5 Presentasjon av resultater og drøfting
5.1 Om informantene og deres fosterbarn
O discurso entre os médicos de família brasileiros é que só a formação especializada garante para o grupo maior qualidade, e não a formação que recebem durante a graduação. Em geral, há entre esses médicos a percepção que só a formação da graduação é insuficiente para executar minimamente bem o trabalho, igualando, dessa
64 maneira, médicos brasileiros e estrangeiros que não possuem sua expertise. São unanimes
em sua posição crítica ao programa, mas consideram o mesmo um avanço em vários sentidos. Entrevistei André e Luiz no horário de almoço dos dois, ambos médicos residentes em medicina de família. Criticavam a proposta inicial do programa, mas André percebia alguns avanços atrelados à política pública, como a expansão de vagas em medicina de família, por exemplo, posição que eles ocupavam no momento:
Nos meus aspectos eu continuo criticando, eu acho que ainda é um projeto altamente insuficiente, acho que é um projeto limitado e teve seus defeitos na hora do lançamento. Mas ele foi se modificando, ele foi tendo aperfeiçoamentos, e ele foi tendo implementações de outras políticas que ajudaram a incrementar o projeto e trouxeram a atenção primária como pauta para o governo, como agenda. A partir do momento que trouxe a atenção primária como centro de discussão, eu acho que ele ganhou em força, em projeto político, mas ainda continuo achando que ele tem uma série de limitações que precisam ser debatidas. (André, médico de família, 25 anos. Entrevista realizada em 20/05/2016).
Nesse caso, o discurso assume a forma do profissionalismo de dentro para fora, no qual os próprios membros do grupo compartilham um discurso semelhante e coeso. Por haver elementos em comum entre todos os sujeitos sobre a profissão de médico de família, issopermite a elaboração de uma identidade mais ou menos coerente para o grupo, com o qual os sujeitos buscam se identificar e contribuir para sua forma.
O aumento das vagas de residência em saúde da família como política pública também surge em outras falas, o que aumenta diretamente o tamanho do grupo, e as mudanças introduzidas pelo programa no debate atual sobre a saúde pública no Brasil, aumentando o a relevância do grupo profissional. João, que havia me dito que a expansão de vagas seguia os interesses demonstrados pelos estudantes do último ano de medicina, elogiava as mudanças promovidas pelo PMM:
Depois da lei do Mais Médicos, além de trazer os profissionais, foi aglutinado uma série de iniciativas nesse sentido, de tentar atacar esses problemas na formação de recursos humanos, como por exemplo criar uma residência médica obrigatória, criar uma nova especialidade aí, uma residência de medicina geral e de família, uma jabuticaba meio
65 brasileira aí, isso é de certa forma bom, que tenha se tido esse tipo de intenção, por outro lado a gente continua sem mexer na questão principal, que é construir uma gestão de formação de recursos humanos voltados para o interesse público, e não só para o interesse privado, para a gente conseguir fazer uma política de saúde que enfrente o sistema privado, que fortaleça o sistema público. Esses problemas continuam e se agravam (João, médico de família, 31 anos. Entrevista realizada em 20/05/2016).
Já aqueles cuja formação especializada se deu fora da medicina de família, no entanto, tendiam a ser contrários à política pública, inclusive médicos especialistas estrangeiros, que passaram por todo processo de revalidação de diploma exigido no País. Parte do descontentamento se dava, inclusive, por eles se sentirem igualados, colocando todo o conhecimento especializado que acumularam no mesmo patamar de um médico generalista recém-formado com formação de baixa qualidade e ou de um médico estrangeiro formado em contexto diferente. Essa posição, no entanto, não se confirmava muitas vezes na prática, já que os profissionais estrangeiros eram médicos experientes e especialistas na área, revelando as generalizações que os grupos criavam entre si. A conversa que tive com Júlio, médico especialista em urologia de uma Unidade de Pronto Atendimento - UPA, que teve a possibilidade de avançar na carreira prejudicada por problemas de saúde, sintetiza essa visão:
Você vê, a gente faz uma faculdade boa, faz quatro anos de especialização, mais pós-graduação, para você trabalhar junto com um cubano que chegou de avião e está trabalhando do lado fazendo a mesma coisa, acho até mais às vezes. Como eu sou um cara que sou efetivo, concursado em alguns lugares, eu to esperando o tempo passar e estou cumprindo minha obrigação né, mas é ruim você fazer tudo isso que você faz e ser igualado por baixo. (Júlio, urologista, 60 anos. Entrevista realizada em 28/05/2016).
Para ele, o programa era prejudicial principalmente porque não tinha um exame rigoroso de validação do diploma. Outra médica pediatra que conversei na mesma UPA reafirmou esse problema, dizendo que ela, médica estrangeira, havia passado por todos os trâmites para poder exercer a profissão no Brasil, e revalidar sua formação. A posição dos dois era mais alinhada com aquela apresentada pelos órgãos representativos da profissão. Continuando a crítica de Júlio:
66 É sabido no meio médico que isso foi uma mutreta, vamos dizer assim, do governo federal, para poder passar um dinheiro, porque Cuba exporta essa mão de obra, faz parte da receita dele. Só para o Brasil, para a África. Então eles têm um monte de médicos, e eles exportam o serviço. E não é porque precisava, poderia até precisar, de repente eles vieram somar alguma coisa, mas abriu-se exceção de não ter que passar no revalida o diploma, e está mais do que claro que isso foi feito para ser uma coisa política (Júlio, urologista, 60 anos. Entrevista realizada em 28/05/2016).
Essa visão negativa que as demais especialidades têm sobre o PMM era esperada e conhecida pelos médicos de família, pois segundo eles as “especializações focais”, voltadas para o atendimento em hospitais, percebem o programa como uma tentativa de minar as reservas de mercado construídas pelo grupo profissional ao longo dos anos. Suas identificações profissionais precisam ser reafirmadas, precisam reagir ao descentramento provocado, mostrando que a interação tem influência mesmo contra sua vontade, mesmo não trabalhando diretamente com esses profissionais. Para Ana, por outro lado, essas mesmas especializações focais, que lidam com um número muito reduzido de doenças, sempre vão ser contra a universalização de médicos que solucionam na ponta a grande maioria de problemas. Para ela:
Tem médico bom no Brasil, tem médico sendo formado para ser médico de família, é claro que precisava dar um gás nisso porque não era interessante para as especialidades médicas até pouco tempo atrás formar um médico de família, até por uma questão de mercado né? Por que eu vou ter um monte de médico formado que resolve 90% dos problemas? Não vai ter tanto cliente para as especialidades focais né? (Ana, médica de família, 31 anos. Entrevista realizada em 18/05/2016). Maria tinha percepção semelhante. A médica generalista brasileira recém- formada em Cuba, contratada pelo PMM, percebia o conflito com os grupos especialistas de outras áreas e acrescentava a dimensão geracional ao conflito:
Eu entendo que alguns, principalmente os mais antigos, que vão aposentar daqui a um ano, dois anos, com certeza eles são contra. Os que têm mais ou menos a mesma idade que eu, e que têm formações de períodos parecidos, acreditam que o programa ajuda, mas que não é o
67 ideal, pois não tem plano de carreira, porque mesmo com a questão salarial a gente tem a bolsa que é um pouco desigual com o salário que eles recebem. (Maria, médica do Programa Mais Médicos, 32 anos. Entrevista realizada em 20/05/2016).
Os elementos que constituem o centro da identidade profissional desse grupo, conforme vimos, o contato longitudinal e o saber especializado capaz de lidar com uma gama muito maior de doenças que o “especialista focal”, perdem parte de sua força discursiva depois do programa, que foi construído sem que tais perspectivas fossem consideradas. Além disso, as identificações com esses elementos são manuseadas pelos profissionais para generalizar os outros grupos a partir das diferenças abordadas por essa pesquisa. Em um ambiente de pouca interação entre os grupos, ou até mesmo de nenhuma interação, as diferenças introduzidas pelo PMM impactaram o profissionalismo médico. Em um contexto de busca pela universalização que o PMM busca lograr êxito, cresce consequentemente o tamanho desse grupo dentro da própria medicina, aumentando sua força discursiva. Ao mesmo tempo que eram ignorados na elaboração e implementação da política, em suas pautas e perspectivas, eram fortalecidos em números dentro dos quadros da medicina, beneficiados pelo sistema de redução dos custos do Estado que, simultaneamente, corrói os mesmos elementos que consideram importantes para seu trabalho, como um contrato de trabalho regular e a possibilidade de construção de uma carreira vertical.
O discurso desse grupo é o da defesa do SUS e universalização da atenção primária em saúde, que para se efetivar seria necessário amplo investimento em formação de novos recursos humanos. O processo de fechamento empreendido pelo grupo profissional médico em geral limita a quantidade de médicos de família, que buscam se universalizar. Mesmo aqueles que apresentavam críticas ao programa e suas limitações, apreciaram a chegada dos médicos estrangeiros, a redistribuição do trabalho e o tamanho das equipes nas unidades. A respeito disso, Maria tem a mesma percepção sobre a aceitação desses profissionais:
Eu acho que realmente eles foram muito cordiais, mais que cordiais. Eu acho que eles abraçaram o programa. Quando eu cheguei na unidade, uma preocupação minha era essa também. Por ser negra, por ser de origem humilde, por ser inclusive de outro estado, eu pensei que pudesse ser uma barreira em meu relacionamento com outros médicos. Eu nunca senti alguém tentando fazer que eu me sentisse mal ou
68 tentando colocar empecilhos para meus atendimentos. (Maria, médica do Programa Mais Médicos, 32 anos. Entrevista realizada em 20/05/2016).
Maria não percebeu nenhuma diferença de tratamento por ser médica do programa, nem por ter se formado fora27. Paulo, inclusive, outro médico de família que
trabalhava na mesma unidade que Maria, elogiava sua formação fora do país, dizendo que era muito melhor que a formação dos médicos brasileiros que conhecia e a sua própria, e que já tinha aprendido muito com a médica no contato que tiveram no ambiente de trabalho.
Essa interação descrita por Maria é um exemplo interessante de como a interação tem seus efeitos mesmo para aqueles que não estão diretamente relacionados a ela. Dentro do grupo profissional médico, como vimos até aqui, existem forças que apontam para uma multiplicidade de direções, apontando tanto para o fechamento e aumento da reserva de mercado, acumulando especializações focais e apostando no modelo da atenção terciária, quanto para a universalização da APS, tratando a maior parte dos problemas da população logo nos primeiros níveis de atenção.