A Comunidade Européia publicou em 1996 um guia com o objetivo de estabelecer critérios para a qualidade da imagem nos países membros, além da realização de procedimentos com doses razoavelmente exequíveis de radiação. O documento ainda fornece a base para uma precisa interpretação médica da imagem radiográfica (CE, 1996).
Este documento vem sendo utilizado como referência em todo o mundo. Rainford et
al. (2007) estudaram a qualidade da imagem em exames de tórax, abdômen, pelve e
coluna lombar em hospitais da Irlanda, Inglaterra, Kuwait e Omã aplicando os critérios europeus para sua verificação e mostraram que sua qualidade varia, principalmente, em função do posicionamento dos pacientes e dos parâmetros de exposição. Mostraram ainda que os índices de qualidade da imagem não dependem do país de origem.
Suliman et al. (2006, 2007) estudaram as doses provenientes de exames de tórax, crânio, pelve e coluna espinhal em hospitais do Sudão e as compararam com os níveis de dose publicados pela Comunidade Européia, encontrando valores satisfatórios.
50 Kotsubo et al. (2003) realizaram um estudo comparativo de radiografias de tórax em um hospital brasileiro, empregando técnicas de alta e baixa tensões, tendo como objetivo a melhoria na qualidade das imagens, associada a uma redução nas doses aplicadas aos pacientes, baseando-se nas recomendações do Colégio Americano de Radiologia e da Comunidade Européia. Kotsubo et al. mostraram que imagens de alta qualidade técnica são acompanhadas por valores de dose na entrada da pele do paciente dentro dos níveis recomendados internacionalmente.
Martin et al. (1999) evidenciaram a complexidade de alguns dos parâmetros que influenciam na aquisição de uma imagem radiográfica de boa qualidade, como a remoção da radiação espalhada do feixe primário de raios X, sua qualidade e a fluência de fótons que chegam até o filme radiográfico, mostrando a interdependência destes fatores e a necessidade do balanceamento entre eles, para alcançar o melhor resultado em termos de imagem, com a menor dose de radiação para o paciente.
Azevedo et al. (2005) realizaram um estudo comparando a dose de entrada na pele e a dose efetiva recebida pelos pacientes submetidos a exames de tórax, pelve, abdômen e coluna torácica em três hospitais australianos e um hospital brasileiro. Para a realização da pesquisa somente foram considerados os exames que apresentaram a imagem aceitável de acordo com os critérios europeus e foi constatado que o hospital brasileiro submete seus pacientes a doses de radiação maiores que os australianos em todos os exames, exceto os de tórax.
O documento europeu destaca a necessidade do cumprimento dos dois princípios básicos de proteção radiológica aplicados aos pacientes, que são recomendados pela International Comission on Radiological Protection – ICRP e são os princípios da justificação da prática e otimização da proteção radiológica (ICRP, 2007).
A aplicação da justificação é a primeira medida em relação à segurança radiológica do paciente, que não pode ser submetido à realização de um procedimento envolvendo radiações ionizantes sem uma avaliação clínica da sua real necessidade. Toda e qualquer forma de exame utilizando radiações ionizantes deve
51 resultar em um benefício líquido para o paciente, de modo a compensar os riscos de uma exposição.
A aplicação da justificação também deve considerar se existem outros métodos para o diagnóstico, que envolvam níveis menores de radiação, diminuindo os riscos aos pacientes.
Com relação aos exames de diagnóstico a ICRP não recomenda a aplicação de limites de dose de radiação ao paciente, mas chama a atenção para o uso de níveis de referência em radiodiagnóstico (NRD), com o auxílio do princípio da otimização da exposição médica. Um exame, depois de justificado, deve ser otimizado envolvendo a interação de três aspectos importantes no processo de imagem:
a qualidade diagnóstica da imagem radiográfica, a dose de radiação a que será submetido o paciente, a escolha da técnica radiográfica.
O documento europeu fornece orientações sobre estes três aspectos para exames de tórax, crânio, coluna lombar, pelve, trato urinário e mama. Foram elaborados critérios de qualidade para radiografias representantes dos seis exames de rotina citados. A conformidade com os critérios para estas imagens radiográficas é considerada como a primeira medida a assegurar o desempenho global satisfatório de um hospital ou clínica radiológica. (CE, 1996; ICRP, 2007).
3.3.1. Critérios para a qualidade da imagem em exames de tórax
A comunidade européia recomenda que sejam observados os seguintes parâmetros para a obtenção de uma imagem com qualidade diagnóstica em uma incidência de tórax póstero-anterior (PA) ou ântero-posterior (AP) para a visualização do pulmão e coração:
1. Executada em inspiração profunda (avaliada pela posição das costelas acima do diafragma - 6 arcos anteriores ou 10 arcos posteriores) e em apnéia;
52 2. Reprodução simétrica do tórax sem rotação ou basculação;
3. Borda medial das escápulas fora dos campos pulmonares; 4. Reprodução de todo gradil costal acima do diafragma;
5. Reprodução nítida do padrão vascular de todo o pulmão, principalmente os vasos periféricos;
6. Reprodução nítida da traquéia e parte proximal dos brônquios; 7. Reprodução nítida do coração e aorta;
8. Reprodução nítida do diafragma e dos ângulos costo-frênicos; 9. Visualização da parte retrocardíaca do pulmão e mediastino; 10. Visualização da coluna através da sombra cardíaca.
Para exames em perfil do tórax a comunidade européia recomenda que os seguintes parâmetros sejam atendidos:
1. Executada em inspiração profunda e com a respiração suspensa; 2. Os braços devem estar elevados acima do tórax;
3. Deve haver superposição das bordas posteriores dos pulmões; 4. A traqueia deve ser reproduzida;
5. O ângulo costofrênico deve ser reproduzido;
6. Deve haver reprodução nítida da borda posterior do coração, aorta e mediastino;
7. Deve haver reprodução nítida do diafragma, esterno e coluna torácica.
Na Figura 10 são apresentados exemplos de imagem de tórax, em incidência PA e perfil, com qualidade diagnóstica, baseado nos padrões da Comunidade Européia.
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Figura 10. Imagem radiográfica de tórax em incidência PA (A) e em perfil (B).
Através de uma ficha de avaliação, pontua-se de zero a dez a qualidade da imagem do serviço de diagnóstico, de acordo com a visualização, ou não, dos parâmetros citados para os dois tipos de incidências (CE, 1996).