7. Analyse og resultat
7.3 Modelltesting
Curiosamente, a previsão normativa internação compulsória de toxicômanos, ao contrário do que se imagina, não é algo inédito do ordenamento jurídico brasileiro, pois o Decreto-Lei no 891, de 1938, já dispunha sobre o assunto. Este decreto ainda se encontra vigente no ordenamento jurídico nacional, embora sua aplicação prática seja reduzida em razão da Lei nº 10.216/01.
Ao se perfilhar este decreto, percebe-se claramente o cunho proibicionista
12 Eduardo Braga Rocha (2011, p.131) expõe que o Ministro do Supremo Tribunal Federal, Celso de
Mello, na Arguição de descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) nº 45-9, enfatizou a necessidade de proteção das condições materiais mínimas de existência mesmo diante da reserva do possível, não podendo o Estado se esquivar de tal obrigação, sob pena de possibilitar a legítima intervenção do Poder Judiciário, que poderá, inclusive, determinar a implementação da política pública que seja viável para sanar a violação.
e segregador da legislação na época. A propósito, veja-se alguns artigos interessantes:
Artigo 27
A toxicomania ou a intoxicação habitual, por substâncias entorpecentes, é considerada doença de notificação compulsória, em carater (sic) reservado, à autoridade sanitária local.
Artigo 28
Não é permitido o tratamento de toxicômanos em domicílio. Artigo 29
Os toxicômanos ou os intoxicados habituais, por entorpecentes, por inebriantes em geral ou bebidas alcoólicas, são passíveis de internação obrigatória ou facultativa por tempo determinado ou não.
§ 1º A internação obrigatória se dará, nos casos de toxicomania por entorpecentes ou nos outros casos, quando provada a necessidade de tratamento adequado ao enfermo, ou for conveniente à ordem pública. Essa internação se verificará mediante representação da autoridade policial ou a requerimento do Ministério Público, só se tornando efetiva após decisão judicial.
§ 2º A internação obrigatória por determinação do Juiz se dará ainda nos seguinte; casos :
a) condenação por embriaguez habitual;
b) impronúncia ou absolvição, em virtude de derimente do artigo 27, § 4º, da Consolidação das Leis Penais, fundada em doença ou estado mental resultante do abuso de qualquer das substâncias enumeradas nos arts. 1º e 29 desta lei.
[...]
§ 4º Nos casos urgentes poderá ser feita pela polícia a prévia e imediata internação fundada no laudo do exame, embora sumário, efetuado por dois médicos idôneos, instaurando-se a seguir o processo judicial, na forma do § 1º desta artigo, dentro do prazo máximo de cinco dias, contados a partir da internação.
§ 8º Em qualquer caso de internação de toxicômanos em estabelecimentos públicos ou particular, a autoridade sanitária comunicará o fato à autoridade policial competente e bem assim ao representante do Ministério Público. (grifo nosso).
O art. 6º da Lei nº 10.216/01 preocupou-se em e diferenciar as modalidades existentes e os arts. 7º a 9º a regulamentar as internações no âmbito da saúde mental.
Dessa forma, de acordo com o art. 6º, a internação psiquiátrica passou a ser dividida em três modalidades: a voluntária, a involuntária e a compulsória, ressaltando que qualquer delas só poderá ocorrer mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos.
Tem-se ainda, que em 2002, fruto também das discussões ocorridas durante III Conferência Nacional de Saúde Mental realizada em 2001, foi promulgada a Portaria nº 2.391/GM/02 a qual “regulamenta o controle das internações psiquiátricas involuntárias (IPI) e voluntárias (IPV) de acordo com o disposto na Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2002, e os procedimentos de notificação da Comunicação das IPI e IPV ao Ministério Público pelos estabelecimentos de saúde, integrantes ou não do SUS.”
Esta portaria, entre outras diretrizes, destacou que as internações psiquiátricas deveriam ser o último recurso escolhido como tratamento, somente indicadas depois de esvaziados todos os recursos extra-hospitales (à semelhança do art. 4º da Lei nº 10.216/01), devendo durar o mínimo possível, e estabeleceu quatro tipos de internação: a voluntária, a voluntária que se torna involuntária (não prevista na Lei nº 10.216/01), a involuntária e a compulsória.
Dessa forma, a internação voluntária, como o próprio nome sugere, a pessoa voluntariamente busca internação ou a consente em caso de indicação deste tipo de tratamento, assinando um termo no momento da admissão, uma declaração de que optou por esse regime de tratamento (Lei nº 10.216/01, art. 6º, inc. I, e art. 7º).
De acordo com o parágrafo único do art. 7º da Lei nº 10.216/01, o término da internação voluntária dar-se-á por solicitação escrita do paciente ou por determinação do médico assistente.
Acontece que, como dito, a Portaria nº 2.391/GM/02 previu, no art. 3º parágrafo 3º, a possibilidade de transformar a internação voluntária em involuntária durante o tratamento, quando o paciente internado exprimir sua discordância com a manutenção da internação. Flagra-se nesse momento a perfeita incoerência de se denominar internação voluntária uma vez que no decorrer do tratamento sua autonomia da vontade pode ser suprimida.
A internação involuntária, por sua vez, segundo o art. 6º, inc. II, da Lei nº 10.216/01, é aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro, o qual pode ser um membro da família, responsável legal, ou até mesmo uma autoridade legal como um policial civil, um policial militar, um bombeiro etc, comum no caso dos andarilhos e pessoas em situação de rua (MENEZES, 2009, p. 3619).
A decisão acerca desta opção de internação fica condicionada somente ao laudo médico que receita este tipo de intervenção no paciente, ressaltando que só médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina (CRM) do Estado onde se localize o estabelecimento pode autorizar a internação voluntária e involuntária (Lei nº 10.216/01, art. 8º).
No caso deste tipo de internação, tanto a Lei nº 10.216/01 como a Portaria nº 2.391/GM/02, exigem que o Ministério Público Estadual da circunscrição territorial do estabelecimento seja notificado, dentro do prazo de 72 horas, quanto aos casos de internação bem como de alta.
Além da comunicação ao Ministério Público, a Portaria nº 2.391/GM/02 (art. 10) prevê que a Comissão Revisora das Internações Psiquiátricas Involuntárias também deverá ser comunicada no mesmo prazo de 72 horas. Esta comissão deverá ser formulada pelo gestor estadual do SUS, a qual deverá contar com a participação de integrante designado pelo Ministério Público Estadual, para fazer o acompanhamento dessas internações involuntárias.
Este comissão, segundo a Portaria em análise, deverá contar com equipe multiprofissional, sendo integrantes dela, no mínimo, um psiquiatra ou clínico geral com habilitação em psiquiatria, e um profissional de nível superior da área de saúde mental, não pertencentes ao corpo clínico do estabelecimento onde ocorrer a internação, além do representante do Ministério Público Estadual. A Portaria recomenda, mas não exige a participação de representantes de associações de direitos humanos ou de usuários de serviços de saúde mental e familiares (Portaria nº 2.391/GM/02 art. 10 § 1º).
Este Comissão, depois de ser notificada, tem até o sétimo dia da internação para fazer uma revisa da internação psiquiátrica involuntária, emitindo laudo de confirmação ou suspensão do regime de tratamento adotado e remetendo cópia deste ao estabelecimento de saúde responsável pela internação, no prazo de vinte e quatro horas (Portaria nº 2.391/GM/02 art. 12). Desta feita, busca-se evitar que a internação involuntária se converta numa espécie de alijamento social perpétuo ou de tempo determinado (MENEZES, 2012, p. 101).
O Ministério Público, segundo o art. 127 da Constituição, é uma instituição permanente, essencial à função jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe a defesa da ordem jurídica, do regime democrático e dos interesses sociais e individuais
indisponíveis.
Neste aspecto, irrefutavelmente, o direito fundamental social à saúde é um direito individual indisponível, uma vez que está diretamente ligado ao direito à vida e se caracterizando como instrumento indispensável para a concretização do princípio da dignidade da pessoa humana, cabendo ao Ministério Público, portanto, sua defesa e proteção.
Dessa forma, torna-se clara a necessidade de notificação do Ministério Público acerca das entradas involuntárias e altas dos de pacientes com transtornos mentais em hospitais psiquiátricos, tendo em vista que assim, o órgão terá, pelo menos em tese, oportunidade de ter maior controle sobre estas internações realizadas sem manifestação volitiva do paciente, velando para que não haja ingerências desnecessárias e arbitrárias, tornando-se indispensável sua atuação para a garantia de inviolabilidade do direito à saúde.
Neste sentido Renata Britto (2004, p. 106) defende:
A Lei 10.216/01, ao explicitar em seu texto a participação de uma instituição de Direito, o Ministério Público, contribui para que as pessoas com transtorno mental tornem-se cientes de seus direitos e tenham um órgão ao qual recorrer caso sintam-se lesionadas em seus direitos e em sua condição de cidadão.
Há que se falar ainda, que a Constituição estabeleceu que o Ministério Público é um órgão autônomo de efetivação dos direitos do cidadão e, para isso, possui característica de ser independente dos poderes executivo, legislativo e judiciário (BRITTO, 2004, p.103).
Neste aspecto, Joyceane Bezerra de Menezes e Wagner Pinheiro Gesser (2012, p.101) assevera:
Como fiscal da lei e tutor dos interesses sociais, o Ministério Público poderá solicitar informações complementares ao médico responsável pelo laudo e/ou à direção do estabelecimento, assim como entrevistar o próprio internado, seus familiares ou a quem julgar conveniente. E ainda, entendendo necessário, autorizar a outros especialistas a examinar o internado, com vistas a obtenção de parecer escrito que venha a ratificar ou contrapor o laudo inicial.
fiscalizar ingerências dos poderes públicos ou de particulares que porventura desrespeitem o direito à saúde, mas também atua na fiscalização atos omissivos que deixem a população órfã de efetivas de políticas públicas que visem a efetividade da ordem social prevista na Constituição Federal de 1988 e a consequente concretização da justiça social.
Veja-se:
Embora dissociado da competência para a formulação de políticas públicas, o Ministério Público aparece, na Constituição da República, como instituição vocacionada para a proteção e promoção da cidadania de pessoas portadoras de transtornos mentais, inclusive dependentes do uso de álcool e outras drogas, seja pela necessidade de acompanhamento e fiscalização das ações governamentais voltadas para este público, seja pelo necessário acompanhamento das famílias e dos pacientes em estado de vulnerabilidade social. Importante ressaltar que o objetivo da atuação ministerial, na tutela coletiva ou na individual, é sempre a proteção e o cuidado da pessoa, mediante a efetivação de direitos. [...] deve o Ministério Público atuar no resgate da cidadania, servindo, muitas vezes, como interlocutor ou mediador na implantação de políticas públicas de reinserção social e também junto às famílias.
[...] o Ministério Público não está adstrito apenas a atuação judicial. É legitimado a solucionar conflitos e efetivar suas competências constitucionais sem necessariamente recorrer ao Poder Judiciário, mediante a judicialização dos conflitos. Assim, a sociedade busca, de forma recor- rente, possibilidades de legitimação da atuação desta instituição, o que representa uma “possibilidade de superação do paradoxo da saúde pública no Brasil: o descompasso entre legislação e as dificuldades encontradas pela população para obter serviços de boa qualidade”. As atividades do Ministério Público incluem a fiscalização de gestores e prestadores de serviços, bem como a mediação de conflitos entre todas as instâncias da saúde pública. Cabe destacar os conselhos de saúde como importantes parceiros do MP, viabilizando uma atuação em rede, pois “ao mesmo tempo em que se enriquece de recursos a atuação dos conselhos, estes legitimam a ação do MP na defesa dos direitos coletivos” (RIO DE JANEIRO, Ministério Público do Rio de Janeiro, 2011, p. 7 - 8).
A internação compulsória, por seu turno, é aquela condicionada à decisão judicial. Segundo o art. 9º da Lei nº 10.216/01, será determinada de acordo com a legislação vigente, levando-se em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários.
Há que se falar ainda que, tradicionalmente, a internação compulsória vincula-se às sanções penais denominadas medidas de segurança, matéria tratada no âmbito do Direito Penal. Esta medida consiste numa aplicação de tratamento compulsório por parte do juiz sentenciante no caso em que portador de doença
mental cometa crime.
Dessa forma, a utilização do termo “condições de segurança do estabelecimento de internação” apresenta-se um pouco inadequado, tendo em vista que a internação psiquiátrica compulsória não possui natureza de sanção e sim de tratamento, dessa forma a avaliação do estabelecimento de internação deveria priorizar a saúde (BISCHOFF, 2012, p. 54).
Críticas a parte, cabe ao magistrado assegurar-se de que os estabelecimentos destinados a essa internação compulsória respeitará todos os direitos elencados nos primeiros artigos da Lei nº 10.216/01 e que esta internação realmente se faz necessária, tendo em vista que se trata de um golpe muito grande no direito de auto-determinação da pessoa internada.
No caso desta internação, tanto a lei quanto a Portaria nº 2.391/GM/02, silenciam no que toca à regulação de como se deve proceder neste tipo de internação. Por não se tratar de sanção penal, há que se pensar que essa ausência de regulamentação pode gerar conseqüências danosas ao paciente internado sob essas condições, uma vez que após a decretação da sentença que decrete o tratamento compulsório, diferentemente do que acontece no direito penal, não há acompanhamento de autoridade judiciário acerca das condições da internação como ocorre individualmente durante a execução penal.
Geralmente, o requerimento de internação involuntária provém dos familiares que anseiam por uma medida objetiva capaz de suprir o desconforto doméstico que a dependência química acarreta (MENEZES, 2009, p. 3626).
Segundo o Levantamento Nacional de Famílias dos Dependentes Químicos (Lenad Família) realizada recentemente pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) entre junho de 2012 e julho de 2013 com 3.142 famílias de dependentes químicos entrevistadas em 23 capitais do país, pelo menos 28 milhões de pessoas no Brasil têm algum familiar que é dependente químico (CARVALHO, 2013, online).
O Lenad Família apontou dados bastante interessantes. Em 58% dos casos de internação, o custeio do tratamento é realizado pela própria família e em 9% dos casos há cobertura de algum tipo de convênio. Quanto ao tratamento realizado em hospitais públicos, custeados pelo SUS, apenas 6,5% dos familiares dos usuários em reabilitação afirmaram utilizar este serviço(CARVALHO, 2013, online).
pesquisa sequer ouviu falar sobre o Caps. Da outra metade que tem conhecimento a respeito, 54% procuraram pelo serviço. Deste total, 31% relatam que o paciente não gostou do tratamento e 24% disseram que o atendimento foi rápido e eficiente (CARVALHO, 2013, online).
O problema para encontrar leitos para a internação psiquiátrica é uma realidade perene, mais ainda se considerar que, em razão das diretrizes da Reforma Psiquiátrica, houve uma redução considerável de leitos. Segundo o levantamento feito pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), baseado em dados do Ministério da Saúde, entre janeiro de 2010 e julho de 2013, o país passou a contar com menos 7.449 leitos psiquiátricos (VALCARENGHI, 2013, online).
Primeiramente este os dados do levantamento feito pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) parecem preocupante, tendo em vista que cotidianamente são vinculadas notícias nos meios de comunicação acerca de famílias desesperadas porque seus entes queridos se encontram vagando pelas ruas como maltrapilhos, em situação completamente degradante e indigna ao ser humano em razão do vício do crack, já tentaram diversas formas de convencê-los a se tratarem sem obter êxito, esgotando todos os meios extra-hospitalares, e não encontram serviços hospitalares que oferecem internação em razão da superlotação e da ausência de vagas nem detém recursos financeiros para custear a internação particular.
Deve-se salientar que a extirpação de alguns desses leitos do sistema de saúde pública, de fato, significou um avanço, uma vez que muitos estabelecimentos apresentavam características asilares ou sérios problemas, quer de assistência, quer de estrutura física, como superlotação, falta de saneamento, internos sem higiene pessoal adequada, ausência de profissionais, insumos e medicamentos, etc.
Ocorre que, embora em alguns casos a redução de leitos psiquiátricos se apresente de forma positiva, esta deveria ser realizada por meio não só da formulação de uma rede de atendimento substitutiva e setorizada, como da sua divulgação maciça, o que claramente não ocorre, tendo em vista que, segundo o Lenad Família, metade das famílias dos dependentes químicos desconheciam a existência do Caps, o serviço estratégico da nova política de saúde mental.
No mais, há casos em que claramente os serviços extra-hospitalares se apresentam insuficientes e incompetentes para domar o vício do crack e a devastação que esta droga provoca na saúde do adicto na sua concepção física mental e social.
É evidente, portanto, que quando o ser humano chega a tal ponto de degradação, o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, indisponíveis e irrenunciáveis, sobrepõem-se à autonomia da vontade do viciado em
crack – se é que se pode falar que estes apresentam alguma autonomia -, exigindo,
emergencialmente, uma atuação positiva do poder público para livrá-los dessa situação, sob pena de caracterizar grave omissão e mitigação do direito fundamental à saúde.
Ainda que o tratamento involuntário não seja tão eficiente quanto o voluntário, o simples fato de o Estado se omitir em razão de um suposto respeito à autonomia da vontade, caracteriza um claro desrespeito aos direitos humanos diante de uma situação fática que requer ação imediata. Mesmo que num futuro próximo, quando o internado deixar a clínica de reabilitação, ele volte a consumir o crack, o Estado zelou pelo seu direito à saúde e deve continuar zelando, quantas vezes for preciso.
Estas medidas emergencias, contudo, não devem se sobrepor às ações e políticas públicas que visem a prevenção e a promoção à saúde e a garantia do mínimo existencial, a fim de evitar que a população mais vulnerável chegue a este estágio de completa desordem física, psicológica, moral e social causado pelo crack. Este certamente é o grande desafio no âmbito da saúde.
Em razão da insuficiência de leitos, o Estado de São Paulo resolveu investir recursos no melhoramento e construção de novos leitos psiquiátricos para suprir essa necessidade e abrigar novos pacientes que provenham da recente parceria realizada entre o governo do estado e promotores, juízes, advogados, médicos e demais profissionais de saúde para acelerar a tramitação de processos que envolvam internação involuntária ou compulsória de usuários de substâncias (SÃO PAULO, 2013).
Estas duas atitudes, ou seja, a construção de novos leitos psiquiátricos e a realização desta parceria, tem sido são bastante criticadas pela imprensa, pela sociedade e pelos profissionais de modo geral, em razão de significarem um retrocesso às diretrizes da reforma psiquiátrica.
Inegavelmente, a construção de novos leitos psiquiátricos se faz necessária, tendo em vista que os atuais leitos se mostram insuficientes, mesmo que só para atender aos casos apenas emergenciais que demandem ações imediatas por parte do poder público, uma vez que a atual política de saúde mental busca realizar o tratamento do dependente químico com admissão de aspectos da política de redução de danos e, primordialmente, no seio familiar e comunitário. A Lei nº 10.216/01, por seu turno, prevê que os recursos extra-hospitalares devam ser esgotados antes de se partir para a internação. Em regra, a internação é exceção.
O investimento em novos leitos psiquiátricos para casos de emergência e excepcionais, portanto, não significa retrocesso da reforma psiquiátrica, pois carro
chefe da política de saúde mental continua sendo os serviços extra-hospitalares baseados na política de redução de danos, para os quais se destinam os maiores investimentos, ressaltando, contudo, que necessitam ser melhor divulgados. A situação fática exige que o poder público assim atue para que seja garantida a igualdade material e a justiça ante a situação fática.
Em adição, ressalta-se ainda que a Lei nº 10.216/01 não proibiu expressamente a criação de novos leitos, não havendo qualquer ilegalidade neste ação.
Ademais, as instituições hospitalares destinadas a receber este tipo de paciente, embora limite a liberdade deste por um tempo em razão de um bem maior que é a saúde, deve contar com uma estrutura física e sanitária adequada e com uma equipe multiprofissional e intersetorial que promova assistência terapêutica diversificada com a finalidade de preparar o paciente para a resssocialização na comunidade. Além disso, deve buscar incessantemente a participação da família no tratamento e o respeito todos os direitos previstos na Lei nº 10.216/01, a fim de rechaçar qualquer característica asilar.
Quanto à parceria para a internação de involuntária e compulsória de