Implikasjoner

Em geral, os profissionais cubanos compartilhavam com os médicos brasileiros impressões parecidas sobre o programa. Para eles, o PMM ajudava a melhorar os indicadores da saúde pública, trazendo benefícios concretos à população em curto prazo. Além disso, o PMM permitia o acesso de populações a médicos que até então não tinham acesso a nenhum profissional. Félix mesmo apontava, em sua experiência, diversos avanços:

O programa impactou, porque com o programa se consegue diminuir os indicadores da saúde. É um impacto. E o Programa Mais Médicos impactou aqui no Brasil porque conseguiu diminuir o indicador de mortalidade infantil, mortalidade geral, índice de insalubridade. Conseguiu muito. Em primeiro lugar, chegar a muita população que não tinha atendimento médico, e esse é um impacto muito grande do programa. Mas lógico, como tudo, tem que aperfeiçoar (Félix, médico cubano do Programa Mais Médicos, 50 anos. Entrevista realizada em 20/09/2016).

103 Quando perguntei, depois das interações com os médicos locais, quais possíveis impactos o programa teria para os médicos locais, o discurso do grupo buscava justificativas na ausência desses profissionais. Para eles, a necessidade do país por mais profissionais na atenção primária era suficiente defender o provimento emergencial que faziam parte, e não causava, para Miguel, por exemplo, nenhum efeito sobre o grupo médicos brasileiros:

É que tem muita necessidade, não tem que causar efeito nos médicos brasileiros. Por que que o Brasil precisa de um grande número de médicos de família? Porque não chega a todo lugar. E não acho que seja um problema para os médicos do Brasil. Não vejo problema (Olívia, médica cubana do Programa Mais Médicos, 50 anos. Entrevista realizada em 04/10/2016).

Olívia, descrevendo sua experiência ao chegar no atendimento de uma UBS, comentou que a equipe em que havia sido alocada, mesmo em uma cidade com recursos para a contratação de médicos locais e fixação desses profissionais, com a estrutura necessária para a atenção básica, estava meses sem um profissional:

Quando eu cheguei na unidade que estamos aqui na cidade, que não estamos num lugar pobre, estamos num lugar economicamente desenvolvido, a equipe que eu cheguei tinha meses sem médico. E as pessoas tinham muita necessidade de falar o problema que tinham, tinha um mundo de problemas acumulados. Muitos problemas de saúde acumulados. Aí quando eu cheguei, já cheguei há um ano no atendimento, as pessoas que tinham seu problema acumulado, já tinham falado, eu já tinha entendido tudo isso. Então a consulta ficava mais fácil para mim (Olívia, médica cubana do Programa Mais Médicos, 50 anos. Entrevista realizada em 04/10/2016).

Sobre as movimentações das associações médicas brasileiras críticas ao programa, Maria acreditava que o PMM não seria aceito por essas corporações. No entanto, para ela, com o passar dos anos, as críticas apontadas durante o período de implementação foram se mostrando infundadas, devido ao tipo de trabalho que seria realizado:

A minha impressão foi a mesma da população, que realmente seria de muito difícil aceitação, e haveria muitos empecilhos por parte das associações médicas, que elas têm um poder muito grande, e a palavra

104 delas tem um peso bem importante dentro do país, que não deveria ser tão assim, né? Mas eu entendo que com o passar dos anos o programa tem se mostrado eficiente, porque nenhum momento um profissional dos Mais Médicos vai operar, vai fazer procedimentos complexos. É atenção básica, e tem mostrado que os índices estão melhorando nas coisas mais elementares (Maria, médica do Programa Mais Médicos, 32 anos. Entrevista realizada em 20/05/2016).

O conflito apontado pelo grupo dos médicos de família contra as especialidades focais (como apresentado no capítulo 2) também é uma realidade na experiência dos médicos estrangeiros que estavam atuando no Brasil, inclusive em seus países. Para Olívia esse conflito também fez parte da sua experiência de implementação da atenção primária em Cuba:

Mas o médico de família sempre tem esse problema. Porque em Cuba quando não conheciam a atenção primária também faziam isso. Nós tivemos no início esse problema também. Eles não entendem, falam que são médicos com uma formação muito ruim, não tem conhecimento (Olívia, médica cubana do Programa Mais Médicos, 50 anos. Entrevista realizada em 04/10/2016).

Maria, assim como Ana, acreditava existir uma relação de disputa mais marcada entre os grupos da atenção primária e os grupos da atenção hospitalar. Entre os dois grupos, o fortalecimento de um deles, seja por meio de políticas públicas de curto e longo prazo como o PMM, seja pelas disputas nos discursos de profissionalismo desses grupos, acarreta diretamente impactos e reações no outro, tendo efeitos diretos:

Se você cuida dele na base ele não precisa fazer amputação de pé, ele não tem que fazer de repente algum procedimento de catarata ou de pulmão, porque eu cuidei bem dele aqui. Então se o programa tem essa função de cuidar na base, o índice de cirurgia e outros procedimentos complexos na atenção terciária podem ser reduzidos (Maria, médica do Programa Mais Médicos, 32 anos. Entrevista realizada em 20/05/2016). A relação entre a atenção básica em saúde e atenção hospitalar, especializada, é ruim. Aqui no Brasil é ruim. É muito difícil, você não consegue como levar o paciente da atenção básica até o final, porque tem muita burocracia no meio e muitas vezes o paciente fica esperando

105 um, dois, três anos, por uma especialidade, por uma vaga em um hospital, e o paciente fica na mesma atenção básica, mas piorando a saúde do paciente. Então é ruim, para mim é o pior que temos no sistema de saúde, o SUS, aqui no Brasil (Félix, médico cubano do Programa Mais Médicos, 50 anos. Entrevista realizada em 20/09/2016).

Além dessa disputa de narrativas entre os profissionais desses dois níveis de atenção, que também se manifesta na divisão dos recursos do Estado e na própria organização do SUS, os níveis de atenção precisam funcionar de forma eficiente para a efetivação do trabalho na atenção primaria. Um paciente encaminhado para a atenção hospitalar precisa, para os médicos, ser atendido rapidamente na atenção hospitalar para evitar que novos problemas surjam no paciente, aumentando a carga de trabalho na atenção básica. Nesse sentido a perspectivas dos médicos se tornam polarizadas entre o fortalecimento de um grupo ou de outro, pelo menos dentro do contexto de uso otimizado de recursos escassos. Esse modelo mais focado na atenção básica, pelo menos em Cuba, permite um uso otimizado dos recursos e pouca necessidade de procedimentos de maior complexidade das especialidades focais, que demandam estrutura maior e mais recursos. Cuba, devido aos embargos políticos do vizinho do Norte, adaptou seu sistema de saúde para a realidade política em que estava situada, de recursos reduzidos. Em uma perspectiva histórica, a maior parte dos sistemas universais de saúde, talvez com exceção do modelo canadense, se configurou e foi implementado em momentos de agitação política e crise econômica, como nos países europeus de estado de bem-estar social e no Brasil pós abertura e constituição de 1988.

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