Para compreender o planejamento, a programação e gestão no Sistema Único de Saúde (SUS) é necessário refletir sobre o movimento da Reforma Sanitária brasileira que foi a base para a construção do modelo de atenção à saúde proposto pela atual política de saúde brasileira. Com esta finalidade, há que resgatar alguns aspectos da história das mudanças na assistência à saúde no Brasil para, posteriormente, refletir sobre o planejamento em saúde.
A assistência à saúde no Brasil passou por significativa mudança com a implantação do Sistema Único de Saúde. A partir da implantação desta política no setor, construída no movimento da Reforma Sanitária e regulamentada pela Constituição Federal de 1988, Leis Orgânicas da Saúde n.o 8.080/90 e n.o 8.142/90, buscou-se garantir assistência à saúde como direito do cidadão e dever do Estado. Até então a assistência à saúde no país era prestada para dois grupos basicamente: o grupo dos trabalhadores com registro em carteira de trabalho que contribuía compulsoriamente para a previdência e, assim, tinha acesso à assistência à saúde nos órgão do setor e conveniados ao mesmo; o outro grupo, considerado como não-previdenciários
ou indigentes, contava com a assistência prestada por alguns hospitais públicos e da rede privada conveniada a este, ou por entidades filantrópicas que desenvolviam ações de cunho social. As intervenções em saúde eram, predominantemente, desenvolvidas para combater o adoecimento no indivíduo por meio de atividades hospitalares ou ambulatoriais. Ao Ministério da Saúde, Secretarias de Saúde dos Estados e dos Municípios, cabiam, basicamente, ações de promoção da saúde e prevenção de doenças de caráter coletivo, com ênfase em campanhas de vacinação e controle de doenças endêmicas ou que apresentavam índices epidêmicos. Com relação à assistência individual à saúde, estes órgãos atuavam de forma bastante limitada (Brasil, 2003).
Na busca de reverter o quadro descrito acima, a Constituição Federal garantiu em seu texto o direito à saúde por meio da adoção de políticas econômicas e sociais justas que viabilizassem o acesso ao trabalho e consumo de bens para atender às necessidades básicas dos indivíduos a qualidade de vida. A criação do Sistema Único de Saúde está fundamentada nesses princípios e aponta também outros princípios para a assistência à saúde, nos quais se destacam: a universalidade da cobertura nos atendimentos, pressupondo a integralidade do indivíduo na assistência; a descentralização da gestão dos serviços com a participação popular; a integração, regionalização e hierarquização do sistema de serviços; a complementaridade do setor privado às ações do setor público, quando este não dispuser do recurso para atender às necessidades da população; intervenções articuladas com outros setores, intersetorialidade, considerando o conceito ampliado de saúde e a determinação social do processo saúde-doença. A construção deste sistema tem sido nas últimas décadas permeado de contradições, avanços e retrocessos determinado por dificuldades de naturezas diversas impostas ao movimento que aponta mudanças que vão contra o interesse de segmentos até então beneficiados pelo modelo de atenção à saúde vigente. Nesse momento do estudo serão explorados os aspectos relacionados às mudanças no planejamento e programação das intervenções em saúde no sentido de refletir sobre o processo e compreender o modelo a elas preconizado nos atuais serviços públicos de saúde.
[...] a reorientação da construção política e da organização tecnológica do processo de trabalho no âmbito dos sistemas nacional, estaduais e municipais, tendo como perspectiva a planificação, programação e operacionalização de ações e serviços voltados à melhoria das condições de vida e saúde com redução das desigualdades sociais, exigiria, em primeiro lugar, um grande investimento na difusão do enfoque epidemiológico, paralelamente ao processo de descentralização da gestão do sistema para estados e municípios (Teixeira, 1999, p.289).
Antes de avançar na discussão da gestão dos serviços de saúde cabe destacar uma característica do Estado brasileiro para possibilitar a compreensão de outras questões que serão exploradas a seguir. O Brasil é caracterizado como um Estado federativo, isto é, se organiza em três esferas de governo – União, Estados e Municípios – cada uma com autonomia política, administrativa e financeira, sem vinculação hierárquica, conforme garante a Constituição da República de 1988. Esta organização é considerada adequada para países com características regionais diversas. E, no caso brasileiro, esta diversidade se expressa também nas desigualdades sociais. Nesse contexto, as políticas sociais têm objetivo de minimizar as desigualdades e garantir a inclusão social, sendo, portanto, responsabilidade de cada esfera de governo a adoção de Políticas Públicas favoráveis a tal objetivo, pela adoção de mecanismos que propiciem a articulação, cooperação e complementação entre os diferentes setores que se encontram sob sua responsabilidade (Mendes, 1998; Paim, 2006).
Para Campos, Barros e Castro (2004), a atuação do setor saúde pressupõe ações intersetoriais que referendem o conceito de saúde ampliado e é por meio destas que se deve intervir na determinação do processo saúde- doença para promover a saúde e prevenir as doenças. Logo, cabe ao Estado, nas diferentes esferas de governo, assumir a efetivação de políticas sociais e econômicas mais justas, ratificando o engajamento do setor saúde na busca de condições de vida digna e do pleno desenvolvimento da cidadania. Assumir o enfrentamento das questões de saúde, no contexto da sociedade brasileira, pressupõe implantar ações de âmbito coletivo para promover saúde mediante intervenções que atuem tanto na determinação das desigualdades sociais como na determinação dos problemas de saúde da população.
A ampliação de ações e o aumento da cobertura das intervenções em saúde têm se dado por meio da implantação de serviços municipais de atenção básica com o objetivo de garantir a reversão do modelo de intervenção desenvolvido no país, que historicamente é curativista e hospitalocêntrico, para o modelo de atenção básica em saúde. Nesse último, preconizam-se intervenções de promoção da saúde, prevenção das doenças e, conse- quentemente, a melhoria da qualidade de vida das populações. No processo que vem sendo construído, desde o início da década de 1990, observa-se o deslocamento da responsabilidade da assistência à saúde para os municípios, processo de municipalização dos sistemas de saúde, tornando a gestão destes serviços mais próxima das realidades dos usuários.
A reorientação na gestão implica ainda a reorientação do financiamento, organização, definição do modelo assistencial entre outras questões políticas e administrativas. No Brasil, a partir da implantação do SUS, têm-se verificado algumas experiências que buscam ampliar a democracia em instituições de saúde, como a descentralização de poder para os municípios (municipalização) e a instalação de Conselhos e Conferências de Saúde, com a participação de usuários. Apesar da relevância dessas medidas, elas ainda demonstram- se insuficientes para alcançar os objetivos do SUS, bem como para diminuir a alienação constatada na maioria dos trabalhadores (Campos, 1998). Para o autor, em algumas experiências, observam-se momentos de participação, mas estes não chegam a modificar o sistema de gestão dos serviços de saúde, que tem se resumido a oficinas de planejamento ou territorialização, que na prática perdem poder para o modelo de gerência tradicional, no qual o enfoque é controlar a realização de procedimentos técnicos, o comportamento formal dos funcionários e a elaboração de normas e rotinas.
Para Teixeira (1999), a formulação e implementação de políticas de financiamento e gestão do SUS que objetivam a promoção da equidade pela redução da desigualdade social é um grande desafio para o setor saúde, porque se posiciona contrariamente ao modelo hegemônico – curativista, hospitalocêntrico – redefine o modelo de assistência à saúde e reorganiza o processo de trabalho em saúde. Este processo de reversão não pode prescindir da epidemiologia que, ao ser articulada com outras áreas de conhecimento,
contribui para os processos de formulação de políticas, gestão, planos e programação em saúde, uma vez que permite compreender as realidades locais mostrada pelos parâmetros de morbidade e mortalidade. A autora assinala que o uso da epidemiologia para o Planejamento em Saúde não se limita à discussão técnica, ao contrário, referenda que este tem caráter eminentemente político ao definir e priorizar regiões para receber as intervenções em saúde, assim como define o modelo de atenção a ser desenvolvido, os recursos a serem aplicados de acordo com a possibilidade técnico-organizativa, econômico-financeira de cada unidade – município ou estado. Paim (1999) refere que cabe à epidemiologia contribuir tanto no estudo das desigualdades sociais quanto na planificação, gestão e avaliação das intervenções em saúde, no uso de tecnologias e, ainda, acompanhar o processo de análise do impacto dessas ações nos níveis de saúde da população.
Neste estudo compreende-se o planejamento em uma sociedade democrática como uma ação social que pensa antecipadamente a intervenção, para a realização do trabalho, por explicitar objetivos, compromissos institucional, social e coletivo. No setor público a ação planejada pode ser a estruturação de uma política, planos, programas e projetos de um órgão de governo elaborados para atender às demandas da sociedade. Para o cidadão, é a possibilidade de acompanhar a ação governamental no atendimento às suas necessidades. Ao ser desenvolvido em instituições públicas, no caso tomando o setor saúde como exemplo, há que se destacar os compromissos que o permeiam, pois não se pode correr o risco de improvisar em ações que intervêm na vida de pessoas e ainda que tenham recursos públicos nos seus desenvolvimentos. Para os envolvidos no processo, usuários, trabalhadores e gestores, o planejamento torna claros os objetivos e as metas das atividades e ações que estão sob suas responsabilidades e, assim, compromete-os no acompanhamento dos trabalhos que têm sob sua responsabilidade (Paim, 2006). Sala (1993) define programa de saúde como um conjunto de atividades articuladas e organizadas, a partir de um referencial epidemiológico, para produzirem um efeito na saúde no plano coletivo. Ao considerar a ação programática em saúde como um processo de trabalho, o autor destaca suas características como sendo a utilização dos conceitos da epidemiologia
para a apreensão do objeto de trabalho e desenvolvimento de intervenções sobre a saúde e doença, controle das atividades e a verificação dos efeitos na saúde e doença no nível coletivo. Para Schraiber (1993), a programação em saúde é uma tecnologia de organização do trabalho assistencial aplicada no âmbito da atenção primária que trata, por meio da integração médico- sanitária, das necessidades no plano individual e coletivo, sendo que as necessidades objetivadas no plano individual estão consubstanciadas no plano coletivo.
A relevância do uso do conceito de risco nas ações programáticas se justifica por dois pressupostos dialéticos, segundo Ayres (1995b): a ampliação de cobertura serviços não significa aumento de efetividade nas ações e a demanda espontânea nos serviços de saúde não representa as necessidades em saúde experimentadas cotidianamente pelos indivíduos. O autor afirma que a ampla utilização do conceito de risco para orientar a ação programática se deu pela pura falta de um rigor metodológico para tal, e assim o enfoque se consolidou como um discriminador de probabilidades para danos em indivíduos, famílias e grupos, ganhando espaços na investigação científica, bem como aderência nas representações do senso comum.
[...] embora o núcleo tecnológico do trabalho em saúde seja o fundamento da relação entre esses dois sujeitos genéricos – serviço de saúde e população – as práticas assistenciais não podem ser pensadas como ações estritamente técnicas sem reduzir o pólo população a uma realidade "plana e estanque" [...]. Se recorremos ao risco para evitar a "morte" do sanitário como esfera objetiva de necessidades, se queremos resgatar pelo social a autêntica subjetividade de "nossos" objetos de prática, então a relação entre risco e programação precisa ser revista. Precisaremos incorporar a nossas práticas cotidianas a idéia do risco como construção abstrata de caráter sempre (imediatamente) prescritivo, e o caráter quase- tecnológico da programação. Talvez assim, sem a descaracterização ideológica de qualquer um dos lados, possamos conseguir efetiva expressão dos sujeitos envolvidos no grande diálogo das práticas de saúde, no qual a técnica não é senão um entre as diversas linguagens utilizadas (Ayres, 1995b, p.73, grifos do autor).
Uribe Rivera (1989) defendeu a proposta de elaboração de programação local em saúde com enfoque estratégico. A fundamentação desta foi, segundo os trabalhos de Castellanos (1987), sobre a epidemiologia social e sobre o planejamento estratégico-situacional de Matus (1987). Assim, para um modelo
de contraposição ao planejamento e programação normativa, o autor apontou a necessidade de se avançar na construção do modelo explicativo sobre os problemas observados, principalmente de saúde-doença, no complexo de relações que se estabelecem nos múltiplos processos, nos diferentes planos e espaços que os geram. Afirmou ainda que o uso do enfoque de risco para o planejamento em saúde seria possível uma vez que este estivesse subordinado a um enfoque mais amplo, no qual se analisassem qualitativamente os processos causais das doenças superando o espaço singular dos fenômenos e, refletindo sobre suas dimensões particulares e gerais. E que com relação à predição considerasse o complexo cenário socio-político- econômico-epidemiológico envolvido na causação de danos.
Ao refletir sobre uma nova prática da epidemiologia, na qual reconhece o papel de construção de um projeto emancipador, Breilh (2006) afirma que o fazer institucionalizado, em uma sociedade que segue a lógica do mercado, é uma forma de dominar a prática, e a esta se estabelece a estreita relação com o processo de pensar e de geração de sujeitos, ou seja, é assim que se consolida a estreita relação entre a subjetividade e a ideologia dos indivíduos. Um dos desafios apontado pelo autor é que a epidemiologia deveria romper com a racionalidade influenciada pelo pensamento positivista que lhe imprime uma maneira simplista e reducionista para compreender a realidade, o que não permite compreender sua complexidade e diversidade.
Na perspectiva de implantar um processo de intervenção em saúde que considere a realidade local e regional, as regulamentações para orientar a gestão dos serviços de saúde do SUS têm avançado e, entre estas regulamentações, a Norma Operacional Básica de 1996 (NOB/96) se destacou nos últimos anos. Em 2006 ocorreram a aprovação e implantação das Diretrizes Operacionais para o Pacto pela vida, em defesa do SUS e de sua gestão como mais um avanço nesse sentido. Para o Ministério da Saúde (Brasil, 2006), o processo de descentralização tem aproximado o Sistema de Saúde da realidade social, política e administrativa de cada região e município. Portanto, os desafios que se colocam são a superação do modelo fragmentado de atenção à saúde, a organização da rede de serviços regionalizada e hierarquizada e a qualificação da gestão.
Mendes (1998) discute a reorganização dos serviços de saúde e aponta que sua viabilidade está relacionada à capacitação do processo de trabalho em saúde em suas diferentes dimensões: dimensão política, referida como o espaço de luta entre os atores envolvidos e os diferentes interesses que os mobilizam para tal direção; dimensão ideológica, na qual se encontram os diferentes paradigmas assistenciais para solucionar os problemas de saúde, que também são considerados segundo as diversidades culturais envolvidas no processo; e a dimensão técnica, intimamente relacionada às dimensões anteriores e, dependente das definições delas para ser estabelecida e tornar o processo de mudança factível.
O trabalho em saúde é considerado complexo, diversificado e sujeito a imprevistos, exigindo daquele que o executa a improvisação, criatividade e iniciativa. Logo, torna-se fundamental a associação entre autonomia e responsabilidade. Para Campos (1997), a autonomia responsável no trabalho deve ser preservada, pois ela sofre interferência de outros processos inerentes ao trabalho no setor saúde, entre os quais destaca a disputa de poder, a falta de recursos, a alienação, os interesses pessoais ou coorporativos e a burocratização. Quanto à alienação, o autor considera que "[...] se o profissional não se sente sujeito ativo no processo de reabilitação ou na trajetória de invenção de programas, perderá seu potencial criativo e tenderá a não se responsabilizar pelo objetivo final da própria intervenção [...]" (Campos, 1997, p.235).
As reflexões sobre o processo de trabalho em saúde sob a luz dos referenciais do Materialismo Histórico Dialético têm contribuído para elucidar a complexidade dos processos que o conformam. Ao longo da história da saúde pública verifica-se que o processo de trabalho em saúde está relacionado ao contexto macrossocial no qual ocorre, destacando-se o pensamento hegemônico nas explicações do adoecimento e as descobertas científicas para o enfrentamento das doenças e o modelo de assistência para populações, comunidades, famílias e indivíduos. É nessa perspectiva que se reflete sobre a organização dos serviços de saúde nos últimos anos, principalmente a partir da década de 1990.
No período a influência dos organismos financeiros internacionais, Banco Mundial, Fundo Monetário Internacional (FMI) e Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), foram significativos na formulação de políticas para o setor dos países em desenvolvimento. As recomendações foram para que se reduzissem gastos públicos supostamente elevados em programas sociais. No Brasil o alinhamento às recomendações destes organismos foi significativo a partir da década de 1990. Assim seguiu-se a recomendação de redução do papel do Estado no desenvolvimento de ações sociais, deslocando-o para organismos não governamentais na medida em que estes se dispusessem. Nos serviços de saúde sob a responsabilidade do Estado recomendou-se o aumento da cobertura de ações mais simplificadas que dessem conta de atender às demandas daqueles que necessitavam da assistência pública. Na assistência à saúde caberia aos envolvidos responsabilizar-se individualmente pelo resultado da intervenção, neste caso, trabalhadores e usuários (Gentille, 1998).
Segundo Campos (1997), os trabalhadores de saúde são produtos do sistema de relações em que estão mergulhados, mas ao mesmo tempo são produtores deste sistema. Assim, tornam-se sujeitos e objetos ao mesmo momento. Como objetos são produzidos pelas políticas governamentais, pelo saber estruturado em disciplinas, pelo mercado de trabalho, pelas leis e valores de cada época e em cada sociedade. Como produtores configuram-se como construtores de saberes, influenciam políticas e participam da estruturação da comercialização da saúde e da doença por serem os principais divulgadores dos princípios gerais das políticas e modelos de atenção à saúde.
No desenvolvimento da assistência o trabalhador de saúde, por muitas vezes, repete ações que se dão de maneira fragmentada, seguindo as normas e as regras previamente estabelecidas, sem considerar o usuário com o direito de participar na definição e escolhas. Contraditoriamente, o Sistema Único de Saúde, como já descrito anteriormente, promulga a intervenção em saúde que tenha enfoque nas necessidades em saúde do usuário e na determinação de seu processo saúde-doença, respeitando-se o princípio da integralidade, no qual o indivíduo deve ser visto em sua totalidade, logo capaz de ser sujeito no processo de intervenção.
O trabalho em saúde é percebido por Mendes-Gonçalves (1992) (o autor toma a medicina como exemplo) como algo elaborado como se as dimensões da realidade estivessem externas a ele. As dimensões internas que fazem parte do trabalho seriam a forma de pensar, técnica e cientificamente, a criatividade, o humanismo e a neutralidade. No agir é como se houvesse uma única medicina para intervir na realidade, o que o autor critica e aponta o seu desejo: que as realidades (considera não ser apenas uma) invadam os espaços exclusivos da medicina e os "tomem" com suas diferentes maneiras de reprodução histórico-social.
[...] a práxis da saúde não é totalmente objetiva, ou seja, sujeita ao condicionamento coletivo, nem tampouco absolutamente subjetiva, ou seja, sujeita exclusivamente ao livre arbítrio pessoal. A práxis da saúde, por conseguinte, não é nem totalmente relativa nem totalmente determinística – é um movimento incessante do micro para o macro, e vice-versa, que se desloca entre o movimento generativo e o reprodutivo (Breilh, 2006, p.45).
A reivindicação para que o modelo de atenção à saúde seja fundamentado nas necessidades em saúde tem sido foco central de alguns estudiosos (Breilh, 2006; Mendes, 1998; Paim, 1999; Brasil, 2006) que refletem sobre a importância de se reverter o foco na doença para necessidades em saúde com a participação dos sujeitos históricos e socialmente determinados na