Instâncias de Gestão
A invisibilidade dos MPP é também reforçada pela falta de poder que a equipe gestora possui em relação aos outros entes federados, a outros municípios maiores, ao CIS e a outras instâncias de gestão.
A equipe gestora possui um poder ínfimo em relação ao CIS, e não consegue intervir nessa situação, acaba não tendo clareza dos problemas que envolvem a oferta de serviços pelo consórcio, e não possui força suficiente para ocupar os espaços decisórios e pautar suas necessidades.
O afastamento desse processo demonstra a limitação dos gestores enquanto atores sociais, que deveriam valorizar os espaços de cogestão para assim se empoderarem e se fortalecerem para o enfrentamento coletivo das dificuldades regionais, haja vista o CIS ser uma instituição coletiva e de caráter intermunicipal. Entretanto, o distanciamento desses atores sinaliza as limitações dos mesmos frente à complexidade da produção social e mais um desafio a ser enfrentado para o desenvolvimento do SUS.
É preciso que os gestores reconheçam o consórcio como uma instituição de responsabilidade dos municípios, que haja vontade por parte dos gestores/políticos, e competência técnico-administrativa para rever tal situação, visando adequar a atenção prestada por esta instituição (tanto em termos quantitativos quanto qualitativos), e que os consórcios representem uma prática includente no âmbito do SUS, partindo de uma cooperação acordada de interesses entre os gestores.
No jogo social que envolve o CIS, observa-se de forma geral que o poder exercido pelo jogo econômico dita as regras sobre o jogo político presente na organização dos consórcios.
O poder econômico, exercido pelo corporativismo do setor privado, sinaliza a falta de participação estatal na atenção de MAC como consequência de uma política pública que abre brechas para que isso aconteça (QUANDT, 2012). O consórcio acaba exercendo o papel enquanto ferramenta para tentar abrandar uma situação legitimada pelo Estado, que permite a inserção da lógica de mercado no sistema público (SILVEIRA, 1988).
Neste sentido, o jogo econômico, presente na forma como a atenção de MAC é executada no SUS, domina o jogo político exercido pelo estado e pelo município, pois as políticas públicas que regem essa área foram tomadas pela lógica capitalista e exigem dos entes federados uma força maior para seu enfrentamento. Com isso, a cada dia se observa uma retração por parte do estado no oferecimento de serviços de MAC, revelando seu propósito de redução na participação e provimento de
serviços. Tal panorama revela que o sistema de saúde encontra-se refém do jogo econômico, dominado pelo modelo capitalista.
A falta de empoderamento desses gestores também é revelada pela participação na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e na CIR:
Os gestores participam da CIB Regional, eles falam. Na CIB, que é estadual, pouquíssima gente vai, a maioria tem dificuldades de sair do município para ir à reunião (GL8);
É, porque eu tenho um problema lá, a gestora x [nome] tem outro problema, cada um tem, eu quero resolver o meu, a gestora x [nome] quer resolver o dela, e então não aprenderam ainda a se juntarem para fazer força, nós ainda não estamos articulados, preparados, cada um fala o seu probleminha e, às vezes, o contexto se dilui. Mas as realidades dos municípios pequenos são muito próximas, mas nós não temos esse hábito de nos unirmos pra ter mais força na CIR (GL1).
Verifica-se que existe a participação do gestor nessas instâncias de gestão para a discussão dos problemas dos municípios. No entanto, a participação não ocorre de maneira efetiva e resolutiva. Os gestores não se organizam para somar forças entre os MPP e buscar enfrentar suas dificuldades.
Isto sinaliza que as discussões que existem na CIB e na CIR são focadas em necessidades pontuais que cada município apresenta. Não existe uma articulação entre a maioria dos municípios pequenos para demonstrarem seus problemas como um todo, e isso dificulta a visualização das necessidades que são comuns a este tipo de realidade. Dessa forma, as forças, que deveriam se unir, acabam se diluindo em um contexto não significativo, e o foco central para solucionar a maioria das demandas dessas localidades acaba sendo perdido.
A solução dos problemas enfrentada de forma individualizada nos colegiados de gestão acaba enfraquecendo o processo de regionalização e as próprias secretarias municipais de saúde (DELZIOVO, 2012).
Os gestores dos MPP esbarram no limite de não conseguirem ganhar força nessas instâncias de gestão, nem fazerem com que elas se tornem um espaço de discussão para possíveis encaminhamentos aos seus problemas. O que se observa é que as comissões intergestores não conseguem encaminhar os processos de decisão de forma compartilhada, ou seja, as decisões não consideram o coletivo, e isso impossibilita o enfrentamento de muitos problemas da gestão.
De acordo com estudo de Nicoletto (2015), que buscou compreender as CIR da macrorregião norte do Paraná, no âmbito da gestão interfederativa, alguns gestores municipais de saúde alegaram participarem pouco das plenárias das CIR devido à falta de resolução dos problemas no âmbito do colegiado.
A mesma autora aponta que os espaços de cogestão possuem um funcionamento incipiente e deveriam ser lócus de discussão de propostas e deliberação para acordos regionais, entretanto, não estão produzindo uma dinâmica que favoreça o enfrentamento coletivo das dificuldades regionais e/ou os atores sociais não estão conseguindo agir diante da complexidade da produção social em regiões de saúde (NICOLETTO, 2015).
Ao participarem da CIR relataram:
Você vai a uma CIR, lá você não tem voz, você senta ali e quem manda é o município X, é o município Y, é o município grande, o cara não quer saber disso, aí você não tem voz e não vai (GJ1).
Observa-se que as decisões dos municípios maiores se sobressaem e possuem maior peso em relação às dos municípios menores. Isto pode apontar a diferença de poder referente ao jogo econômico e político que existe entre os diferentes municípios da regional, haja vista o município maior ser detentor de uma capacidade instalada ou de um aparato maior de estabelecimentos de saúde que prestam assistência aos municípios menores, bem como possuir um aporte financeiro maior para investir em ações e serviços que possibilitam melhorias no acesso para a região.
Esse mesmo raciocínio pode ser analisado no jogo social que existe entre os municípios maiores e os MPP. Os municípios maiores apresentam vantagens e ganham forças na disputa pelo poder decisório existente nas Comissões Intergestores. Com isso, os municípios menores ficam dependentes dos acordos realizados nessas instâncias, em que acaba preponderando o poder político exercido pelos municípios maiores.
Verifica-se a existência de dois tipos de conflitos entre os municípios maiores e menores: um conflito consiste na luta pelo poder dentro de cada jogo, no qual o município maior exerce um poder maior em relação ao jogo político e econômico, pois detém um aporte maior de serviços e recursos financeiros para atender as
necessidades da região; outro conflito se relaciona com a luta para impor o jogo dominante, exercido pelo poder do município maior que determina as regras e a forma de organização da assistência à saúde na região.
Na maioria das vezes, o interesse dos municípios de médio e grande porte acaba exercendo maior mobilização política nas Comissões Intergestores, sobrepondo-se aos desejos dos municípios menores, mesmo que os municípios pequenos sejam a maioria (VASCONCELOS, 2005).
Os municípios maiores sentem-se sobrecarregados em relação ao atendimento dos usuários de outros municípios, pois avaliam que o recurso provido pelo SUS não cobre essas despesas (CECÍLIO et al., 2007). Também analisam que não precisam dos municípios pequenos, devido ao fato de possuírem maior poder político e capacidade instalada de serviços de saúde (PINTO; TANAKA; SPEDO, 2009; DOURADO; ELIAS, 2011).
Os gestores deveriam valorizar o espaço de cogestão em vez de se afastarem, principalmente os gestores dos municípios polos, para que, a partir da colaboração, houvesse o fortalecimento dessas instâncias de gestão (NICOLETTO, 2015).
Para essa autora, a distribuição do poder entre os participantes oficiais das CIR é assimétrica e provavelmente isso não mudará. Entretanto, é preciso que ocorra mudança no panorama dessa realidade em que os desejos de alguns atores prevalecem sobre os dos demais, sem respeito aos pactos coletivos e com desvios em relação à legalidade do SUS (NICOLETTO, 2015).
O poder reside na desigualdade das regras de jogo e acaba conferindo vantagens a uns e desvantagens a outros. Tal desigualdade encontra-se atrelada ao desenvolvimento do jogo social que possui como propósito o fato de ganhar ou perder graus de igualdade e a abolição desta desigualdade significa abolir o poder (MATUS, 2005).
Outra situação que revela a falta de empoderamento do gestor municipal é oriunda da política partidária:
O problema dos municípios pequenos é a política, limita muito, fica tudo engessadinho, porque você vai com aquela proposta pra você montar com a sua equipe, acaba discutindo no conselho, aí vai conversar com o prefeito e o prefeito não libera (GA8);
O gestor de saúde não é ele que toma conta de tudo, quem manda em tudo é o prefeito (GA4);
São muitas pessoas políticas em cargos técnicos, tem muito isso, gente do céu! Não tem noção do que é uma saúde pública, ele tá ali porque alguém colocou ele, e atrapalha o trabalho (GI1).
Existe uma forte influência do poder executivo no planejamento, na execução, no financiamento da saúde e também na contratação dos trabalhadores da saúde. Essa situação faz com que exista certa limitação da equipe gestora em construir um projeto de trabalho, frente ao poder técnico que ela possui em relação ao poder político do prefeito. Em alguns casos, o secretário municipal de saúde acaba não tendo autonomia e fica subordinado ao poder decisório do executivo, demonstrando a força que este ator possui ao exercer seu poder político frente ao secretário de saúde e/ou aos membros da equipe gestora. Isso descaracteriza o papel que a equipe gestora teria na condução das ações de saúde no município.
A relação de confiança do gestor para com a autoridade do poder executivo pode gerar um grau de limitação da autonomia e do poder de decisão do gestor. Nesse jogo social, o jogador com maior poder político acumulado, no caso o prefeito, tem maior possibilidade de produzir jogadas em relação à equipe gestora que possui menor poder político (MIRANDA, 2003).
O prefeito detém um poder maior e seu interesse acaba exercendo influências nos serviços de saúde. O secretário de saúde tem um poder menor, e em algumas situações acaba por prevalecer outra determinação que não a sua, devido a tal desequilíbrio de poderes (NUNES et al.,2016). Neste sentido, parece existir a falta de compartilhamento das decisões, prevalecendo a centralidade do poder político exercido pelo prefeito. Para Campos (2006, p.26), o poder político acaba predominando nas relações em saúde e esse autor considera “ingênua qualquer postura que não traga para o centro do palco a conquista e manutenção do poder”.
O enfrentamento da política partidária constitui um desafio do SUS, pois os políticos, em sua maioria, preocupam-se mais com os interesses pessoais do que em relação às reais necessidades da população, e acabam não atuando em favor do sistema público de saúde, ou nada têm feito para mudar esse panorama do SUS (VIANA; MACHADO, 2008).
Ao analisar a presente situação percebeu-se que, embora o SUS tenha sido construído enquanto um projeto apartidário, na prática fica vulnerável ao jogo social e político. As forças políticas acabam influenciando a dinâmica de funcionamento do SUS e produzindo situações-limites que dificultam o enfrentamento de problemas inerentes à gestão interna do município e ao avanço do sistema de saúde como um todo, enquanto política pública, apartidária e universal.
As situações descritas apontam que os gestores possuem certa limitação enquanto atores sociais frente aos outros entes federados e aos municípios maiores e não possuem poder de voz e de decisão nas instâncias de gestão, demonstrado na forma como participam do CIS e de outras instâncias de gestão (CIB/CIR). Eles não visualizam a necessidade de valorizarem os espaços de cogestão para assim se empoderarem, serem ouvidos e exercerem seu papel na gestão do SUS.