ADA, dia 26/03/2012, pelas 16:27h)

Figura nº 3 – Peça dentária com cárie

(retirado da internet, ADA, em 26/03/2012, pelas 16:38h)

O dente é constituído por várias camadas. O esmalte, parte visível do dente – coroa - é a parte mais superficial e segundo Woelfel (2009), a parte “mais dura” do corpo humano; é também o espaço por onde se inicia o processo de cárie, pelo contacto direto dos elementos favoráveis para o seu aparecimento. Elementos externos, como o hospedeiro, os microrganismos, o tempo de interação e a alimentação, são a ter em conta, uma vez que podem acelerar todo este processo, que por sinal se apresenta de forma muito rápida

e evasiva. Existem no entanto dentro da cavidade oral elementos, nomeadamente a saliva, que possuem um papel fundamental no combate à cárie dentária. Muitas vezes este ataque não é realizado da melhor forma, pois condicionalismos adicionais, que se relacionam na maior parte das vezes com patologias orgânicas, fazem com que este elemento deixe de ter um efeito de tamponamento e, portanto, não atue em consonância com o pretendido. Associando-se estas alterações à não escovagem efetiva dentária, conseguimos facilmente reunir uma amálgama de elementos capazes de promover o aparecimento desta patologia. Sabe-se hoje que uma ação atempada e direcionada para a promoção e prevenção pode diminuir em cerca de 30% os riscos associados às alterações da cavidade oral (Lostaunau, 2006).

O cuidado de higiene, que deverá obedecer a regras já bem estudadas e implementadas, a identificação de alterações na cavidade oral e o conhecimento, mesmo que básico, quanto ao funcionamento do sistema estomatognático, podem fazer toda a diferença, limitando os potenciais condicionalismos sociais e, claro, posteriormente, contribuir para uma perfeita integração na comunidade (Schulz, 2003).

Por uma questão meramente informativa, pelas várias dúvidas existentes em torno deste assunto, é importante ressalvar de que os dentes, enquanto elementos vitais do corpo humano, não necessitam de erupcionar no timing que muitas vezes é apresentado nas mais variadas tabelas de laboratórios, livros ou pelo corpo docente. Esta erupção depende de vários fatores, nomeadamente genéticos, e por conseguinte não é tão linear quanto possa parecer. Mas existem de facto contributos inquestionáveis que podem fazer toda a diferença e que certamente vão ser os que ditam a realidade do futuro.

Uma excelente escovagem, um bom uso de fio dentário, a diminuição da placa bacteriana, o uso de um bom elixir, uma boa raspagem lingual, uma boa observação diária, uma visita ao médico dentista periódica, e todos outros elementos que facilitem a paragem da galopante doença, são fundamentais para uma diminuição drástica deste flagelo humano (Trigo, 2001).

ii. A patologia periodontal e suas principais implicações

A doença periodontal – Periodontite – por classificação dentária é uma inflamação dos tecidos de suporte da peça dentária. A sua causa prende-se fundamentalmente com a presença, de espaço entre a peça dentária e os tecidos circundantes, onde se vai

depositar a já referida placa bacteriana. Posteriormente, pelas toxinas lançadas na cavidade oral, inicia-se todo um processo inflamatório, que põe em causa cada vez mais o suporte dentário. Inicialmente parece “apenas” ser uma gengivite (pela presença de edema, hemorragia e uma cor avermelhada escura). Mas depois, facilmente se percebe que a alteração existente não está apenas localizada nesta área circunscrita e visível do dente, mas transitou para um plano inferior, pondo em causa a sustentação do próprio dente, atingindo o osso alveolar, o ligamento e parte inferior da estruptura dentária, sinal de que algo está em desequilíbrio e que deve ser identificado. O aparecimento desta halitose pode não ser apenas pela existência de periodontite, pois este tipo de fenómeno