Uma boa gestão da Rede implica uma correcta referenciação dos utentes, isto é, garantir o internamento tecnicamente adequado à situação de cada utente. Tendo em conta a sua organização e considerando aquilo que é o percurso natural do utente na Rede, é importante compreender todas as actividades, desde a identificação do utente até à sua referenciação e consequente admissão numa das tipologias de internamento existentes, nomeadamente, unidades de convalescença (UC), de média duração e reabilitação (UMDR); de longa duração e manutenção (ULDM) e de cuidados paliativos (UCP), ou de apoio domiciliário, prestadas pelas Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI).
Figura 8 – Modelo de referenciação centrado no utente
De acordo com Dias e Santana (2009) a ideia-chave de um sistema integrado reside na existência de uma “porta de entrada única” que possa ser acedida pelos potenciais utilizadores em iguais
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circunstâncias, sem que necessitem de entender a estrutura que está por detrás, assente no diagnóstico integral das necessidades do utente.
Para garantir a uniformização da referenciação dos utentes para e na Rede, foi concebido um modelo de referenciação universal, com circuitos e fluxos próprios12, assente em níveis operacionais e com critérios específicos13, que se inicia nos Hospitais do SNS, através das Equipas de Gestão de Alta
(EGA)14 ou nos Centros de Saúde (CS). Segundo Costa (2009) “o circuito de referenciação iniciado no hospital, deve decorrer do processo assistencial de prestação de cuidados (…), atempada e conter a informação suficiente, completa e fiável, de modo a permitir encontrar o nível e a tipologia de serviços que vá ao encontro das necessidades e expectativas do doente e da família, considerados como os agentes principais do processo”. Salienta-se, assim, a importância de centrar a abordagem nos utentes e nos seus familiares, pelo que se deve partir das suas perspectivas, experiências e expectativas (Dias ; Santana, 2009).
Posteriormente, cabe às Equipas de Coordenação Local (ECL)15 procederem à avaliação das necessidades de saúde e social do utente e verificarem o cumprimento dos critérios de referenciação. Para além de validarem a referenciação, fazem a pesquisa local de vaga e admissão na unidade, assim como a obtenção, junto do doente ou seu representante, do consentimento informado16 e, no caso das UMDR e ULDM, do termo de aceitação de internamento17 (TAI), onde constam as respectivas condições de comparticipação. As Equipas Coordenadoras Regionais (ECR)18 são a estrutura regional responsável por todo o processo de referenciação, competindo-lhes proceder à pesquisa regional de vaga, quando esta não existe na área de domicílio do utente.
De acordo com os dados da UMCCI (Portugal. MS. MTSS. UMCCI, 2010b), em 2009, dos 24.928 utentes referenciados a nível nacional para a Rede, 69% foram efectuados pelos hospitais e 31% pelos CS, verificando-se, relativamente a 2008, uma variação de mais 10% dos utentes referenciados pelos CS e uma diminuição de 4% por parte dos hospitais. Contudo, quando se analisa o número de utentes referenciados por entidade referenciadora a nível regional, denotam-se práticas distintas, sendo que os CS das regiões do Centro, Alentejo e Algarve apresentam cerca de 40% das
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Para informação detalhado sobre os circuitos e fluxos, consultar o “Modelo de Referenciação de Utentes” (Portugal. MS. MTSS. UMCCI, 2009d).
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Trata-se de um conjunto de requisitos pré-estabelecidos identificadores de problemas ou necessidades de um utente, com vista à adequação da resposta a prestar (Portugal. MS. MTSS. UMCCI, 2009a).
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No final de 2009, existe uma cobertura total dos hospitais existentes (Portugal. MS. MTSS. UMCCI, 2010b). 15
Em 2009 existem 85 ECL, distribuídas pelo território continental, compostas por 3 profissionais, médico, enfermeiro e técnico de serviço social (Portugal. MS. MTSS. UMCCI, 2010b).
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Autorização expressa, livre e esclarecida do utente, com plena capacidade legal ou do representante legal, devidamente informados pelos serviços competentes dos direitos, obrigações, efeitos e consequências do acto queira consentir, bem como das condições em que se irá realizar o mesmo, por forma a uma tomada de decisão baseada na compreensão, reflexão/ ponderação e conhecimento amplo (Portugal. MS. MTSS. UMCCI, 2009a).
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Documento que visa obter autorização expressa do utente ou do seu representante legal devidamente informado, para a admissão, livre e esclarecida, sempre que haja lugar a co-pagamento do utente (Portugal. MS. MTSS. UMCCI, 2009a).
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referenciações (contra cerca de 60% por parte dos hospitais), enquanto que os CS das regiões do Norte (22% e 78% - hospitais) e LVT (25% e 75% - hospitais) referenciam menos utentes.
A mobilidade na Rede é garantida pelo processo de transferência entre tipologias, seja por necessidade de adequação e sequência de cuidados (entre tipologias diferentes) ou para proporcionar maior proximidade ao domicílio do doente (entre respostas da mesma tipologia). O pedido de mobilidade é efectuado, através de proposta fundamentada apresentada pelo responsável da Unidade/ Equipa onde o utente está admitido. Contudo e, independentemente do motivo da transferência, o factor grau de cobertura geográfica pode influenciar a concretização desta acção. Durante o ano de 2009, foram efectivados, a nível nacional, 69% dos pedidos de transferência (Portugal. MS. MTSS. UMCCI, 2010b).
A reavaliação ocorre quando, após o internamento do utente numa das tipologias, os profissionais que o acompanham verificam que a sua situação clínica não se adequa à tipologia onde se encontra. Neste caso será necessária a transferência do utente para a tipologia mais adequada. A validação da reavaliação é efectuada pela ECL sob proposta recebida da unidade prestadora de cuidados. A avaliação destes pedidos, efectuados nas primeiras 48 horas19, permite inferir indirectamente a
adequação da referenciação dos utentes que reunem condições de ingresso. Em 2009, foram solicitadas reavaliações em 5,9% dos utentes, o que representa um valor baixo e reflecte uma referenciação tecnicamente adequada na RNCCI (Portugal. MS. MTSS. UMCCI, 2010b).
A alta da rede tem implícito que o seu planeamento deva ser iniciado precocemente, preferencialmente, desde o momento em que o utente é admitido na Unidade/ Equipa. As necessidades biopsicossociais do utente devem ser consideradas e analisadas a partir de uma abordagem holística multiprofissional, por forma a assegurar que estas tenham resposta no momento da alta. Neste sentido, o recurso a metodologias como as reuniões de equipa multidisciplinares, discussão de casos ou gestão de caso20 podem ser vantajosas e facilitadoras face à
complexidade e diversidade das situações que cada pessoa e sua família apresenta em concreto. A proposta de alta/ mobilidade do utente é acordada em articulação com a ECL da área da Unidade e, quando aplicável, com a ECL da área de domicílio do utente. Por outro lado, e quando se justifica deverá ser feita a articulação com outras entidades (da saúde, rede solidária, autarquias) para garantir a continuidade de cuidados após alta da Unidade, em colaboração com a ECL. A Unidade é
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A definição do período de 48 horas corresponde ao intervalo de tempo medicamente aceitável para efectuar reavaliações (Portugal. MS. MTSS. UMCCI, 2009d).
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Trata-se de um processo orientado para o utente, no âmbito do qual se executa avaliação, coordenação, implementação e reavaliação de opções e serviços, com vista a responder, com qualidade, às necessidades e potencialidades do indivíduo. Pressupõe uma abordagem de equipa multidisciplinar e a designação de um gestor de caso (Portugal. MS. MTSS. UMCCI, 2009a).
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ainda responsável por facultar a informação necessária, consubstanciada em nota de alta, de modo a garantir a segurança e a continuidade dos cuidados no pós-alta.
A definição de um modelo uniforme de referenciação é considerado como um requisito estruturante para uma rede nacional de resposta de cuidados adequados e de proximidade, sendo que a homogeneidade de procedimentos é entendida como factor facilitador do acesso aos serviços.
A par do modelo de referenciação surge o modelo de natureza interdisciplinar preconizado como paradigma de intervenção em cuidados continuados integrados, expresso nos princípios da Rede em consonância com as melhores práticas internacionais.
O trabalho de equipa deve ser considerado como um instrumento cujo valor é indiscutível no processo de intervenção e na procura de soluções através de respostas mais coordenadas, coerentes, eficazes e eficientes perante as necessidades. A existência de um modelo deste tipo tem expressão na concretização e no funcionamento de equipas capazes de garantirem a avaliação, planeamento e tomada de decisão sobre o acompanhamento dos utentes. Trata-se de uma equipa multidisciplinar, com os ganhos de uma dinâmica interdisciplinar.
A este propósito importa distinguir estes dois conceitos. Por um lado, a multidisciplinaridade implica a justaposição de áreas de conhecimento, que podem cooperar mas sem compromisso, sem afectar a sua dinâmica própria. Por outro lado, a interdisciplinaridade remete necessariamente para a cooperação estreita entre profissionais de diferentes disciplinas, com diferentes saberes e contributos, perante uma tarefa comum ou cumprimento de objectivos, num contexto institucional. De acordo com Gomes (2009) “uma equipa multidisciplinar pode ser um ponto de partida, mas não é suficiente para constituir uma equipa interdisciplinar. O intercâmbio entre disciplinas implica necessariamente cooperação, interacção complementaridade e circularidade. O importante é conceber a equipa como um sistema dotado de uma mente colectiva, o qual implica uma colaboração estável e prolongada”.