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Nos itens anteriores, procurei delinear todo o trajeto da constituição das políticas públicas de saúde, de modo a configurar um sistema público que culminou na adoção da Estratégia de Saúde da Família como mote institucional. Cabe salientar, porém, que se trata apenas de uma das possíveis versões que poderiam ser traçadas a este respeito, logo, uma verdade relativa e, possivelmente, lacunar. Além disso, ao utilizar como referência outros autores que discorreram sobre o assunto, apresento uma escritura baseada em leituras de segunda e até de terceira mão; tratam-se, desse modo, de interpretações de interpretações (GEERTZ, 1988) e devem, portanto, ser tomadas como tal.

Os elementos para reflexão serão auferidos muito mais pela pesquisa empírica do que por esses marcos históricos já estabelecidos, uma vez que é preciso verificar in loco como (e se) o que está preconizado se materializa na dinâmica cotidiana. Todavia, as fontes históricas e documentais são uma forma de incorporar a dimensão temporal como necessariamente constituinte da realidade empírica observada no presente. Segundo Leach (1996, p. 69), “as sociedades reais só existem no tempo e no espaço... toda sociedade real é um processo no tempo”.

Parte-se do pressuposto de que os modelos de organização da atenção à saúde padronizados em âmbito nacional encontram limites para sua execução, quando considerada a

diversidade das realidades urbanas dos municípios brasileiros. Dessa forma, não se tomará, acriticamente, a Estratégia de Saúde da Família como o tipo ideal para a substituição do modelo assistencial tradicional ou como o catalisador do processo de consolidação do SUS, pois, em alguns aspectos, ela parecerá contraditória e ambígua.

Os estudos de antropologia que refletem sobre os saberes e práticas de saúde, em um salutar diálogo entre etnografias e tradições teóricas, são profícuos para empreender uma reflexão crítica acerca da configuração atual da saúde pública no Brasil. Desse modo, é preciso problematizar o discurso oficial da Saúde Coletiva e do PSF, bem como a própria construção e uso de categorias utilizadas, muitas vezes, de modo naturalizado. A Antropologia da Saúde surge como uma perspectiva complementar e enriquecedora na abordagem dos problemas de saúde pública, na medida em que revela que o estado de saúde de uma população é associado ao seu modo de vida e ao seu universo social e cultural, e considera a saúde e os fenômenos a ela relacionados como culturalmente construídos e culturalmente interpretados. Sugere, portanto, que as políticas públicas de saúde levem em conta as particularidades culturais e os diferentes processos lógicos predominantes em cada contexto, ou seja, que considerem a maneira de pensar e de agir das populações junto às quais se quer intervir.

Vários estudos revelam os limites das intervenções médicas, na medida em que estão pouco adaptadas ao universo cultural das populações as quais são destinadas (DUARTE, 1986; CANESQUI, 1994, 2003; CARDOSO, 1999, 2004; TRAD et. al, 2002.). Duarte (1986), por exemplo, afirma que o modelo psicológico que domina os modelos de atenção à saúde não é adequado para tratar a clientela das classes trabalhadoras, a qual se orienta por outros modelos classificatórios e terapêuticos; embora não recusem todos os serviços e recursos diagnósticos e terapêuticos ofertados pela medicina, os quais são sistematicamente demandados e valorizados no universo das representações.

No caso do PSF, como se verá nos capítulos ulteriores, o privilégio da atenção básica pode, de fato, ser efetivo; porém, ele exige todo um esforço de adaptação de uma cultura sanitária construída sobre outros valores e princípios, ainda mais se se levar em consideração que ele é um Programa de implantação recente na maioria dos municípios. Há um trabalho de convencimento sobre a importância do PSFpara a assistência à saúde junto à população da área de abrangência das equipes multiprofissionais de saúde da família. A figura do ACS, enquanto um agente de saúde substitutivo para as ações de menor complexidade,

também requer um processo de “acomodação” para que a população adquira a necessária confiança e segurança em seus cuidados e orientações. Assim, é preciso contar com a variável tempo, na medida em que estamos diante da necessidade, apontada por gestores e estudiosos em saúde coletiva, de uma mudança cultural. Entretanto, como se verá adiante, tem se tentado agilizar esse processo por meio de outra variável – a educação. Eis aqui uma das questões que serão problematizadas, pois os processos educativos propostos, baseados em discursos psicopedagógicos, nem sempre são adequados a sua finalidade.

Faz-se necessário apontar também que a transposição de uma estratégia regional, iniciada e consolidada no Norte e Nordeste do país, apresenta suas limitações e idiossincrasias quando aplicada em outras áreas, especialmente se estamos nos reportando a uma população majoritariamente urbana, residente em uma região metropolitana. A grande maioria da população nessa região procura ter acesso aos serviços apenas no contexto da manifestação da doença e, mesmo assim, os usos que faz desse sistema estão de acordo com a operacionalização de outra lógica de cuidado. Ou seja, a assistência médica, a medicação, os exames preventivos, a vacinação, e mesmo as VD dos ACS, ainda que sejam demandadas pela população-alvo dos programas de atenção básica, são utilizadas por ela segundo os seus próprios termos.

Assim, a medicação para tratamentos crônicos (diabetes, hipertensão, depressão) que devem ser de uso prolongado segundo a lógica dos profissionais de saúde, é utilizada apenas no momento de crise pelos usuários. Esse fato, embora seja encarado pelos profissionais como ignorância, revela uma forma de gestão do próprio cuidado pelos usuários que não deve ser desconsiderada. A Promoção da Saúde é ainda um conceito muito distante desses usuários que se acostumaram à procura pelo assistencialismo médico a partir de suas necessidades sentidas, as quais também seguem uma lógica própria. Como disse um usuário: “o que é sofrimento para nós (usuários) é diferente do que é sofrimento para vocês (profissionais)”. Este fato acaba por provocar um deslocamento entre aquilo que se demanda e aquilo que se oferta, o que gera, muitas vezes, um sistema insuficiente e subutilizado, e a insatisfação entre os atores envolvidos no processo de atenção à saúde – sejam profissionais ou usuários. Novamente, a educação surge como o meio de incutir essa demanda.

As políticas de saúde pública apresentam noções caracteristicamente antropológicas; no entanto, na tentativa de transportá-las para a prática, elas sofrem rupturas, desvios, ruídos e incongruências. Utilizam-se dela para pensar estratégias de mudanças – de

comportamento, de hábitos, de mentalidade - as quais estão implícitas nos programas que visam à adoção de um “estilo de vida saudável” e normatizado: boa nutrição, higiene, participação nas campanhas de imunização. Na Promoção da Saúde está embutida uma pedagogia correcional do cotidiano e uma medicalização não só das doenças e do adoecer, mas da vida dos usuários, impondo de fora parâmetros para o “bem viver”. Estas, porém, são apenas algumas das questões que serão tratadas nos capítulos seguintes.

Por fim, após o mapeamento das principais diretrizes e categorias utilizadas no discurso oficial da Saúde Pública e Coletiva - as quais, como vimos, são lançadas, reformadas, revisadas, revitalizadas -, trata-se agora de perceber como os profissionais da equipe multiprofissional do PSF dão vida aos valores, princípios e ideais, sejam teóricos, técnico-operacionais ou subjetivos, sob os quais está desenhado o SUS e a estratégia em questão, ou seja, é preciso desvelar como se apropriam desses princípios e os operacionalizam em seu trabalho cotidiano. É preciso analisar como essas categorias são apreendidas, compreendidas e operacionalizadas nas práticas dos profissionais da equipe de saúde da família (ESF), quer sejam médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem ou agentes comunitários de saúde, bem como o modo como elas se relacionam com os saberes da própria população assistida.