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Para compreender o discurso dos programas e protocolos vigentes na Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba foram levantados os documentos e as publicações disponíveis no site da instituição. Foram encontrados vinte e seis documentos que normatizam e orientam intervenções a serem desenvolvidos nos serviços de saúde; nestes foram analisados os discursos para refletir sobre suas fundamentações teóricas para a organização da intervenção na rede de serviços públicos e contratados do setor saúde no território municipal.

No início da busca dos documentos, protocolos e manuais, pesqui- saram-se no site da Secretaria de Saúde aqueles que estavam identificados no link "protocolos". Depois desta primeira fase da análise foram identificados nos discursos do material levantado outros documentos que eram referenciados; assim, nova busca foi realizada para completar os documentos que repre- sentavam as diretrizes das intervenções no setor. Ao se identificar todos os documentos de interesse, estes foram arquivados em uma pasta para posterior análise.

Com o conjunto de protocolos e manuais foram selecionados aqueles que tinham como objetivo normatizar as intervenções dos serviços para atender às necessidades em saúde dos usuários, assim se compôs o grupo dos 26 documentos analisados. Para compreender o discurso, os documentos foram agrupados segundo temas e na apresentação da síntese, quadro

abaixo, iniciou-se por aqueles com temáticas mais frequentes. Neste caso, os documentos com temas relacionados à criança, à mulher e, por fim, os demais protocolos.

Para os documentos que tinham duas versões foi considerada a versão mais atualizada para a análise. Nessa fase do estudo, ao proceder à análise foram considerados os resultados dos discursos que fazem parte deste estudo: entrevistas com enfermeiros da atenção básica do Distrito Sanitário Boa Vista, caracterização do município de Curitiba e relatórios das Conferências Municipais de Saúde ocorridas nos últimos dez anos. Portanto, os documentos que não foram relacionados às temáticas abordadas e apresentavam normas técnicas para execução de procedimentos não foram analisados.

Quadro 2 - Análise do discurso nos protocolos vigentes na Secretaria Municipal de Saúde - Curitiba-

PR - 2009

Documento:

Protocolo da Rede de Proteção à Criança e ao Adolescente em Situação de Risco para a Violência. Secretaria Municipal de Saúde, Curitiba, 2008d.

Interpretação:

O protocolo foi apresentado como resultado de lutas de movimentos organizados, desde o avanço em regulamentações como também dos movimentos sociais organizados. Foi apontado que a ação deveria ser integrada, intersetorial com a participação de instituições governamentais e não governamentais. Como regulamentação destacou-se a n.º 8.069 de 13/07/09. O objetivo da criação da Rede de Proteção foi o de estabelecer o protocolo para se prevenir e inibir a violência contra a criança e o adolescente. Para prevenir seria necessário detectar as situações de risco para a violência. Acompanhar os casos de violência foi considerado a maneira de se inibir a reincidência, neste sentido havia necessidade de dar suporte às vítimas e aos autores da violência para que esses pudessem superar as causas e atenuar as seqüelas. Os dados epidemiológicos sobre violência foram referidos como base para se estabelecer a proposta de intervenção. A causa da violência foi identificada como algo que pertence à cultura da população. As penalidades aplicadas pelas famílias aos menores foram referidas como algo histórico e cultural. Entre os desafios para o desenvolvimento do programa foram apontados: o trabalho integrado, novos paradigmas para se analisar a realidade e a busca de soluções para as questões a serem enfrentadas. No protocolo registrou-se que a violência intrafamiliar era considerada como tema protagonista e a metodologia do trabalho em rede como o tema coadjuvante (p.24); Violência foi referida como sendo conceituada segundo o Relatório Mundial sobre a Violência e Saúde OMS (2002) (p.31). Ao apontar as estratégias de enfrentamento às questões de violência foram referidas ações para a prevenção baseada em dados epidemiológicos, principalmente junto às famílias. Não houve referência sobre intervenções na determinação da violência (p.39). As estratégias de intervenção foram apontadas com base no cumprimento das regulamentações e normatizações das diferentes esferas de governo.

Para a composição da rede local foi registrado que haveria a participação de profissionais de saúde representantes de instituições públicas e conveniadas, sendo que estes deveriam cumprir a exigência de terem feito capacitação, bem como ter atuação comprometida com a Rede de Proteção (p.44). Ao apontarem as estratégias de ação para a prevenção (p.44) afirmou-se que estas deveriam considerar as situações de risco para a violência vivida por crianças, adolescente e suas famílias. Neste caso, foi referendado o conceito de risco que permeou toda a discussão do protocolo. Ainda nas estratégias de ação percebe-se que houve preocupação constante com os aspectos éticos relacionados aos casos identificados com recomendação para se garantir o sigilo e anonimato dos envolvidos. Para orientar os profissionais, estabeleceram-se critérios para a observação de sinais indicativos de violência

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PR - 2009

intrafamiliar e nestes foram encontrados critérios sociais, ou seja, famílias que não teriam condições econômicas para o atendimento às necessidades básicas dos seus membros. Chama a atenção no documento que ao referir à falta de possibilidade da família em atender a necessidades básicas dos sujeitos que a compõem não foi apontado quais seriam as determinações sociais e econômicas desse processo. Na sequência do documento foi registrado que adultos que praticam a violência contra crianças e adolescentes alegam ter problemas com desemprego, como anteriormente neste momento do documento também não se fez referência à determinação social e econômica do fenômeno (p.49-50). Para se identificar as evidências da violência foram referidos vários parâmetros de comportamento pessoal, assim como a observação de sinais e sintomas clínicos. Neste caso, chamou a atenção que, apesar de se fazer referência, no início do documento, de que a proposta de ação para a prevenção da violência era intersetorial e interinstitucional, as evidências, ou seja, os sinais da violência foram indicados como sendo possíveis de serem percebidos em procedimentos médicos e odontológicos. O protocolo foi proposto para intervenções a serem desenvolvidas pelo setor saúde, mas neste caso a contradição é que na própria rede de serviços públicos existem outros profissionais que também poderiam observar sinais de violência nas vítimas.

O grau de gravidade do risco para a violência foi apontado de acordo com um critério de pontuações para fatores observados e posteriormente o somatório destes indicaria o grau de risco – leve, moderado, grave – por fim, o documento registrou a necessidade de os profissionais utilizarem o bom senso na avaliação dos riscos à violência. Para promover a intervenção, o documento referenda que deve ser considerado o grau de gravidade para indicar a urgência dos procedimentos a serem adotados (condutas e fluxo- p.71-3). Quanto à classificação da natureza da violência foram referidas as diferentes formas e entre elas foi apontado que questões estruturais como violência que priva os adolescentes e as crianças das condições que lhes proporcionariam crescimento e desenvolvimento adequados uma vez que suas necessidades não seriam atendidas (p.85). Na sequência o documento apresentou a classificação da violência segundo os tipos que podem ser encontradas – intrafamiliar, extrafamiliar, autoinfligida ou autoagressão, fetal ou ignorada. Neste caso não houve classificação convergente à violência pelas condições socioeconômicas, pois extrafamiliar foi relacionado à comunidade e instituições com as quais o sujeito se relaciona diretamente – dimensão particular da realidade do sujeito. Quanto à responsabilidade da agressão, o protocolo fez referência a situações relacionadas à responsabilidade dos pais ou responsáveis, mas não referiu quando a responsabilidade seria atribuída ao Estado ou Sociedade – no caso da violência por determinantes estruturais. Para a avaliação do caso, suspeito ou confirmado, foi apontado que estas seriam contínuas pela Rede de Referência. Quanto ao Sistema de Garantia de Direitos para o atendimento das necessidades básicas das crianças e dos adolescentes, foi apontado que este estava vinculado às diferentes instituições governamentais e não-governamentais que compõem o sistema. Como objetivo do Sistema foi registrado – promover e garantir Políticas Públicas que venham a atender às necessidades das crianças e adolescentes. A família foi apontada como a base para todo o atendimento às necessidades das crianças e adolescentes, assim como pelo processo de formação destes sujeitos.

O conceito de família adotado no protocolo (p.116) demonstrou um avanço por reconhecer família como um grupo social que historicamente tem se modificado e que um núcleo social é uma família estabelecida, além dos laços sanguíneos entre pessoas. Família são indivíduos que convivem em um mesmo local e trocam sentimentos no sentido de se ajudar e se cuidar em uma determinada sociedade, em um determinado tempo histórico e de acordo com as relações de produção e reprodução social ali existente. O empoderamento da família para uma convivência saudável e independência de diferentes profissionais para o enfrentamento às suas questões foi apontado como uma ação preventiva (p.121). A resiliência também foi apontada no protocolo, no sentido de compreender que alguns sujeitos têm a possibilidade de superar situações de violência e trauma e seguir na vida nos padrões de normalidade. Para se ter essa possibilidade de superação se indicou a necessidade de apoio a esses sujeitos nos diferentes espaços – família, escola e comunidade (p.129);

Para a superação há que se ter clareza sobre a raiz dos problemas a serem enfrentados – ao afirmar esta proposta se colocou no protocolo como fazer e nesse sentido foram apontadas maneiras individuais de se enfrentar as raízes das questões. As creches, escolas e universidades foram consideradas como espaços para se identificar temas de interesse para discussão na comunidade no sentido de prevenir e combater a violência. Para elaborar estas atividades, os temas a serem discutidos deveriam vir da realidade vivida pela comunidade (p.124). O esforço para a paz deveria ser dos indivíduos e seus coletivos, no sentido de superar as adversidades e estabelecer um clima harmônico de convivência (p.126);

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PR - 2009

Documento:

Saúde e prevenção nas escolas: a experiência de Curitiba. Secretaria Municipal de Saúde, Curitiba, 2005c.

Interpretação:

O programa foi iniciado em 19 de agosto de 2003 e teve como objetivos: desenvolver ações de educação continuada nas escolas para prevenir as doenças sexualmente transmissíveis, a gravidez na adolescência, estimular o uso de preservativos masculino e prevenir a violência. Os dados utilizados para justificar a proposta foram da base de dados epidemiológicos sobre a infecção por HIV/aids, gravidez na adolescência, a feminilização da epidemia do HIV/AIDS. Outras bases para justificar a proposta foram as regulamentações sobre os direitos da criança e do adolescente, os dados populacionais de Curitiba, nos quais se identificou que 28% da população curitibana era de jovens de 10 a 19 anos e 9,86% de 20 a 24 anos e, ainda, havia a necessidade de ampliar e tornar prioritário programas de educação à saúde no Governo Municipal atendendo às recomendações do Governo Federal. Para a seleção de temas a serem trabalhados, além dos dados já apontados acima, buscou-se ouvir os sujeitos participantes do processo por meio de grupos focais.

O conteúdo dos grupos focais foram norteadores dos treinamentos realizados com os professores a serem envolvidos nas ações de educação à saúde. O protocolo referiu sobre a desigualdade social e de gênero como um dos fatores de risco para a infecção para o HIV, mas este não foi um dos temas ressaltados nos grupos focais com os adolescentes (cap. 7, p.19). O desenvolvimento das ações de educação à saúde contava com os profissionais de saúde, professores, funcionários e familiares de crianças e adolescentes matriculados em escolas de ensino fundamental e médio da rede pública de ensino. A expectativa era de atender no primeiro período por volta de 5.000 (cinco mil) estudantes. A distribuição de camisinhas tinha a previsão de oito camisinhas por aluno ao mês, 160.000 (cento e sessenta mil) preservativos ao mês. No histórico de ações de educação à saúde para jovens matriculados em escolas públicas com temáticas voltadas para a sexualidade o documento registrou que existiam programas desenvolvidos desde o ano de 1996. No discurso foi apontado que as ações de educação à saúde e Políticas Públicas comprometidas com o enfrentamento destas questões possibilitariam aos adolescentes uma mudança de vida para a adoção de estilo de vida mais saudável. Esta justificada pela possibilidade de os sujeitos terem a chance de adotar medidas de proteção e autocuidado, uma vez que estariam cientes dos riscos para as doenças sexualmente transmissíveis, assim como para a gravidez na adolescência. Para o desenvolvimento das ações junto às escolas referiu-se que era necessário considerar a realidade de cada uma. Foi registrado que as resistências aos projetos vieram com estas temáticas, na grande maioria, foram da Igreja Católica. Para avançar na implantação do protocolo, os técnicos tiveram que contornar a situação e elaborar justificativas mais técnicas.

Documento:

Nascer em Curitiba. Informações importantes para seu filho. Secretaria Municipal de Saúde, Curitiba, data desconhecida.

Interpretação:

Esta é uma publicação em formato de cartilha, dirigida aos pais, com orientações sobre cuidados de saúde, amamentação, alimentação e higiene para o recém-nascido, contendo também os endereços completos das Unidades de Saúde do Município.

Documento:

Alimentação infantil- cartilha de orientação aos pais. Secretaria Municipal de Saúde, Curitiba, 2007b.

Interpretação:

É um protocolo que tem como propósito estabelecer orientações para pais, cuidadores e familiares sobre a seleção e higiene dos alimentos para a alimentação adequada das crianças no sentido de promover o seu crescimento e desenvolvimento.

Nas orientações estimulam-se o aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida e a introdução de alimentos naturais segundo a idade da criança. Têm-se, ainda, orientações para prevenir distúrbios alimentares, assim como suas consequências. Entre os distúrbios, destacam-se desnutrição, obesidade e diarréias.

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Documento analisado:

Crescendo com Saúde: infecções e alergias respiratórias na infância. Secretaria Municipal de Saúde, Curitiba, 2000a.

Interpretação:

O objetivo do protocolo é padronizar condutas diante de doenças respiratórias da infância nos atendimentos dos serviços de saúde para modificar os dados de morbi-mortalidade pediátricos no município. Entre estes foram destacados que 50% da demanda para consulta ambulatorial, quase 25% das causas de internamento hospitalar, 9,5% de óbitos em menores de 14 anos estavam relacionados às doenças respiratórias da infância (p.11-2).

A proposta deste protocolo está fundamentada no modelo de atenção à saúde que prioriza intervenções sobre os fatores de riscos relacionados à dimensão singular – características biológicas do indivíduo, do meio em que ele vive e do agente etiológico, assim como sinais e sintomas observados no doente. As intervenções para prevenção e tratamentos ficaram restritas aos fatores apontados: indivíduo, meio e agente etiológico.

Documento:

Protocolo de atenção à saúde do adolescente. 2.a ed revista e atualizada. Secretaria Municipal de

Saúde, Curitiba, 2006c.

Interpretação:

Na apresentação do documento foi referido que este é uma atualização da versão anterior datada de 2002, pois na época havia se pensado em um programa com ações voltadas para um grupo populacional concebido como saudável. Todavia com a atualização dos dados de morbimortalidade se percebeu que este grupo necessitava de outras intervenções do setor saúde e estas deveriam ser de caráter intersetorial e interinstitucional para dar conta dos problemas relacionados à morte por causas externas, contaminação por DST, gravidez indesejada, AIDS, abuso de drogas lícitas e não lícitas, acidentes e violência. A faixa etária considerada como adolescente pelo programa foi de 10 a 20 anos incompleto, parâmetro que seguiu ao recomendado pela Organização Mundial de Saúde e Ministério da Saúde. Os dados epidemiológicos que foram apresentados estimaram a população de adolescentes e jovens (10 a 24 anos) da cidade de Curitiba, por volta em 462.966 indivíduos, o que correspondia a 28,33% da população total do município. Na análise sobre os referidos dados se viu a necessidade de rever a posição do programa e enfrentar questões consideradas graves como indicou o documento. Essas situações se referiram mais especificamente aos índices de mortalidade de adolescente (10 a 19 anos) do sexo masculinos por causas externas, no período de 1998 a 2004. Para os meninos os índices eram maiores que os referentes às de adolescentes do sexo feminino. Neste último grupo se teve um número significativo de casos de óbitos por gravidez, parto e puerpério, apesar das causas externas ainda serem a maior causa de mortes. Nos dados observa-se ainda que no grupo feminino a maior causa de internação hospitalar foi por gravidez, parto e puerpério. Para os adolescentes do sexo masculino a tendência da morbidade para internação seguiu as causas de morte, ou seja, as morbidades por causas externas foram a primeira causa das internações hospitalares. Neste sentido, no protocolo, foram estabelecidos os critérios para se identificar as situações de risco no grupo para promover intervenções em saúde.

Nos critérios estabelecidos foram considerados riscos biológicos, emocionais, familiares e sociais. As condições relacionadas à crise econômica, ao desemprego, desamparo social e familiar e a violência intrafamiliar e fora do domicílio foram citadas como determinantes das questões a serem enfrentadas.

Para a intervenção, o adolescente deveria ser considerado como sujeito capaz de refletir sobre o processo pelo qual estava passando e também sobre sua determinação. O setor de educação, por meio das escolas nas quais os adolescentes se inserem, foi apontado como um parceiro para as ações de promoção da saúde e prevenção dos agravos. Nessa perspectiva, outros parceiros destacados foram os pais e a família. Os trabalhos deveriam buscar construir relação de confiança e apoio entre os envolvidos, inclusive com o profissional de saúde, professores e funcionários das escolas. A resiliência foi o conceito que permeou as ações propostas. Baseado neste conceito se considerou o adolescente como sujeito capaz de superar as adversidades de sua vida, individualmente, em grupo, com o apoio da família, comunidade e dos profissionais de educação e da saúde. Nas ações de assistência à saúde foi proposto considerar o adolescente como indivíduo em pleno desenvolvimento físico, emocional,

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PR - 2009

sexual, como também capaz de amadurecer perante às questões da vida, logo foram propostas ações multiprofissionais e intersetoriais tendo a família como parceira nesse processo. Foram orientadas condutas clínicas e de apoio diagnóstico para os adoecimentos mais comuns, organização do serviço para o atendimento à clientela e sistema de informação gerencial. Outras orientações foram sobre os aspectos relacionados à nutrição adequada, imunização e ética relacionada ao atendimento de adolescentes nos serviços de saúde.

Documento:

Planejamento familiar – Programa Mãe Curitibana. Secretaria Municipal de Saúde, Curitiba, 2005d.

Interpretação:

O objetivo do programa registrado no documento foi de promover ações que diminuíssem as taxas de morbi-mortalidade materna e infantil. As intervenções deveriam ser articuladas às ações do protocolo do Programa Mãe Curitibana na assistência ao pré-natal, parto e puerpério e, ainda, integrar-se às intervenções estabelecidas pelo protocolo sobre o adolescente saudável.

As ações deveriam ser direcionadas às demandas relacionadas à pré-concepção, infertilidade e anticoncepção. Os grupos de risco seriam prioritários nas intervenções e que ao promover as intervenções propostas se promoveria a cidadania por meio da informação para a escolha de uma vida sexual saudável e de métodos contraceptivos ou tratamentos para a infertilidade com o acompanhamento da equipe de saúde, segundo os critérios preestabelecidos.

O protocolo apresentou ainda os problemas de saúde mais comuns na população-alvo e as condutas clínicas a serem seguidas pela equipe de saúde. Foram especificadas atividades que competiam a