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De acordo com Bernardi, Cichelero e Vitolo (2005), os seres humanos podem manter o mesmo peso por muitos anos. O peso corporal é regulado em torno de um ponto de equilíbrio. Sendo assim, o que influencia no ganho de peso de tantas pessoas? Quais as principais causas da instalação e manutenção da obesidade do sujeito que busca auxílio?

Existem diferentes tratamentos, que devem ser individualmente direcionados e indicados de acordo com o disparador e o funcionamento do processo da obesidade. Na visão de Ades e Kerbauy (2002), as intervenções para promover a perda de peso, a longo prazo, constituem-se em um assunto controvertido. Há muitas discussões e poucos caminhos que asseguram a melhora na qualidade de vida por bastante tempo. Para essas autoras, antes de empregar técnicas que podem ter sucesso a curto prazo, é preciso entender contingências conflitantes que atuam em processos intricados.

O obeso vivencia processos de engordar e emagrecer permeados por elementos complexos, que recebem influências distintas de fatores orgânicos, ambientais, culturais e emocionais. Cada sujeito que busca auxílio deve ser entendido diante de sua história individual, para que as possibilidades de tratamentos tenham maiores chances de sucesso, deste modo, seu diagnóstico deve ser diferencial3. Torna-se importante a análise das circunstâncias de vida e dos fatores que influenciam nos motivos para o ganho ou não de peso (COUTINHO, 1998; ADES; KERBAUY, 2002; BURD, 2004; SHOENBERG, 2007).

A participação em um tratamento para emagrecimento é complexa. Por vezes, os tratamentos são estruturados sem a participação ativa do sujeito ou a consideração de sua

3 _{Entre outros aspectosdevemos investigar questões psicodinâmicas; fatores ligados a ciclos do desenvolvimento}

ou acontecimentos traumáticos; o comportamento alimentar; a utilização de substâncias químicas, como psicotrópicos e corticoesteróides; a inatividade física; se está em período pós-operatório; se há desequilíbrio nutricional ou endócrino; e a presença de edemas.

história pessoal. Esquemas sentidos como diretivos ou invasivos têm histórico de insucesso – e, não apenas com os obesos. Entre os tratamentos mais indicados estão: ampliação de atividades físicas, dietas, reeducação, redução e restrições alimentares, uso de medicamentos, mudança no estilo de vida, cirurgias no aparelho digestivo e terapia individual ou em grupos. E autores como Burd (2004) acrescentam que o trabalho multidisciplinar também aumenta as chances de sucesso.

Em relação às práticas de atividades físicas ocorrem muitas indicações, pois seus benefícios não são contestados. Contudo, sua prática contínua pode passar por dificuldades que devem ser consideradas, visto que além de também estarem inseridos em uma atualidade que corrobora com um grande apelo ao modo de vida sedentário, para esta população, ainda há outros agravantes. Em geral, o obeso encontra-se com um funcionamento físico mais precário, convivem com diversas dores e lidam com aspectos de discriminação, preconceito, fantasias e vergonha – a própria ou a do outro. Desse modo, muitas vezes, inibem a realização de diversas atividades e excluem a frequência, principalmente, em praia, piscina, clube etc. Além disso, aspectos emocionais também podem influenciar para a não realização de exercícios ou na sua interrupção e devem ser observados. Portanto, é importante compreender como sentem e como podem utilizar seus corpos. E, muitas vezes, pode ser interessante construir um caminho antes dessa indicação (GOLDENBERG, 2005; RUSSO, 2005; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006; SHOENBERG, 2007).

Dificuldades similares são encontradas na prática da reeducação alimentar. E Bernardi, Cichelero e Vitolo (2005) apontam que nos tratamentos dietéticos para redução de peso os aspectos fisiológicos são importantes e devem ser considerados, assim como as características do comportamento alimentar – já que podem atuar como força contrária. Para esses autores, as pessoas que persistem em dietas de poucas calorias podem perder até 20 kg no período de 12 a 16 semanas. Mas, a maioria desses indivíduos recuperará o peso dentro de

um curto período de tempo. Então, o desafio é descobrir o que leva o sujeito a retornar ao excesso de peso.

Segundo Yanovski et al. (1993), Coutinho (1998), Borges, Jorge (2000) e Shoenberg (2007), a prevalência de compulsão alimentar, antes e durante, o tratamento varia de 20% a 50%, com maior ou menor gravidade. Na proporção de três mulheres para cada homem. São pessoas que demonstram maior angústia do que os obesos não compulsivos. Geralmente, passam pelos diferentes graus da obesidade, com um histórico de flutuações entre engorda e emagrecimento. Então, eles recomendam uma orientação dietética flexível e liberal. E o investimento para a diminuição da frequência da compulsão alimentar, antes de reinvestir no processo de emagrecimento.

A restrição alimentar também está significativamente relacionada aos fracassos observados no tratamento da obesidade, como apontam Bernardi, Cichelero, Vitolo (2005). O agravante é que, de acordo com Borges e Jorge (2000), depois dos fracassos repetidos, de inúmeras tentativas de restrições alimentares, algumas pessoas abandonam quaisquer tentativas de fazer dietas, o que pode levar à redução de seu tempo de vida. Então, é importante entender e diagnosticar os comportamentos alimentares que cada pessoa apresenta. Quais são as emoções e expectativas que os produzem e os mantém?

Autores, como Ades e Kerbauy (2002), lembram que os hábitos alimentares, em geral, e a relação que a pessoa estabelece com o alimento, em particular, não se alteram facilmente. Assim, a estratégia de tratamento deve contar com acompanhamento a longo prazo.

Borges, Jorge (2000), Ades e Kerbauy (2002) entendem que alguns sujeitos buscam saídas mágicas que levem à perda de peso: dieta da Lua, de uma fruta, de líquidos, da gelatina etc. Fazem simpatias e até tentam parar de se alimentar. Em geral, o processo se inicia com o controle alimentar, mas acaba passando por metas mirabolantes. As controvérsias e os

modismos das dietas alimentares podem trazer riscos à saúde. Em geral, englobam atitudes que demandam um grande esforço, mas por um curto período.

Em contraponto, as dietas balanceadas respeitam as necessidades para a manutenção da saúde e podem ser adequadas de acordo com diversas realidades encontradas, acolhendo peculiaridades regionais e pessoais, quando possível. Contudo, apesar de serem amplamente divulgadas, pelos profissionais da área da saúde ou pelos meios de comunicação, encontram muitas barreiras. As mais citadas são: o custo de carnes, frutas, verduras e legumes e a falta de tempo ou conhecimento para o preparo (BORGES; JORGE, 2000; ADES; KERBAUY, 2002).

A questão dos medicamentos no controle da obesidade também não pode deixar de ser considerada. Apesar de ter um lugar assegurado entre as possibilidades de tratamento, a falta de sucesso no processo de emagrecimento, a longo prazo, leva a muitas dúvidas a respeito de seus resultados. Entretanto, como é uma área que recebe fortes investimentos econômicos, o esperado é que possam contribuir com a regulação do peso corporal e a manutenção da saúde (ADES; KERBAUY, 2002).

Novos medicamentos e procedimentos estão em fase de teste em vários países. Como exemplo, entre as propostas de modificações fisiológicas, Ades e Kerbauy (2002) destacam um sistema implantável de estimulações gástricas, que aumenta a sensação de saciedade. Seria uma alternativa para a cirurgia que reduz o estômago e, portanto, a capacidade de ingerir alimento. O Implantable Gastric Stimulation System (IGS) é um aparelho implantado sob a pele, que produz pequenas descargas elétricas na parede externa do estômago. Dessa maneira, a pessoa se sente saciada com menor ingestão de alimento, havendo redução ponderal de peso.

De acordo com Garrido (2002), entre as Cirurgias da Obesidade4, a Cirurgia Bariátrica tem recebido maior destaque. Ela deve ser indicada apenas para o obeso mórbido. Consiste numa redução do tamanho do reservatório gástrico, associado ou não ao procedimento de indução de má absorção, que promove uma redução do excesso de peso e visa à manutenção dessa redução de peso por um longo prazo.

Antes da cirurgia, o paciente deve ter vivenciado um mínimo de cinco anos de evolução da obesidade, sem sucesso na utilização de tratamentos menos agressivos e orientados por profissionais. Esse procedimento tem sido considerado uma maneira eficiente para diminuir o índice de mortalidade decorrente das comorbidades do obeso mórbido. Visto que, 95% dessas pessoas que conseguem perder peso, sem a cirurgia, tendem a recuperá-lo. Entretanto, tais pacientes devem ser cuidadosamente indicados a partir de um ponto de vista psicológico e físico. Sabe-se que é contraindicada para pessoas com diversos distúrbios psiquiátricos, dependência de substâncias químicas, debilidade mental, pneumopatias graves, insuficiência renal, problemas no miocárdio e cirrose hepática. Além disso, podem ocorrer diversas consequências não desejadas, como vômitos, diarréias, necessidade de suplemento alimentar, queda de cabelos, flacidez severa, complicações psíquicas e comportamentais, nas quais as compulsões se destacam (HALPERN, 1994; GARRIDO, 2002; ZILBERSTEIN; GALVÃO NT., RAMOS, 2002; BURD, 2004; SHOENBERG, 2007).

As discussões em torno da redução de peso, após a cirurgia variam entre 25% e 50%. E os aspectos psicodinâmicos envolvidos na indicação, na contraindicação e no prognóstico desses pacientes começam a ser mais explorados em trabalhos como o de Santos (2003), que reflete sobre a identidade de obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica. Eles devem ser

4 _{Há técnicas e procedimentos diferentes para cada objetivo específico de tratamento. Cada uma deve ser}

adequada à necessidade do indivíduo. Como este trabalho não tem a pretensão de se aprofundar nas especificidades das cirurgias, mais informações podem ser obtidas em: Garrido Jr., A. B., Ferraz, E. M., Barroso, F. L., Marchesini, J. B. & Szegö, T. (2002). Cirurgia da Obesidade. São Paulo: Atheneu

mais explorados nos próximos anos. Mas, por outro lado, ainda não contamos com bibliografias voltadas a aspetos de outros tratamentos, o que também seria válido.

Para Burd (2004) e Shoenberg (2007), durante e após essas indicações de tratamento, a avaliação e o acompanhamento psicológico tornaram-se fundamentais. Eles apontam bons resultados na psicoterapia de apoio e na psicoterapia psicanalítica ou comportamental. As medidas de apoio mais comuns são: estabelecer metas individualizadas e adequadas para a dinâmica do obeso, que auxiliem no bem-estar subjetivo e, se for o caso, na perda de peso; estimular a realização de atividades físicas e lidar com as dificuldades que se apresentarem, além de encorajar a participar de grupos terapêuticos ou grupos temáticos de autoajuda – entre os mais conhecidos está o Vigilantes do Peso5.Esses autores também destacam a importância do papel das psicoterapias individuais com pacientes, principalmente, aqueles em que a compulsão é parte da causa do processo de obesidade.

No entendimento de autores como Burd (2004), é importante compreender a psicodinâmica do paciente, os mecanismos de defesa mais utilizados, a estrutura de personalidade e a capacidade de lidar com as mudanças, pois estes são indicadores do prognóstico. Essa autora afirma que emagrecer, entre outros sentidos, pode significar perder um tipo de proteção que, apesar de ilusório, era um tipo de amparo ou a perda de uma posição psicossomática elaborada, que desencadeia angústias intensas, por exemplo. E, ainda, pode ser capaz de fazer com que processos que visam a uma melhor condição de saúde fracassem.

O atendimento psicológico, entre outras coisas, pode auxiliar nas transformações necessárias no mundo interno e no enfrentamento de perdas, dores, ansiedades e dificuldades que as pessoas irão passar (BURD, 2004).

Shoenberg (2007) entende que, frequentemente, as pessoas acima do peso se sentem criticadas e até culpadas. Em geral, elas se sentem culpadas pelos outros, por si mesmas e,

5 _{A organização Vigilantes do Peso (Weight Watcher) foi fundada, na década de 60, por Jean Nidetch. Tem}

como objetivo a educação alimentar, por meio do incentivo, durante reuniões semanais. Usa um sistema de pontos: cada alimento tem um número determinado de pontos e os participantes têm uma cota diária a seguir.

infelizmente, às vezes, também por profissionais da saúde. O que pode impedi-las de procurar auxílio ou influenciar no modo de conduzir o tratamento.

Em relação às nossas políticas públicas, podemos acompanhar o início das tentativas de melhores tratamentos. Segundo o Ministério da Saúde (2006), uma grande iniciativa foi a criação, em janeiro de 2004, do programa de Atenção ao Paciente Portador de Obesidade, que segue as diretrizes do SUS. Os componentes fundamentais apresentados envolvem: disseminação de informações que possibilitem o processo de planejamento e aprimoramento da regulação, fiscalização, controle, avaliação e atenção ao obeso; educação de caráter permanente; capacitação das equipes de saúde de todos os âmbitos da atenção, envolvendo os profissionais de nível superior e técnico; ações clínicas para o controle da obesidade e suas comorbidades; ações de caráter individual e coletivo, voltadas para a promoção da saúde e prevenção dos danos; atenção diagnóstica e terapêutica especializadas; acesso às cirurgias bariátricas, visando alcançar impacto positivo na morbidade e na qualidade de vida.