Asbjørn Langslet og Gro Nylander
Morsmelk til syke og premature nyfødte
Human melk er den beste ernæring for friske, fullbårne nyfødte. Også syke og premature
nyfødte har spesielt god bruk for morsmelk. Derfor er det viktig at alle barn som overhodet tåler oral ernæring får iallfall noe morsmelk. Selv små mengder er av stor verdi.
Syke og premature nyfødte er imidlertid medisinsk sett annerledes enn friske, fullbårne.
Spekteret varierer enormt fra moderat til svært syke eller premature. Også ernæringsmessig vil det derfor være store forskjeller mellom individer i disse gruppene.
Morsmelk som ernæring
De eldste premature og de minst syke barna kan ofte ernæres utelukkende med morsmelk. Hos de sykeste eller svært premature er dette umulig, men de bør få det i den grad næring pr. os tolereres, med nødvendige tilskudd. Dersom det ikke er mulig med direkte amming bør morsmelken gis på andre måter.
Her er noen få av de mange grunnene til at selv små mengder morsmelk er gunstig hos syke eller premature barn:
Morsmelkfett
Fettet i morsmelk er spesielt viktig for videre utvikling av hjerne og syn. De langkjedede arts-spesifikke fettsyrene finnes ikke i kunstig ernæring. Særlig hos premature er det påvist en overbevisende effekt av morsmelkernæring f.eks. når det gjelder senere intelligens og syn. Det finnes ekstra mye fett i ettermelken som kommer til slutt. Noen prematurklinikker har derfor som regel at barn som trenger ekstra kalorier iallfall får ettermelken, dersom mor produserer mer enn barnet kan bruke.
Kaloriinnhold i morsmelk
Melkesukkeret i morsmelk er ekstra lett fordøyelig for barnet og sørger for rask heving av blodsukkeret. Spesielt laktose bidrar også til at kalk fra melken absorberes godt. Denne sukkerarten er i tillegg særlig gunstig for vekst av den nyttige bakterien Lactobacillus bifidus, som gir barnet en syrlig, velduftende avføring og hindrer fremvekst av uheldige tarmbakterier.
Proteiner
Proteinet i morsmelken er spesielt tilgjengelig for den nyfødte. Mødre som har født prematurt har en noe annen sammensetning av morsmelken enn dem som føder ved termin. Den såkalte prematurmelken har en fysiologisk aminosyreprofil og inneholder bl.a mere protein enn melk produsert ved termin (0.43 g/l mot 0.31 g/l). For tidlig fødte barn har ekstra god bruk for dette.
Det er en av grunnene til at melk fra barnets egen mor er gunstigere enn bank-melk. "Prematur donor-melk" kommer i en mellomstilling.
Jern
Jern i for store mengder kan gi grobunn for uheldige bakterier i barnets tarm. Samtidig har premature et stort jernbehov fordi de ikke har rukket å bygge opp noe lager i mors liv. Det er grunnen til at deres diett ofte forsterkes med bl.a. jern. Det er likevel viktig å ta tilgjengelighet med i vurderingen: Fra jernberiket morsmelktillegg absorberer barnets tarm bare ca. 4% av jernet. Fra vanlig kumelk tar barnet opp rundt 10%, mens hele 50% av jernet i brystmelken absorberes.
Tilskudd til morsmelken?
De minste og yngste barna, som fortsatt skulle ha vært ernært via mors blod, kan trenge ekstra tilskudd av energi, protein, fett karbohydrater, fosfor, kalsium, natrium, jern, spormetaller og enkelte vitaminer. Det er imidlertid viktig å være klar over at prematurmelk ikke bare har mere protein og høyere energiinnhold enn annen morsmelk, den inneholder også høyere
konsentrasjoner av jern, spormetaller som f.eks. sink, natrium og klor. Enzymene i morsmelken fremmer barnets fordøyelse. Fersk melk fra egen mor er enda bedre enn pasteurisert donormelk, selv om denne også er verdifull.
Morsmelk som forebyggende medisin
Morsmelk inneholder en lang rekke faktorer som styrker og støtter barnets immunforsvar.
Antistoffer
Antistoffer - eller immunglobuliner - er spesielt viktig i denne sammenheng. Det premature barnet må betraktes som immunsupprimert. Dets egen produksjon av antistoffer fungerer dårlig lenge enda. Samtidig har det fått med seg en altfor kort periode i livmoren med overføring av antistoffer via morkaken. Derfor kan morsmelkens antistoffer være livsviktige for premature.
Det de trenger aller mest er det såkalte IgA-antistoffet. Det kleber seg til slimhinnen i hele den lange fordøyelseskanalen og tar seg av potensielt skadelige mikroorganismer. Samtidig suges det også opp av barnets tarm og gjenfinnes bl.a. i urinen. All morsmelk inneholder store mengder IgA fra første dråpe. Igjen er prematurmelken overlegen. Kolostrum produsert etter prematur fødsel inneholder f.eks. 310.5 + 70 mg/g protein mot termin kolostrums 168.2 + 21 (RL 422).
Immunsystemet er så spesifikt at bare menneske-antistoffer kan beskytte menneskebarn.
Kumelk inneholder også IgA, men det er bare nyttig for kalver.
Selv et lite, prematurt barn har mange kvadratmeter slimhinne, ikke minst i tarmsystemet og luftveiene. Det er påvist et system som kalles "homing", etter brevduer som alltid flyr hjem samme hvor de slippes fra. Hver gang barnets mor i løpet av sitt lange liv smittes med en mikroorganisme, lager hennes eget immunsystem et spesielt antistoff som passer f.eks. til akkurat det viruset, som en lås til en nøkkel. Når hun senere utsettes for den samme smitten husker hennes celler raskt hvordan de skal lage dette antistoffet. Hun rekker bare å bli lett angrepet istedet for å bli ordentelig syk. Dette er også prinsippet for all vaksinering, å lære lymfocytter til å lage spesifikke antistoffer.
Disse huskelymfocyttene slår seg etterhvert også ned i melkekjertlene og produserer altså IgA i store mengder til spedbarnet. Når kjente mikroorganismer mor har vært utsatt for smitter barnet, får det allerede antistoffet via brystmelken. Barnet reagerer mildt på infeksjonen og bli fort frisk.
"Homing" er en av grunnene til at brystbarn er langt mindre utsatt for infeksjonssykdommer enn kunstig ernærte. Det er mange andre antistoffer enn IgA i morsmelk, men dette er det aller viktigste og får tjene som eksempel. Fordi det bare går løs på de skadelige mikroorganismene betyr det at alle de godartede bakteriene som skal finnes i kroppen forblir uskadd, og kan gjøre nytte for seg. Det er jo nettop problemet med antibiotika, at medisin også utrydder de
bakteriene vi trenger.
Dette er en av grunnene til at mor bør ha intim kontakt med sitt syke eller premature barn så snart det er mulig. Hun bør utsettes for smitte fra barnets nye miljø, slik at hun med sitt immunforsvar kan forsyne barnet med de nødvendige antistoffene.
Hvite blodlegmer
Hvite blodlegmer finnes i så store mengder i brystmelk at den av og til blir kalt for "hvitt blod".
B-lymfocyttene ligger altså klar til å lage antstoffer. Levkocyttene spiser skadelige mikroorganismer og gir signal til andre celler om å sette i gang forsvarssystemene sine.
De store makrofagene ikke bare spiser virus og bakterier, de sender f.eks. også ut et stoff som løser opp bakterieveggen og dreper dem på den måten.
En type hvite blodlegmer kalles til og med killer-cells. Det spennende med disse er at de oppfører seg annerledes i melk enn i blod. Dersom drepercellene i melken kommer i kontakt med bakterier som finnes i tarm, formerer de seg voldsomt og gjør en kjempeinnsats i krigen mot colibakteriene, som jo kan være livsfarlige spesielt for premature og syke barn.
Andre hjelpsomme infeksjonsbekjempere
En overflod av andre nyttige molekyler bidrar til å beskytte brystbarnet mot infeksjoner. Noen lager slim som omringer mikrobene og hindrer dem i å gjøre skade. Andre jobber mere indirekte.
Her er noen få eksempler:
Hvert lactoferrinmolekyl i morsmelken binder to jernatomer. Det senker mengden av fritt jern i tarmen. For mye fritt jern kan gjøre skade. Mange farlige bakterier vokser og formerer seg kraftig dersom det finnes jern til overs i tarmen. Det gjelder f.eks. de fryktede gule
stafylokokkene. Bl.a. på grunn av laktoferrinet trives de uheldige bakteriene dårlig hos brystbarnet.
Den spesielle Bifidusfaktoren som finnes i brystmelk bidrar sammen med laktose til å fremme veksten av de benigne tarmbakteriene, holde en lav pH i tarmen og hindrer de ugunstige i å formere seg.
Interferon er en av kroppens kraftigste virusbekjempere og brukes bl.a. i kampen mot AIDS.
Det finnes i særlig stor konsentrasjon i råmelken, barnets mat nettopp i den tiden da det trenger bekyttelsen aller mest.
I tillegg finnes en rekke andre infeksjonsbekjempende faktorer i morsmelk. Eksempler er
lysosoym, komplementfaktorer, oligosaccarider o.s.v. En rekke infeksjonsbeskyttende faktorer finnes i særlig høy konsentrasjon i prematur melk.
Necrotiserende enterocolitt
Necrotiserende enterocolitt er en fryktet lidelse som særlig rammer premature. Også når barnet ikke ernæres fullstendig med human melk, bidrar selv delvis morsmelkernæring til at
sykdommen sjelden oppstår. Man regner med at NEC skyldes dårlig gjennomblødning i deler av tarmen kombinert med infeksjon. Morsmelkens beskyttende effekt kommer trolig både av at den fører til en raskere modning av tarmen og at den beskytter mot infeksjoner.
Sannsynligvis er det morsmelkens tidlige stimulering, regulering og modning av barnets eget immunsystem som beskytter mot senere utvikling av kroniske autoimmunsykdommer som ulcerøs colitt og Morbus Crohn i tarmen.
Neonatalsepsis
Neonatalsepsis forekommer sjeldnere hos brystbarn som får morsmelk. Spesielt colostrum fra egen mor er virkningsfullt. Det samme gjelder er rekke andre infeksjoner som øvre og nedre luftveisinfeksjoner og urinveisinfeksjoner.
Referanser:
The Lancet, Editorial. A warm chain for breastfeeding, 1994, 344; 1238-40
Statement of the Standing Committee on Nutrition of the British Paedeatric Association. Is breastfeeding beneficial in the UK? Arch. Dis. Child 1994, 71: 376-80
Nylander, Gro, H.C. Børresen. Morsmelk som livseliksir. Tidsskrift for den Norske Lægeforening 1993, 113: 318-9