Segundo a Anvisa (2013), as principais observações são:
“Nos estudos é necessário que os animais tenham idade, peso e paridade comparáveis.
Lactação: Em casos de avaliação de riscos para lactentes (cujas mães foram expostas à droga durante a lactação), deverão ser considerados dados não clínicos, farmacocinéticos, e às vezes clínicos. As avaliações não clínicas são compostas de: transferência para o leite, desenvolvimento de filhotes lactentes, características fisicoquímicas e farmacocinéticas da substância, quantidade absorvida estimada e permanência da substância no leite.”
Os parâmetros descritos acima são avaliados nos estudos de toxicidade reprodutiva conduzidos conforme guideline ICH S5-R2 (2005a).
Segundo a guideline EMEA/CHMP/203927/2005, no final do estudo deve ser justificado a ausência dos estudos não-clínicos, a falta de algum teste do estudo, ou se os dados obtidos são insuficientes para avaliação da toxicidade reprodutiva. Se a avaliação dos dados obtidos não indicar efeitos tóxicos direta ou indiretamente, com exposição sistêmica adequada, e não indicar efeitos relevantes em outros estudos farmacológicos, toxicológicos, tal poderá permitir a finalização do processo de avaliação. Caso exista um efeito tóxico esperado relacionado com a classe terapêutica do fármaco, e o mesmo não for observado durante o estudo, pode ser necessário uma investigação mais aprofundada (European Medicines Agency 2008a).
Ainda segundo essa guideline, se for evidenciada a existência de toxicidade reprodutiva, o processo de avaliação deve continuar como descrito abaixo, a fim de avaliar o inerente grau de preocupação (European Medicines Agency 2008a):
Aspetos gerais
o Reconhecimento do efeito: diferenças estatisticamente significativas, plausibilidade biológica, reprodutibilidade, mecanismo de ação específico do fármaco ou da espécie animal, a relação de um metabolito específico do animal, e/ou da relação clara de dose- resposta;
o Concordância entre espécies: se o mesmo efeito é observado em mais do que uma espécie. Essa relação é mais provável de ser identificada para alterações estruturais ou mortalidade, pois estes parâmetros são estudados em diversas espécies;
o Tipo do efeito: efeitos morfológicos (de maior interesse para determinar preocupação toxicológico) e efeitos gerais.
o Multiplicidade dos efeitos: refere-se à observação de dois ou mais efeitos com parâmetros biológicos relacionados.
o Efeitos tóxicos em vários estágios do processo reprodutivo; o Informação adicional de outros estudos;
o Eventos raros: um aumento da frequência de eventos raros em animais expostos no estudo pode aumentar a preocupação com a toxicidade reprodutiva em seres humanos. Eventos raros devem ser mencionados no plano de gestão de risco, pois podem levar a um sinal.
Espectos específicos
o Dados de estudos de toxicidade reprodutiva e/ou a partir de estudos de toxicidade por dose repetida podem sugerir efeitos tóxicos sobre a fertilidade. Em estudos de toxicidade de doses repetidas, tais efeitos podem ser: alterações da função endócrina ou alterações histopatológicas das gônadas ou órgãos genitais, que podem ser detetados em roedores e não roedores.
o Toxicidade materna;
o Relação de resposta à dose;
o Toxicidade reprodutiva ligada ao efeito farmacológico; o Relação da razão exposição animal e humana;
o Histórico recente de dados de controlo da mesma estirpe e de preferência a partir do laboratório em que o estudo foi realizado.
Como já descrito anteriormente, pode-se realizar avaliação de toxicidade reprodutiva ao término da implantação embrionária, isto é, o sacrifício de fêmeas entre os dias 13-15 (respectivamente rato e coelho) de gestação, com a finalidade de observar a fertilidade ou a função reprodutora. Para a deteção de efeitos tóxicos
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sobre a fertilidade realiza-se o sacrifício de fêmeas entre os dias 20-21 (respectivamente rato e coelho) de gestação, com a finalidade de obter informação sobre a morte do embrião em estágio tardio da gravidez, morte fetal e anomalias estruturais. Como pode ser visto abaixo na Figura 8 (International Conference on Harmonisation 2005a).
Figura 8: Representação período de administração do fármaco teste - sacrifício (International Conference on Harmonisation 2005a)
De acordo com a Anvisa, as considerações sobre os estudos de toxicidade reprodutiva que devem ser concluídos anteriormente à inclusão de homens, mulheres sem e com potencial para engravidar nas fases de Pesquisa Clínica são (Agência Nacional de Vigilância Sanitária 2013):
Homens: podem ser incluídos em Pesquisas Clínicas Fase 1 e 2 anteriormente à condução de estudos de fertilidade em machos desde que uma avaliação dos órgãos de reprodução já tenha sido realizada nos estudos de toxicidade de doses repetidas. Estudos de fertilidade em animais machos devem ser concluídos anteriormente à iniciação de Pesquisas Clínicas Fase 3.
Mulheres sem potencial para engravidar (em menopausa há pelo menos 1 ano, estéreis permanentes): podem ser incluídas em Pesquisas Clínicas sem estudos de toxicidade reprodutiva desde que tenha ocorrido a avaliação dos órgãos reprodutivos nos estudos de toxicidade de doses repetidas.
Mulheres com potencial para engravidar, utilizando métodos contracetivos podem ser incluídas em Estudos Clínicos de fase I e II sem os estudos de toxicidade de desenvolvimento (por exemplo, embriotoxicidade) desde que se configure uma das circunstâncias citadas abaixo:
1- Administração da substância teste em estudo por até duas semanas sob intensivo controle do risco de gravidez (por meio de: teste de gravidez – βHCG, métodos de controle altamente eficazes e inicialização do estudo após período menstrual confirmado), ou;
2- Predominância da doença em mulheres e o objetivo do estudo clínico não pode ser efetivamente conhecido sem a inclusão dessa população e há intensivo controle do risco de gravidez conforme métodos apresentados acima, ou;
3- Conhecimento do mecanismo de ação da substância teste, tipo de substância teste, extensão da exposição fetal ou dificuldade da condução de estudos de toxicidade de desenvolvimento em modelo animal apropriado, ou;
4- Existência de dados preliminares de toxicidade reprodutiva em duas espécies, com intensivo controle do risco de gravidez conforme métodos apresentados acima, em estudos de curta duração (até 3 meses) e até 150 sujeitos de pesquisa.”
Ainda segundo a Anvisa, para as demais situações, os estudos de embriotoxicidade devem estar concluídos antes da inclusão dessa população em estudos clínicos. As mulheres com potencial para engravidar podem ser incluídas nos estudos clínicos iniciais (Fase 1 e 2) anteriormente à condução de estudos de fertilidade desde que tenham sido realizados avaliação de órgãos reprodutivos em estudos de toxicidade de doses repetidas. Os estudos de desenvolvimento pré e pós-natal deverão ser finalizados e apresentados à autoridade reguladora no dossiê do processo de registro do medicamento (Agência Nacional de Vigilância Sanitária 2013).
Tais orientações constam também na guideline ICH M3-R2. Esta guideline ainda descreve as condições em que mulheres grávidas podem ser incluídas nos estudos clínicos. Tal pode ocorrer somente se todos os estudos de toxicidade reprodutiva (com fêmeas) e os estudos de genotoxicidade estiverem finalizados. Também é necessário que a avaliação do estudo de segurança sobre exposição prévia em humanos esteja finalizada. Tais dados não são descritos no guia brasileiro (International Conference on Harmonisation 2009a).
Os resultados globais dos estudos de toxicidade de reprodução e sua interpretação (Figura 7) irão ser utilizados para a elaboração da literatura que é facultada ao doente e ao médico. Assim como designa no Brasil e na Europa, ou seja, folheto informativo/bula (EU, Brasil) ou Resumo das características do
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Medicamento/Relatório Técnico (EU/Brasil). Nestes documentos existem itens específicos para aconselhar sobre utilização do medicamento na gravidez (item 4.6 do RCM, item 3 da bula). A necessidade de contraindicação na gravidez será também decorrente dos resultados da toxicidade de reprodução tendo em linha de conta a possibilidade de evitar a terapêutica durante a gravidez (European Medicines Agency 2008a)
Figura 9: Diagrama de tomada de decisão sobre contra indicação em mulheres grávidas (European Medicines Agency 2008a).