La regulació legislativa del Consell Escolar de Centre en l’Estat Espanyol

AUDITIVAS

A exem plo da cegueira cortical e das agnosias visuais, pode haver um a siste­ m atização das desordens da identificação auditiva, que diferencia os déficits sensoriais ligados a um déficit da recepção cortical das m ensagens sensoriais auditivas (que corresponderia à surdez cortical, equivalente à cegueira cortical) dos déficits do tratam ento perceptivo e associativo das sensações elem enta­ res (e que corresponderia às agnosias auditivas). M esm o que a distinção entre surdez cortical e agnosia auditiva nem sempre seja fácil de ser feita, o essencial é ter certeza da integridade do ouvido interno, dos nervos auditivos e das vias auditivas do tronco cerebral: algum as vezes o audiogram a tonal está alterado ou sua interpretação é difícil, no entanto, os potenciais auditivos evocados do tronco cerebral e o reflexo estapedial estão normais.

A ausência de identificação dos sons quando a audição é possível (as m ensa­ gens auditivas passam do ouvido para o córtex auditivo prim ário) define a agnosia auditiva. Esse term o pode ser utilizado para designar a incapacidade de reconhecer ou todas as classes de sons (verbais e não verbais), ou só os sons não verbais (m úsica e ruídos), ou só os ruídos; e isso significa distinguir a surdez verbal pura, a am usia e a agnosia auditiva e a agnosia para os ruídos. Ainda é preciso acrescentar os distúrbios de identificação da pro-sódia em o­ cional da linguagem falada.

R E M E M O R A Ç Ã O N E U R O FIS IO L Ó G IC A E

N E U R O P S IC O L Ó G IC A DA S V IA S A U D IT IV A S 1_______

As ondas sonoras são transm itidas por via aérea à cóclea, onde estim ulam as células ciliadas sensoriais do órgão de Corti. Em seguida, as m ensagens são traduzidas ao nervo auditivo que percorre o conduto auditivo interno, depois o ângulo ponto-cerebelar, até sua entrada no tronco cerebral no nível do sulco bulbo-pontino. As fibras auditivas chegam , então, aos núcleos cocleares onde nascem os axônios do segundo neurônio. A parte mais im portante cruza a linha medial, constituindo o lemnisco lateral ou cordão lateral de Reil, que vai para o tronco cerebral, faz relé ou não nos tubérculos quadrigêm eos posterio­ res (colículo inferior) e passa pelos corpos geniculados internos (corpo geniculado m edial). Dos corpos geniculados internos nascem as radiações auditivas (via geniculo-tem poral) que atravessam o setor sublentiform e da cápsula interna e encontram as áreas de recepção auditiva, form adas no nível

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um a afasia de W ernicke ou um a afasia de condução, um a apraxia construtiva ou ideom otora, uma autotopoagnosia e um a aprosodia. As lesões afetam, quase sempre, o hem isfério esquerdo; foram relatadas localizações lesionais, maiores ou menores, que afetavam o lobo parietal e, especialm ente, o giro supram arginal, a área som estésica secundária (SII) que ocupa um a pequena parte do opérculo parietal no lábio superior da fissura de Sylvius, e o lobo frontal, mas parece que o ponto lesionai representado de m aneira m ais cons­ tante é o córtex insular. A assim bolia à dor e ao perigo foi considerada com o um a agnosia especializada, um a perturbação do esquem a corporal ou uma síndrom e de desconexão sensório-límbica. A favor desta últim a hipótese mili- ta o fato de que as lesões insulares posteriores podem interrom per as cone­ xões entre a área som estésica secundária SII e o sistem a lím bico; ademais, a ínsula posterior mantém conexões recíprocas não só com as áreas somestésicas, m as tam bém com o córtex auditivo e o córtex visual: a interrupção dessas conexões explicaria o fato de os estím ulos dolorosos (e, às vezes, as ameaças verbais e visuais) serem identificados, mas não gerarem respostas motoras e em ocionais apropriadas.

B ib lio g r a fia

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SURDEZ CORTICAL

E AS AGNOSIAS

AUDITIVAS

A exem plo da cegueira cortical e das agnosias visuais, pode haver um a siste­ m atização das desordens da identificação auditiva, que diferencia os déficits sensoriais ligados a um déficit da recepção cortical das m ensagens sensoriais auditivas (que corresponderia à surdez cortical, equivalente à cegueira cortical) dos déficits do tratam ento perceptivo e associativo das sensações elem enta­ res (e que corresponderia às agnosias auditivas). M esm o que a distinção entre surdez cortical e agnosia auditiva nem sempre seja fácil de ser feita, o essencial é ter certeza da integridade do ouvido interno, dos nervos auditivos e das vias auditivas do tronco cerebral: algum as vezes o audiogram a tonal está alterado ou sua interpretação é difícil, no entanto, os potenciais auditivos evocados do tronco cerebral e o reflexo estapedial estão normais.

A ausência de identificação dos sons quando a audição é possível (as m ensa­ gens auditivas passam do ouvido para o córtex auditivo prim ário) define a agnosia auditiva. Esse term o pode ser utilizado para designar a incapacidade d e reconhecer ou todas as classes de sons (verbais e não verbais), ou só os sons não verbais (m úsica e ruídos), ou só os ruídos; e isso significa distinguir a surdez verbal pura, a am usia e a agnosia auditiva e a agnosia para os ruídos. A inda é preciso acrescentar os distúrbios de identificação da pro-sódia em o­ cional da linguagem falada.

R E M E M O R A Ç Ã O N E U R O FIS IO L Ó G IC A E

N E U R O P S IC O L Ó G IC A DAS V IA S A U D IT IV A S 1_______

As ondas sonoras são transm itidas por via aérea à cóclea, onde estim ulam as células ciliadas sensoriais do órgão de Corti. Em seguida, as m ensagens são traduzidas ao nervo auditivo que percorre o conduto auditivo interno, depois o ângulo ponto-cerebelar, até sua entrada no tronco cerebral no nível do sulco bulbo-pontino. As fibras auditivas chegam , então, aos núcleos cocleares onde nascem os axônios do segundo neurônio. A parte mais im portante cruza a linha m edial, constituindo o lemnisco lateral ou cordão lateral de Reil, que vai para o tronco cerebral, faz relé ou não nos tubérculos quadrigêm eos posterio­ res (colículo inferior) e passa pelos corpos geniculados internos (corpo geniculado medial). Dos corpos geniculados internos nascem as radiações auditivas (via geniculo-tem poral) que atravessam o setor sublentiform e da cápsula interna e encontram as áreas de recepção auditiva, form adas no nível

de T l (giro temporal superior) pelo giro transverso de Heschl (áreas 41 e 42 dc Brodm ann, constituindo respectivam ente as áreas auditivas prim ária e secundária), acim a da área 22, cujo papel na decodifi-cação da linguagem já conhecemos.

Com o cada cócleia se projeta sobre os dois hem isférios, um a lesão hem isférica unilateral não anula a audição do ouvido oposto. Além disso, um hem isfério no qual o giro de Heschl é lesado pode receber, pelo corpo caloso, inform a­ ções auditivas do outro hem isfério. O déficit auditivo de um hem isfério só pode ser detectado pelo teste de escuta dicótica, que consiste em passar para cada ouvido, por intermédio de um capacete estereofônico, m ensagens auditi­ vas sim ultâneas e diferentes. N essa situação, cada hem isfério só escuta o ouvido oposto, pois a via cruzada neutraliza a via ipsilateral. O que acontece é que as m ensagens vindas do ouvido oposto ao hem isfério lesado não são ouvidas: é a hem ianacusia.

O teste de escuta dicótica reflete a assim etria funcional dos hem isférios e m ostra a dom inância perceptiva do hem isfério esquerdo para o m aterial e do hem isfério direito para o m aterial não verbal (m elodias, ruídos fam ilia­ res e entonações).

H E M IA N A C U S IA E A S U R D E Z C O R TIC A I___________

A hem ianacusia está para a audição, assim com o a hem ianopsia está para a visão. Entretanto, com o as vias auditivas vindas de cada ouvido se projetam essencialm ente no hem isfério heterolateral e secundariam ente no hem isfério hom olateral (ver supra), a hem ianacusia não pode ser detectada clinicam ente e necessita do artifício da teste de escuta dicótica, que consiste em apresen­ tar sim ultaneam ente a cada ouvido um estím ulo diferente (na form a de pares de estím ulos, fonem as ou palavras). U m a hem ianacusia só pode ser co nfir­ m ada se a audição dos sons apresentados de m aneira m onoaural for normal e se ela se caracterizar pela extinção dos estím ulos provenientes de um ouvido. As hem ianacusias resultam , na m aioria das vezes, de lesões he­ m isféricas, contralaterais ao ouvido “falho” , tem porais (córtex auditivo pri­ m ário, áreas 41 e 42) ou perissilvianas, e são acom panhadas de um a extinção ou de um a assim etria dos potenciais auditivos evocados, de latência m édia, no hem isfério doente. Entretanto, pode haver um a hem ianacusia esquerda, no caso de desconexão têm poro-tem poral, quer se trate de um a lesão do próprio corpo caloso ou de lesões profundas da substância branca que perturbam , à direita, a entrada e, à esquerda, a saída das m essagens, que devem passar pelo corpo caloso. As m ensagens auditivas que chegam ao cérebro direito, precisam ser transferidas para o outro hem isfério para que o sujeito possa verbalizar os estím ulos auditivos que ouviu (Fig. 11.1). A surdez cortical pode ser entendida com o um a dupla hem ianacusia e é pre­ ciso que haja lesões bilaterais do córtex auditivo prim ário tem poral, ou lesões que interrom pam as vias genículo-tem porais. Mas, na verdade, ela é difícil de ser distinguida das agnosias auditivas globais aperceptivas. A surdez afeta, em princípio, todos os tipos de sons, verbais e não verbais. Ligada habitual­ m ente às lesões vasculares, ela se instala, quase sempre, de modo repentino, 144 S u rd e z c o rtlc a t e a s a g n o s ia s a u d itiv a s

S u rd e z c o rtic a l e a s a g n o s la s n ud ltlvn u 1 <1 f»

num sujeito que teve um prim eiro icto. É típico o sujeito se queixar de uma surdez e os potenciais auditivos (Pa) evocados, de latência m édia, são aboli­ dos. Porém esses fatos não são constantes. De fato, a surdez pode não ser total, e é freqüente que um a surdez inicial evolua, mais ou m enos rapidamente, para um a agnosia.

A G N O S IA S A U D IT IV A S ___________________________

As agnosias auditivas podem ser classificadas de acordo com o nível, aper- ceptivo ou associativo, do déficit do tratam ento das inform ações auditivas e, tam bém , de acordo com os registros de sons, cujo reconhecim ento é alterado."

A g n o s ia a u d it iv a a p e r c e p t iv a e a a s s o c ia tiv a

Elas podem instalar-se de um a só vez ou apresentar o estado evolutivo de um a surdez cortical: pode existir um a desatenção auditiva e algum as perturba­ ções da audição, m as esses distúrbios são insuficientes para explicar a incapa­ cidade de identificação dos sons. Os ruídos (de sino, de carro, bem com o gritos de animais) não são diferenciados, nem reconhecidos, salvo no que se refere à intensidade; a prova do loto sonoro (editora Nathan) m ostra que os doentes não podem dizer o que ouvem , nem designar a origem do barulho num a esco­ lha de figuras. Eles têm tam bém um a surdez para a linguagem e não podem com preender o que lhes é dito; não reconhecem as m elodias, nem os instru­

146 S u rd e z c o rtic a l e a s a g n o s ia s a u d itiv a s

m entos musicais que ouvem e nem os ritm os. Os doentes podem reconhecer ou não se ouvem sua língua ou um a língua estrangeira; podem ou não reconhe­ cer o sexo de quem fala e identificar a pessoa que fala (fonoagnosia) e a tessitura em ocional do que se diz (agnosia audiliva afetiva). O déficit pode, inicialm ente ou secundariam ente, predom inar num ou noutro tipo de som. A dicotom ia mais com um é entre os sons verbais e os sons não verbais. Uma afasia de W ernicke, mais grave ou menos grave, pode estar associada. As lesões afetam, quase sempre, os dois lobos temporais e im plicam o giro tem po­ ral superior, isto é, as conexões eferentes do giro de Heschl. U m dano bilateral subcortical pode ser observado.

Prosseguindo a analogia com o modelo visual, é possível distinguir a agnosia aperceptiva da agnosia associativa. N a prim eira, o déficit afeta o nível d is­ crim inativo e não m ais perm ite em parelhar os sons idênticos (notas m usi­ cais, refrãos de canções fam osas, gritos de anim ais, vozes hum anas, ruídos de trem , d e sino, de carro). N a segunda, o déficit afeta o nível associativo e, em bora capazes de em parelhar sons idênticos, o sujeito não identifica os sons e, nas provas de m últipla escolha, não pode atribuir o som do m artelo à figura do martelo e o som do sino, à figura do sino, sendo que estaria apto a disitnguir um som do outro. Algumas observações fornecem a validade dessa distinção. Alem do mais, foram observadas agnosias aperceptivas sem agnosia associativa, logo, sem déficit do reconhecim ento. Isso m ostra que um pro­ cesso perceptivo fragm entar pode ser suficiente para o reconhecim ento de fatos sonoros, provavelm ente porque o sujeito já os conhecia anteriorm en­ te. C ontudo, nesses dois (ou m esm o três) tipos de agnosia, é difícil determ i­ nar um a lateralização preferencial num dos hem isférios.

A g n o s ia s e le tiv a (o u r e la tiv a m e n te s e le tiv a )