Criado originalmente no âmbito da epidemiologia das doenças transmissíveis, o conceito de história natural da doença pretende captar e descrever o conjunto de inter-relações entre os elementos que compõem a tríade ecológica constituída pelo agente, o hospedeiro e o meio ambiente, tal como ocorrem nas diversas etapas da evolução da doença.
Começando na fase de pré-patogénese, com a produção do estímulo da doença, passa à de patogénese precoce, subclínica, pré-sintomática, continuando para a fase clínica já com sintomas e sinais específicos ou não, primeiro de forma precoce e depois avançada (Stone e tal., 1996; Mausner & Bahn, 1984).
Em qualquer das fases pode haver cura: sem manifestações clínicas, sem doença específica ou como resultado final. O resultado pode também ser uma sequela permanente, um estado crónico com remissões, melhoras, agravamento ou a morte
O conceito e o método de análise da história natural da doença, passou a aplicar-se modernamente também a doenças não infecciosas, nomeadamente a patologias degenerativas, cardiovasculares e oncológicas.
Pensamos que este método tem igualmente lugar no estudo de certas entidades patológicas da oftalmologia pediátrica e na definição da actuação que elas requerem.
Parece-nos que o esquema da página 46 põe em evidência as virtualidades da aplicação deste instrumento de análise à oftalmologia pediátrica.
Tentamos aí uma descrição da história natural da ambliopia, que é um processo de causalidade múltipla e de encadeamento contínuo de causas e efeitos que é necessário interromper e fazer retroceder, se possível.
Esse esquema sintetiza as principais fases da história natural da ambliopia na criança, interligando-as com os diversos tipos de cuidados de saúde e dando espe- cial atenção aos níveis de medidas preventivas. A ênfase é colocada na detecção de riscos ambliogénicos e na necessidade do diagnóstico e tratamento precoces da ambliopia de maneira a evitar situações irreparáveis.
História natural da ambliopia na criança
Inter-relações de factores cau- sais, predisponentes ou adju- vantes na criança e na mãe Existência de estímulos am- bliogénicos
Início e evolução do processo ambliópico - Anomalia do desenvolvimento das vias ópticas, estímulo visual insuficiente do córtex visual Primeiros estádios Primeiras alterações Estádio avançado detectáveis
de patogénese Recuperação(?) Período de pré-patogénese
AV > = 0,8
Período de patogénese AV < 0,8, idade > = 4 anos
Promoção da saúde visual
Preparação do pes- soal de saúde Educação dos pais, cuidados pré-natais precoces Antes da gravidez: prevenção e detecção: cito- megalovírus, toxo- plasmose, rubéola Hábitos na ges- tação. Evitar tabaco, álcool, drogas No parto, prevenção de infecções con- génitas, de trauma por fórceps Atenção a antecedentes fami- liares (hiperme- tropia, estrabismo) Evitar traumatismos e acidentes ocu- lares (brinquedos, jogos) Protecção específica Rastreio visual na 1ª e 2ª infância. Identificação de fac- tores genéticos :Detecção de riscos ambliogénicos e actuação. Ametropia: hiperme- tropia, ani- sometropia, astig- matismo. Privação visual: estrabismo, catarata, heman- gioma palpebral, blefaroptose e ou- tras patologias. Nistagmo Assegurar binocu- laridade Correcção óptica Terapêutica de oclusão Diagnóstico precoce e tratamento imediato Acções para detecção de casos (rastreio, exame clínico) Exames selectivos Evitar complicações e sequelas Limitar a incapaci- dade Tratamento para interromper o processo patológico e evitar compli- cações e sequelas Meios para limitar a incapacidade
Reabilitação
Prestação de cuida- dos de saúde visual para reeducação e treino que possi- bilitem a utilização máxima da acuidade restante Educação da comunidade e das instituições no senti- do de proporcionar emprego tão com- pleto quanto possí- vel para o amblíope
Prevenção primária Prevenção secundária Prevenção terciária Níveis de aplicação de medidas preventivas
A via óptica continua a desenvolver no período pós natal até cerca dos 10 anos altura em que a plasticidade neuronal parece deixar de existir (Hartnett, 2005). No entanto é na 1ª infância que este desenvolvimento é mais rápido. Sendo assim, se as causas da alteração visual se mantiverem sem tratamento adequado, a criança ficará irreversivelmente com deficiência visual, isto é, passará a ter ambliopia. Os três primeiros meses após o nascimento são fundamentais no que concerne às bases da formação de uma boa visão.
Uma opacidade dos meios durante este período, originará muito provavelmente uma deficiência visual grave atingindo o grau de cegueira legal. Depois dos três meses até aos 2,5 anos o prognóstico é um pouco melhor.
A ambliopia refractiva e por estrabismo evoluem de um modo semelhante à anterior embora frequentemente não tão grave. A deficiência visual pode tornar-se evidente a partir do 4º ou 6º mês. Quando o estrabismo surge depois dos 3 anos o risco da ambliopia é menor.
Diagrama Alguns aspectos da etiopatogenia da ambliopia
Capítulo - 3 - A história natural da doença na oftalmologia pediátrica 47
Ametropia- Anisometropia Estrabismo Privação visual Ptose palpebral
Detecção de deficiência visual aos 4-6 meses.
0-3 meses AV<0,1 3-30 meses AV=0,1 > 30 meses melhor prognóstico
em relação à resposta à terapêutica.
Alteração da recepção do estímulo visual
Desenvolvimento deficiente da via óptica
AV = 1,0
Alteração da binocularidade
Quanto mais nova for a criança, mais rápida é a progressão da ambliopia Esta, é um factor de risco para o aparecimento de estrabismo e para a falta de estereopsia. Por outro lado, o estrabismo e a anisometropia são factores de risco para a ambliopia.