Methods of analysis

Mendes (1993) ao discutir o processo social de mudança do modelo de atenção à saúde no SUS, com a organização dos Distritos Sanitários10, por meio da gestão planejada de saúde sobre territórios delimitados, define as práticas sanitárias como um conjunto de processos de trabalho, articulados em operações para a ação sobre os determinantes e condicionantes dos problemas de saúde ou sobre os efeitos deles num dado território. Nesta concepção:

O processo de Trabalho em saúde tem como objeto o processo saúde e doença tanto em sua dimensão individual, como coletiva, caracterizando seus sujeitos, meios de trabalho, formas de organização das relações técnicas e sociais e seu conteúdo técnico e socialmente determinado (Mendes, 1993, p. 180)

Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) compreendem o Modelo de Atenção à Saúde como a lógica da racionalidade que caracteriza o processo de trabalho em saúde, ou seja, como práticas, objetos, instrumentos e relações socialmente construídas, a fim de responder a determinados problemas e às necessidades de saúde historicamente construídas. Os autores entendem a Vigilância em Saúde como eixo para o processo de reorientação dos modelos assistenciais tradicionais do SUS, centrados nos modelos médico-assistencial e sanitarista. O modelo médico-assistencial privilegia o médico, toma como objeto a doença, em sua expressão individualizada e utiliza como meios de trabalho os conhecimentos e tecnologias que permitam o diagnóstico e a terapêutica das diversas patologias. Já o modelo sanitarista, tem como sujeitos os sanitaristas, toma como objeto os modos de transmissão e fatores de risco das diversas doenças, numa perspectiva epidemiológica, utilizando os meios da tecnologia sanitária, como educação em saúde, saneamento, controle de vetores, imunização, etc. (Teixeira, Paim e Vilasboas, 1998).

Nogueira (2000) ao tratar do processo de trabalho em saúde lembra que ele compartilha características comuns a outros processos de trabalho em outros setores da economia. Para além desta constatação, o autor afirma que toda assistência à saúde é uma prestação de serviço, que se funda numa inter-relação pessoal, que no caso da saúde torna-se decisiva para a própria eficácia do ato.

10_{Os distritos sanitários no Brasil correspondem aos Sistemas Locais de Saúde (SILOS), criados como}

Outros autores, como Mehry (2000), discutem o modelo de atenção à saúde, tomando-o como a maneira de se construir a gestão dos processos políticos, organizacionais e do trabalho em saúde. O objeto da ação em saúde é o ato de cuidar, que se constrói no uso de tecnologias de trabalho, sejam materializadas em máquinas e instrumentos (tecnologias duras), recursos teóricos e técnicos consolidados (tratados como tecnologias leve-duras)11, assim como nas relações intersubjetivas (tecnologias leves). Tecnologias estas presentes no encontro das subjetividades, ou seja, "nas experiências e modos singulares de cada profissional de saúde operar seu trabalho vivo em ato" (Mehry et al, 2004, p. 116).

Como afirmam Lacaz e Sato (2006), o produto do processo de trabalho no setor de serviços é obtido ao mesmo tempo em que o processo se desenvolve, ou seja, o consumo do produto do trabalho ocorre simultaneamente a sua produção, colocando o trabalhador e o consumidor diretamente em contato, em co-presença (Meirelles 200612 apud Lacaz e Santos 2010). As incertezas, as relações com as pessoas atendidas, as circunstâncias a cada momento modificadas, os imprevistos, exigem dos trabalhadores outros modos de lidar com seu trabalho real13, para além das atividades de trabalho prescritas. Assim, a marca central do processo de trabalho nos serviços de saúde é operar com alto grau de incerteza, o que contém a ação territorial dos atores sociais em cena, possibilitando a construção de múltiplos projetos técnico-assistenciais (Merhy, 1999).

Além disso, o trabalho em saúde é um trabalho coletivo institucional essencial para a vida humana (Ribeiro, Pires e Blank, 2004). Portanto, o modo como se articulam os diferentes profissionais de uma equipe de saúde determina as possibilidades e limites de respostas às necessidades de saúde das pessoas (Silva et al, 2002).

Diferentemente da compreensão do processo de trabalho em saúde como mera produção de procedimentos, Mehry et al (2004) sinalizam a importância de se refletir sobre o processo da

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Os autores acreditam que nas atividades de saúde seriam utilizadas tecnologias do tipo leve-duras, que, por um lado, são tecnologias leves por se constituirem em um saber dos trabalhadores, adquirido e inscrito no modo de pensar e organizar suas ações e casos de saúde. No entanto, esses saberes por já serem estruturados, protocolados, normalizados são considerados tecnologias duras (Merhy, 1999).

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Meirelles, DS, 2006. O conceito de Serviço. Revista Economia Política, 26 (1): 119-36. 13

Trabalho real e trabalho prescrito são noções utilizadas pela ergonomia francesa, ver a respeito: Danielou, Laville e Teiger, 1989. Ficção e realidade do trabalho operário. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 17 (68): 7-13, São Paulo.

produção do cuidado, em suas múltiplas dimensões: do individual, do coletivo, do social, dos meios, das coisas, dos lugares, na promessa de construir saúde. Para tanto, o cotidiano do trabalho se torna o foco privilegiado da reflexão micropolítica sobre o trabalho vivo em saúde:

(...) abrindo-se possibilidades sobre a gestão do cotidiano em saúde, terreno da produção e cristalização dos modelos de atenção à saúde, aos processos de mudanças que permitem instituir novos 'arranjos' no modo de fabricar saúde, ao configurarem novos espaços de ação e novos sujeitos coletivos, bases para modificar os sentidos da ação em saúde, em direção ao campo da necessidade dos usuários (Merhy, 1999, p. 306).

Para o autor, a micropolítica do processo de trabalho em saúde é o lugar da conformação tecnológica da produção dos atos de saúde, dos tipos de profissionais que os praticam, os saberes que incorporam e o modo como representam o processo saúde-doença.

Nesta mesma linha, ao propor um método de co-gestão do trabalho em saúde, Campos (2000) considera duas finalidades do trabalho em saúde: produzir bens e serviços necessários ao público e cuidar da constituição de sujeitos e de coletivos, buscando fortalecer o vínculo entre profissionais e usuários do SUS. O método proposto chamado de Roda ou Paidéia critica a racionalidade gerencial hegemônica no SUS, visa a produção de sujeitos mais autônomos e consiste na construção de espaços concretos destinados à comunicação, à elaboração e tomada de decisões (Campos, 2000).

Vale destacar que as concepções acima descritas, sobre Modelos de Atenção foram agrupadas por Carvalho (2002) em duas linhas distintas da abordagem do processo e gestão do trabalho em saúde. Para este autor, as duas correntes poderiam ser condensadas em Vigilância em Saúde, agrupando o conjunto dos trabalhos de Mendes (1993 e 1996), Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) e a corrente de Defesa da Vida com os trabalhos de Mehry (1997 e 2000), Campos (1995, 1997), Cecílio (2001).

Considerando as abordagens referidas, pode-se dizer que o processo de trabalho em Saúde do Trabalhador teria como constituintes os atores, meios, objetos de trabalho e as relações técnicas, mediadas pelos saberes, tecnologias e pelas relações sociais que se estabelecem entre tais atores: gestores, trabalhadores de saúde e trabalhadores atendidos, organizados coletivamente ou não, com um papel protagônico destes últimos dada sua vivência e conhecimento prático.

A categoria central de análise é o processo de trabalho, em sua acepção marxista, tomando suas vertentes técnica, histórica e social (Minayo-Gomez e Thedim-Costa, 1997 e 2003), ao que se soma a análise da forma de gerir as equipes multiprofissionais, como vínculos de trabalho, formas de contratação e participação na definição das ações. O uso destes conceitos em toda a sua extensão, que procura também contemplar a subjetividade dos atores envolvidos, dá concretude ao objeto de estudo aqui proposto nos marcos da ST (Nardi, 2004, Lacaz, 1996; Minayo-Gomez e Thedim-Costa, 1997 e 2003).

Frise-se que refletir sobre as transformações e o processo de trabalho tem implicações políticas e éticas, uma vez que as relações e instrumentos utilizados na produção do conhecimento e dos produtos materiais e não materiais são por elas determinadas (Scherer, Pires e Scwartz, 2009).

Essas ferramentas desenham as trilhas do caminho metodológico em que iremos conduzir a pesquisa, desde a escolha dos Cerests investigados, os casos e os sujeitos pesquisados, até a coleta dos dados de campo e os parâmetros da análise qualitativa, referentes às três singulares experiências desenvolvidas nesses espaços.

Aqui, algumas perguntas se colocam. Na atual conjuntura, como está se constituindo o processo de trabalho em Saúde do Trabalhador desenvolvido em equipes multidisciplinares nos Cerests de São Paulo? Que características atravessam as ações consideradas exitosas, por essas equipes em Saúde do Trabalhador nos Cerests? Quais são as possíveis dificuldades e potencialidades dessas ações?

1.4. Justificativa

O modelo de atenção à saúde dos trabalhadores no SUS e sua recente conformação nos Cerests, a partir da Renast, carece de estudos atualizados. O presente trabalho busca responder à necessidade de se refletir no que tange ao modelo atual, a partir da Renast, sobre: as formas de gestão; os aspectos políticos, organizativos e o trabalho cotidiano produzidos pelas equipes multiprofissionais em experiências singulares desenvolvidas nos Cerests. Da mesma forma, possibilitará um diálogo entre os saberes e práticas do campo ST e os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde. Assim, a análise proposta pode fornecer subsídios para revelar nas experiências de êxito os problemas e possibilidades existentes, a fim de apontar para

caminhos de revisão da prática da ST no SUS.

Acreditamos que o estudo, ao enfocar o processo de trabalho das ações consideradas exitosas, desenvolvidas pelos Cerests de São Paulo, contribuirá para trazer elementos de avaliação das políticas públicas em ST e para a produção de novas práticas, articuladas com as demandas dos trabalhadores e adequadas para intervir na realidade encontrada, o que se mostra fundamental para a promoção da saúde.

Assim, ancorada no cotidiano das ações desenvolvidas pelos Cerests, a construção do conhecimento acerca do processo de trabalho em ST nos permite discutir a produção de saberes, práticas e relações entre gestores, trabalhadores do SUS, trabalhadores usuários e outros atores sociais envolvidos na problemática, trazendo elementos para sua compreensão e estimulando a construção de possibilidades para a concretização das ações voltadas para a atenção à saúde dos trabalhadores no SUS.

Nesse sentido, este trabalho se configura como uma proposta de sistematização de conhecimento com a pretensão de que seu produto possa contribuir para a construção de novas práticas em ST com o forte desejo de que estas tenham como elemento norteador a produção de vida e saúde, à medida em que entendemos a pesquisa como uma possibilidade de análise e de produção social de novos saberes e fazeres.

1.5. Objetivos

1.5.1. Objetivo Geral: Analisar o processo de trabalho nas ações consideradas exitosas desenvolvidas nos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador de Amparo, Campinas e Santo Amaro.

1.5.2. Objetivos Específicos:

 Identificar as ações de assistência, vigilância e educação realizadas nos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador, desenvolvidas por equipes multidisciplinares e consideradas exitosas por elas;

 Analisar as formas de gestão do trabalho das equipes multidisciplinares dos três Cerests;  Identificar os atores sociais envolvidos nessas ações e as relações estabelecidas entre eles no processo de trabalho em ST nos três Cerests;

 Identificar e compreender a utilização de instrumentos legais, os elementos técnico- políticos nos processos de trabalho envolvidos nestas ações;

 Analisar as potencialidades dessas ações em ST e os possíveis impactos sobre a saúde dos trabalhadores atendidos.