Metaphors of Monstrosity

Segundo o comunicado recente da American Diabetes Association (ADA), Diabetes mellitus é um grupo de doenças metabólicas de etiologia complexa que resulta na secreção deficiente da insulina, na acção deficiente da insulina ou na combinação de ambas. A terminologia mais correcta a ser utilizada é “diabetes (mellitus) tipo 1” ou “diabetes (mellitus) tipo 2” em vez de “diabetes mellitus insulino-dependentes” ou “diabetes mellitus não insulino-dependentes”, para sublinhar a etiologia e não o tipo de terapia, e evitar a confusão na classificação 31_.

3.1.1 Diabetes tipo 2

A diabetes tipo 2 (DT2) é a forma etiológica mais prevalente do grupo de doenças diabetes mellitus 31_{. DT2 é uma síndrome crónica, e relaciona-se com obesidade,} tensão arterial alta e progressão para hiperglicémia. O aumento da massa gorda associa-se com o desenvolvimento da resistência à insulina nos músculos e no fígado, especialmente no caso em que o excesso da gordura deposita-se nestes órgãos. Inicialmente, o pâncreas vai tentar compensar o estado da resistência à insulina, ao produzir quantidades maiores da hormona. No entanto, com a progressão da diabetes, as células β pancreáticas vão falhar na sua função produtora. Estes eventos patológicos levam à resistência à insulina e ao quadro clínico de DT2. Adicionalmente, outros caminhos metabólicos relacionados com metabolismo da glucose (lipólise nos adipócitos, deficiência de incretinas nos intestinos, aumento de secreção da glucagon pelas células α pancreáticas, reabsorção da glucose pelos rins) contribuem para estabelecimento da hiperglicémia 32_.

3.1.2 Diabetes tipo 1

duas formas: a autoimune com a presença de AAcs contra os Ags das células dos ilhéus de Langerhans, e a idiopática, quando a destruição celular não apresenta uma evidência clara dos processos autoimunes. A forma idiopática de DT1 não inclui a destruição das células β que resultou de uma causa de caracter não autoimune (outras doenças, como é o exemplo da fibrose cística; medicação) 31_.

Curiosamente, os estudos recentes apontam para alguns aspectos de caracter autoimune, presentes na patogénese de DT1. Nomeadamente, a presença de AAcs contra as células β pancreáticas e as células T auto-reactivas são amplamente reconhecidos. Além disso, existem formas de diabetes que combinam as características de ambas as formas de diabetes, 1 e 2. O exemplo constitui diabetes autoimune latente nos adultos, ou LADA (latent autoimmune diabetes of the adult) 33_.

3.1.3 Diabetes gestacional

Diabetes gestacional constitui uma das complicações mais comuns durante a gravidez, e está associado ao desenvolvimento de resistência à insulina e hiperinsulinémia.

A prevalência de diabetes gestacional varia bastante nos países diferentes do mundo, mas a tendência é acompanhar o aumento da prevalência de DT2.

As alterações hormonais durante a gravidez podem estar na base etiológica para o desenvolvimento de diabetes. Nomeadamente, as hormonas libertas pela placenta podem causar o efeito de resistência a insulina; adicionalmente, níveis mais elevados de estrogénio, progesterona e cortisol alteram o balanço entre insulina e glucose. Para compensar, o pâncreas secreta mais insulina. O órgão pode não libertar a quantidade de hormona suficiente, e não compensar a resistência a insulina nos tecidos periféricos. Neste caso, a mulher grávida desenvolve diabetes gestacional.

Os factores de risco mais comuns são idade mais avançada, obesidade, diabetes gestacional na gravidez anterior, DT2 nos familiares, hipertensão durante a gravidez34_.

3.1.4 Mutações genéticas que afectam a função secretora das células β

a presença de mutações raras que afectam a função das células β ou a função da própria insulina, até a aquisição da doença como sendo secundária no decorrer das desordens primárias no organismo.

Neste grupo estão incluídas as mutações nos factores de transcrição hepatyc nuclear factor 1α (HNF-1α), hepatyc nuclear factor 4α (HNF-4α) e no gene da glucocinase, e que são herdadas de forma autossómica dominante 31_.

HNF-1α é expresso no fígado, rins, intestino e nos ilhéus pancreáticos. A mutação no gene hnf-1α nos humanos está associada à função deficiente das células β do pâncreas com a consequência da secreção deficiente na insulina 35_.

HNF-4α é o membro da superfamília de receptores das hormonas esteroides/tiroideias. Considera-se como um dos reguladores mais importantes da expressão do gene hnf-1α. A mutação no gene hnf-4α causa diabetes nos jovens 36_.

A glucocinase tem como função a conversão da glucose à glucose-6-fosfato com a estimulação subsequente da secreção da insulina pelas células β do pâncreas 31_{. A} mutação no gene da enzima causa um quadro clínico com hiperglicémia moderada, as complicações associadas a diabetes são raras.

As formas de diabetes causadas pelas mutações referidas normalmente ocorrem nas crianças e nos adolescentes e estão agrupados no denominado Maturity-onset diabetes of the young (MODY) 35,37_.

O defeito no gene da glucocinase (MODY 2) e no gene hnf-1α (MODY 3) até a data são as formas mais frequentes no grupo das doenças classificados como MODY, facto confirmado pelos estudos em três países da Europa Central. A forma de diabetes MODY 3 apresenta o quadro clínico mais severo comparando com MODY237_.

3.1.5 Mutações genéticas que afectam a acção da insulina

As mutações no gene do receptor da insulina causam duas síndromas nas crianças, a síndrome de Donohue e a síndroma de Rabson-Mendenhall 31_.

A síndrome de Donohue (nome alternativo Leprechaunism) foi inicialmente descrita por Donohue e Uchida em 1954 em duas irmãs, filhas de pais consanguíneos. É uma desordem genética rara, herdada de forma autossómica recessiva, que se caracteriza

por malformação do feto, distúrbios endócrinos e resistência a insulina severa e normalmente, é letal 31,38,39_.

A síndrome de Rabson-Mendenhall é também herdada de forma autossómica recessiva. As crianças morrem em idade precoce, no entanto quem sobrevive, apresenta defeitos ao nível da pele (acanthosis nigricans), malformação dos dentes, hirsutismo, hiperglicemia e cetoacidose constantes 40_.

3.1.6 Doenças no pâncreas exócrino

As doenças do pâncreas exócrino tais como pancreatite, trauma, infecções, pancreatectomia e carcinoma podem danificar de forma extensiva o órgão e causar uma perda acentuada das células β. O mecanismo exacto, no entanto, não é totalmente explicado, porque a redução do número e da massa celular (das células β) pode não ser suficiente para desencadear o quadro de diabetes no caso da doença do pâncreas exócrino.

A diabetes mellitus pode surgir devido à produção excessiva de hormonas na presença de diversas endocrinopatias, que incluem acromegalia, síndrome de Cushing entre outros 31_.

A diabetes ainda pode ser induzida por diversos químicos ou fármacos, como é o caso dos glucocorticoides 25_.