Observasjon

A definição de saúde, como temos oportunidade de confirmar no decurso deste trabalho, é sempre de alguma ambiguidade, pois a introdução ou não de fatores extrínsecos e/ou intrínsecos acaba por deformar aquilo que se pode entender como estado de saúde. Assim, o que entendemos ser o conceito mais amplo e por nós tido como o mais abrangente, centra-se na definição dada pela OMS, pois não retira a necessidade de um perfeito bem-estar físico, social e mental, para que se obtenha uma ausência de doença. Importa salientar que mesmo esta, que aceitamos como a mais completa, é altamente discutível e posta em causa, levantando-se vozes, no sentido do esclarecimento do que é o bem-estar e o que isto traduz em termos de saúde social ou mesmo mental. A relação entre saúde / doença, e capacidade de definir um projeto de vida, coloca-se como um dos campos mais desafiadores para a definição de bem-estar.

Quando o tema de investigação proposto tem por amostra grupos e indivíduos socialmente excluídos, que por isso mesmo se transformam em minorias sociais marginalizadas, nomeadamente na sua relação com os serviços sanitários, no nosso caso a saúde oral, importa, para o desenvolvimento de uma investigação aprofundada,

verificar a existência de políticas sociais que tenham em conta estas populações, e a qualidade da sua aplicação e eficácia, no caso de existirem. As políticas sanitárias assumem particular importância no desvelar das preocupações que uma sociedade tem – através das decisões dos poderes políticos institucionalizados – para com uma determinada patologia ou grupo de doentes (classificado por grupo etário, de género, económico, etc.). Desta forma, podemos aquilatar do investimento numa ou outra patologia, usando argumentos de defesa da saúde pública ou outros; podemos analisar as possíveis decisões discriminatórias baseadas em razões de urgência ou de pertinência sanitária; podemos, enfim, ver como as instituições de serviço público valorizam a equidade e justiça no acesso à saúde, pois a qualidade de vida dos cidadãos está ligada à qualidade e eficiência das políticas sanitárias no que se refere tanto à implementação de qualidade nos serviços de medicina, como ao acesso justo e equitativo a esses serviços.

A equidade em saúde é um conceito fundamental, particularmente no campo ético. O departamento de Ética, Equidade, Comércio e Direitos Humanos, da OMS, define a equidade como a “ausência de diferenças injustas, evitáveis ou remediáveis em saúde entre grupos de população”. Ou seja, as iniquidades em saúde são diferenças socialmente produzidas. O facto de identificar as diferenças em saúde como não- equitativas não representa uma prescrição objetiva ou material, mas necessariamente implica apelar a normas éticas. A responsabilidade primária na proteção e ampliação da equidade em saúde depende, em primeira instância, dos governos nacionais. A equidade em saúde não se pode preocupar apenas com a desigualdade na saúde ou na atenção à saúde, pois deve ter em consideração que a saúde é um bem especial, cuja distribuição equitativa é responsabilidade das autoridades políticas. Existem duas razões principais para isso: a saúde é parte constitutiva do bem-estar das pessoas; e a saúde habilita as pessoas a atuar como agentes sociais. A iniquidade em saúde afeta fundamentalmente o compromisso com a liberdade, a justiça social e os direitos humanos. E quando a iniquidade emerge, isto significa que a gestão do governo falhou nas suas responsabilidades básicas. No entanto, na relação entre saúde e ação social, as causas não são unidirecionais: a equidade em saúde resulta da gestão pública, assim como também é um pré-requisito para que os grupos de população participem do fortalecimento dos seus direitos e no controlo sobre seu trabalho e sobre a sua vida (Solar & Irwin, 2007).

Assim, as condições e o contexto de acesso aos serviços de saúde, a consciência do necessário conhecimento sobre a doença, por parte do utente/utilizador, a sua perceção quanto à necessidade em recorrer aos profissionais da saúde, e os impedimentos presentes em muitas situações, serão tidos em conta durante este estudo. Tratando-se de indivíduos socialmente excluídos, a pertinência da questão da equidade e justiça no acesso aos cuidados sanitários é por demais evidente. É para nós de extrema importância o conhecimento do que se fez, do que se está a fazer e do que se pretende ver executado, em torno da questão do acesso aos cuidados de saúde de grupos e indivíduos socialmente excluídos.

A análise da qualidade dos serviços de saúde prestados a estes grupos passa, em grande medida, pela minuciosa observação de todos os intervenientes. Há uma dificuldade notória, tendo em conta a especificidade de se tratar de um grupo socialmente excluído, em nos inserirmos no próprio terreno em que estes grupos interagem, onde a ambiguidade dos dados recolhidos se pode refletir nos resultados quantitativos e qualitativos. O investigador deverá estar atento a esta dificuldade, para que a verificação da qualidade dos serviços possa ser contextualizada na complexidade do campo de estudo e de aplicação das políticas sanitárias.

A investigação para a nossa tese encontra também uma base institucional e especializada. O que se pretende é desenvolver um estudo, dentro do campo da saúde oral, onde nos formamos e onde exercemos a nossa profissão, capaz de verificar os mais variados problemas de acesso à saúde, designadamente em Portugal. O que se refere à saúde oral é o problema que tem suscitado nos últimos anos mais preocupação, seja pela falta desse acesso por parte de populações mais desfavorecidas, seja pelo facto de o desenvolvimento do conhecimento científico na área da saúde oral ter confirmado e aprofundado a importância de uma boa saúde oral para a qualidade de vida dos utentes. Os decisores têm, a nível internacional e nacional, criado instrumentos legislativos e organizacionais para suprir as debilidades dos sistemas nacionais de saúde. Importa aquilatar da sua aplicação e sustentabilidade social e económica.

Assim, a temática deste projeto de investigação enquadra-se perfeitamente no Plano Nacional de Promoção de Saúde Oral (PNPSO). Por sua vez a DGS (Direção Geral de Saúde) tem vindo a desenvolver atividades e a modificar algumas das formas de atuação, no sentido de diminuir a incidência de patologias relacionadas com a cavidade

oral. Esse trabalho denota um maior interesse em debelar algumas das grandes lacunas ainda existentes e muito marcantes em toda a população, mas ainda mais marcante nas populações marginalizadas, atendendo a todas as características a estas populações apostas, tal como já referido.

Atendendo ao anteriormente referido, pretende-se com as medidas do Plano uma maior integração e equidade social. Os vários relatórios apresentados pela DGS mostram diferenças no acesso à saúde oral. Pretende-se alterar esta situação, promovendo uma diminuição nas diferenças existentes entre aqueles que sempre viveram à margem da sociedade ou que um dia, por qualquer razão, foram colocados de lado e os que sempre estiveram integrados, ou ainda aqueles que, por terem condições mais favoráveis, seja economicamente, seja por disporem de mais e melhor informação, usufruem de regalias ou usam todos os serviços disponibilizados pelo sistema. É notório que a disponibilização de condições mais favoráveis, inclusive a nível educativo, permite um acesso a cuidados de saúde mais diferenciado e com maior qualidade. No acesso e uso dos cuidados de saúde oral, todas estas questões assumem particular relevância, dada a especificidade das causas e contingências da saúde oral e da perceção das pessoas da sua própria saúde oral.

O direito à inclusão social, nomeadamente no que diz respeito ao atendimento médico especializado em saúde oral, como em todos os outros, pertence a todos quantos se encontrem em território nacional. Esse direito existe tanto na prevenção e promoção da saúde oral, como no tratamento em condições de doença, pois elas podem ser revertidas, alterando assim um dos problemas de saúde pública mais graves em Portugal. É um facto que a legislação e os planos referem este direito e construíram-se para suprir as dificuldades existentes, mas é do conhecimento de todos que a implementação destas políticas passa pela adoção de mais responsabilidades por parte da sociedade, ou seja, quando ela tomar consciência da realidade existente e dos modos de superar as suas próprias debilidades. É neste sentido que a investigação neste campo é extremamente importante, pois contribui com resultados empíricos para a discussão pública, fomentando a adoção de estratégias mais adequadas e implicando intervenientes mais diversos. O carácter transdisciplinar desta investigação nasce da perceção de que ela permite contribuir com mais dados e proporcionar metodologias de trabalho mais adequadas às questões levantadas.

O que referimos anteriormente deve-se ao facto de a nossa opção ter sido, desde o início, trabalhar com pessoas socialmente excluídas, muitas vezes referidas como pessoas marginais e desintegradas, entre muitos outros adjetivos. Por várias razões, como fatores advindos dos seus percursos de vida, da adoção, num determinado momento, de comportamentos fora da legalidade, ou por serem vítimas de doenças extremamente excludentes, estas pessoas ocupam um lugar marginal, seja por vontade própria, seja por força da sociedade onde vivem. Para estudarmos estas populações, tivemos de escolher uma amostra representativa.

Na nossa investigação sobre o acesso à saúde oral de uma população ou grupo desfavorecido / marginalizado, importava ter um universo representativo de pessoas com estas características, onde se pudesse trabalhar uma amostra passível de fornecer os dados requeridos para podermos tirar as devidas conclusões. No devido lugar daremos conta da seleção desta amostra, mas ela deveria fornecer-nos pessoas em situações de marginalização e de exclusão social, seja pelos seus comportamentos e situação social, seja pelas doenças e estados sanitários conotados frequentemente com grupos ou estilos de vida “marginais” e, por isso, sujeitos a exclusão social. Assim, portadores de doenças infetocontagiosas (VIH, Hepatites), alcoólatras, prostitutas/os, toxicodependentes, sem- abrigo, entravam dentro do universo da nossa amostra. Por outro lado, situações e grupos que se apresentavam como “normais” e bem contextualizados dentro da sociedade começaram, por diferentes problemas e diferentes razões culturais, sociais e económicas, a serem também marcadas pela exclusão! A sociedade contemporânea foi construindo, ao longo dos últimos tempos, espaços e discursos sociais que fizeram destas situações um problema à margem das preocupações e interesses dos que detêm o poder. E se bem que se fale destes grupos e dos problemas que os afligem, verificamos na prática como ainda permanecem à margem de uma vida sanitária satisfatória, onde aos direitos proclamados não se junta uma eficácia de intervenção. Falamos aqui particularmente dos “idosos”. Só pelo facto de serem classificados de “idosos”, a estas pessoas se passou a atribuir um papel problemático para a sociedade. Isto porque na sociedade da eficácia e marcada pela produtividade, a idade cronológica que apresentam, a invalidez que lhes antecipou a necessidade de recursos diferentes, ou apenas porque foram colocados ao lado do meio familiar a que pertenciam, fez deles elementos incómodos para essa sociedade. De facto, o conceito de “velho” e o de exclusão social andam frequentemente de mãos dadas. O propósito máximo é a

produção, a perspetiva do trabalho, da conquista, da luta pelo poder, descurando os sentidos da inserção comunitária e da qualidade de vida da sociedade no seu todo, onde todos se sintam integrados e participantes. A sociedade, onde estão inseridos os idosos, já não tem em conta somente a idade cronológica, ou seja, aquela idade que define uma pessoa como idoso, mas todos os sentidos construídos pela sociedade, a partir dos fatores associados ao envelhecimento físico, mental e psicológico e focando-se apenas na deterioração das capacidades produtivas, cognitivas, funcionais e mesmo estéticas (Einarson, 2009; Brennam, 2009).

Quando procuramos trabalhar com este universo, não era de estranhar que alguns dos elementos estudados pudessem estar diretamente relacionados com atos ilícitos. Muita desta população estaria associada a antecedentes criminais, referenciados pela justiça. De facto, logo à partida, a prática ilícita ou os crimes registados pela justiça introduzem estes indivíduos na esfera do que a sociedade classifica como marginal. Mas esta marginalização não acontece pelo simples facto de terem realizado atos ilícitos, pois muitos outros membros da sociedade o fazem e não são necessariamente marginalizados, mas sim pelo facto de estarem e viverem num contexto social onde a evidencia dessa ilicitude é mais notória e a própria autoimagem se constrói a partir desse estatuto. Ou seja, estamos num contexto social que marginaliza por si só e constrói a identidade dos indivíduos que nele interagem.

CAPÍTULO II - VISÃO ANTROPOLÓGICA DA SAÚDE PARTICULAR