Els agents de la comunitat educativa: funcions i dificultats de la participació

“Toda consciência é antecipaçao do futuro. ”

Bergson

O lobo frontal designa a parte do cérebro situada na frente da fissura de Rolando. Ele compreende:

- o giro central (circunvolução frontal ascendente) à beira da fissura de Rolando e que constitui a área m otora (área 4 de Brodmann);

- o córtex pré-m otor'ou área de associação motora, situado na frente da área m otora e que com preende as áreas 6,. 8, 44 (área de Broca), 45, bem com o a área m otora suplem entar na face interna do hem isfério;

- o córtex pré-frontal, na frente do anterior, córtex granular cujas lesões

provocam manifestaçâos designadas com o nom e de síndrom e frontal e que é dividido em três partes:

• um a porção dorsolateral no nível da convexidade cerebral (áreas 9, 10, 46),

® um a porção orbitária ou ventral (áreas 11, 12, 25, 32, 47),

s> um a porção interna ou mesial, constituída do giro do cíngulo, incluso no sistem a lím bico e constituído das áreas 24 e 32, bem co m o da parte interna das áreas 6, 8, 9, 10.

O córtex pré-frontal. que representa entre um quarto e um terço da m assa do córtex, e que não é nem a partida das vias m otoras, nem o lugar de chegada das vias sensoriais, tem múltiplas conexões, quase sem pre recíprocas, com inúm eras regiões do cérebro. As conexões com as áreas sensoriais não afe­ tam as áreas prim árias e sim as áreas associativas tem porais, parietais e occipitais, o que indica que as aferências frontais têm relação com as infor­ m ações já elaboradas, sejam elas sensitivas, auditivas ou visuais. O córtex pré-frontal é a única localização neocortical das inform ações que circulam pelos circuitos lím bicos e ele m antém conexões com o hipocampo, com a am ígdala, com o tálam o (sobretudo com o núcleo dorsom edial), com o córtex lím bico para-hipocam pal e cirígular, com o hipotálam o e com o tegm ento mesencefálico. Logo, é possível dizer que ele se com porta como um a interface entre a cognição e os sentimentos. E preciso acrescentar que ele está im pli­ cado na m em ória por interm édio do sistem a lím bico e nos processos da, atenção pelo tálamo, ele próprio ligado com a substância reticulada, pelos núcleos intralam inares. As conexões entre o córtex e núcleos cinzentos cen­ trais (gânglios de base) são organizadas em cinco circuitos que chegam ao tálamo, passando pelo striatum, pelo pálido e pela substância negra (ver Fig. 18.1): um deles, motor, sai da área m otora suplementar; o outro, ocu- lomotor,. sai das áreas oculom otoras frontais (área 8); os outros três, im plica­ dos nas funções cognitivas e na regulação em ocional e m otivacional, saem,

N e u ro p s ic o lo g la d o lo bo tro n tn l I !í t

respectivam ente, do córtex pré-frontal dorsolateral, do córtex fronto orblliil r do córtex frontal interno, no nível do giro do cíngulo. Esses circuiUis sim percursos que, partindo do tálam o, se projetam de m aneira recorrente sobiv 11

córtex pré-frontal. O córtex pré-frontal tam bém recebe aferências provenien­ tes das áreas olfativas da base do cérebro e tam bém está ligado, peio tálam o e suas conexões descendentes, ao sistem a nervoso autônomo.

Entretanto, apesar do volum e do lobo frontal e da riqueza de suas conexões, foi difícil desligar a noção de síndrome frontal de um a abordagem unicista dos distúrbios mentais na ocorrência de tum ores cerebrais, o que fez com que tam bém fosse recusado ao lobo frontal um a sem iologia original e, ainda com mais razão, específica. "

C ontudo, em 1875, Ferrier notou que depois da ablação da área órbito- frontal do m acaco, os anim ais continuavam a se mexer, a ver, a ouvir, a sentir cheiros, a sentir gosto... a procurar com ida. No entanto, um a “obser­ vação mais atenta mostrou que, de fato, os anim ais haviam passado por uma grande mudança: eles não m anifestavam interesse por coisa alguma..! fica­ vam estupidam ente calm os e pareciam haver perdido o dom da observação inteligente e atenta” . Os trabalhos de Jacobsen, nos anos trinta, m ostraram que as lesões experim entais do córtex dorsal pré-frontal do m acaco altera­ vam as tarefas de respostas tardias, ou seja, as tarefas durante as quais o estím ulo era subtraído da visão do anim al por m enos de cinco segundos, por um a tela corrediça. E ssas'tarefas precisavam da ação de vários tratam entos cognitivos: atenção às coordenadas espaciais dos estím ulos, mem orização das inform ações e escolha da resposta com capacidade de inibir as respos­ tas inexatas. Jacobsen tam bém notou que o chim panzé, que sofrera um a dupla lobotom ia pré-frontal, deixara de apresentar um a agitação ansiosa provocada pelas, dificuldades das tarefas- a que era subm etido (que o autor cham ava de “neurose experim ental”) e tornava-se equânim e, o que deu a E gas M oniz a idéia de utilizar a lobotom ia pré-frontal para tratam ento terapêutico.

No hom em , o triste acidente de Phineas G age passou a ser um exemplo: em 1848, esse em pregado da ferrovia, com petente e eficaz; detonou desajeita­ dam ente um a carga explosiva, e um a barra de ferro que ele segurava atra­ vessou sua face esquerda, o lobo frontal esquerdo e a convexidade craniana. A parentem ente curado, tornou-se evidente que sua personalidade havia sido profundam ente afetada: tornou-se grosseiro, cheio de caprichos, instável e falava-se que “G age não era m ais o G age”. Ele perdeu o trabalho e passou a vida m udando de em prego, instabilidade profissional. A despeito de algu­ mas teorizações sobre as funções frontais,,foi preciso aguardar os trabalhos de Luria para renovar a análise sem iológica dos distúrbios relacionados às lesões dos lobos frontais; essa abordagem desem bocou num a concepção tripartite do cérebro: um a zona basal que integra o tronco cerebral e o siste­ m a lím bico e qye gera um “tônus cortical” responsável pela atenção e pela m em orização; um a zona posterior reservada ao tratam ento das inform ações sensoriais; um a região anterior que assegura a regulação seqüencial e a planificação da atividade cerebral, seja ela m otora ou m ental, com tudo o que essas funções im plicam nas escolhas a fazer e a adaptar, com o nas resoluções de problem as e na capacidade estratégica para selecionar os com ­ portam entos necessários à realização dos projetos que tecem a vida huma-

na. A m aior parte das funções do lobo frontal está reunida sob o term o em inglês correspondente a “função executiva” , em português, o que não quer dizer que o lobo frontal seja encarregado de funções de execução: o lobo frontal está encarregado do controle da ação (executive cognitive control, es­ creveu Benson) por antecipação, da escolha dos objetivos a serem atingidos, da planificação, da seleção adequada (que subtende a escolha de um a resposta e a inibição de outras respostas) da vigilância do desenrolar e da verificação do resultado obtido. Esse controle pré-frontal dorsal das ações tam bém está ligado à motivação subtendida pela região frontal medial (em especial o giro do cíngulo) e à capacidade de prever a sucessão de ações a fazer, denom inada por Ingvar de “m em ória do futuro” . No doente, a alteração das funções do lobo frontal é acom panhada de um a perda da autocrítica, de um a incapacidade para avaliar os próprios desem penhos, da subestim ação ou da inconsciência do caráter m órbido de seu estado.

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A P E R S O N A L ID A D E FR O N TA L

Os distúrbios da personalidade se devem às ligações do lobo frontal com o sistem a lím bico e às estruturas que regulam as m anifestações autonôm icas da vida em ocional (quadro 13.1).

Q u a d ro . 13.1. P r in c ip a is s in a is d e d is f u n ç ã o p r é - f r o n t a l d e a c o rd o co m a s trê s g ra n d e s s u b d iv is õ e s do lo b o p ré -fro n ta l. C ó rte x d o rs o la te ra l C ó r te x fro n ta l in te r n o C ó r te x ó rb ito - fro n ta t Afasia transcortical motora (lesão esquerda)

Redução da fluência

Apatia, abulia, inércia, distraibilidade

Depressão Apatia, às vezes Moria

Distúrbios da organização dinâ­ intensa Euforia

mica dos atos motores Acinesia Desinibição

Ecopraxia Mutismo Irritabilidade

Perturbações do controle executi­ acinético (lesões Estado maníaco

vo com dano: bilaterais) Impulsividade

- d a planificação Distraibilidade

- da memória prospectiva Dependência do

- da flexibilidade mental na resolu­ meio ambiente

ção de problemas Sociopatia

O hum or pode ser, na vertente eufórica, expansivo, de um a sim plicidade pueril e despreocupada, às vezes com um comportamento hipomaníaco, crian­ do a “m oria” com seu cortejo de brincadeiras bobas (“Vocêperguntou como... Sim, eu como, não bebo. Ah! quando eu como não fa lo ”... “Como eu vou! Ah!

N e u ro p s lc o lo g ln d o lo bo tm n tn l I !>!)

vou bem mal... bem mal, não é bem fem inino para ser bem iiinl" ) nu

cáusticos, muitas vezes eróticos ou grosseiros ("Você me perguntou t/iiriu e o

governador ah! ah! governa... a dor, ora bolas\”). O com portam ento pode

ser do tipo psicopático ou agitado e ineficaz. Esse lado exaltado da persona lidade frontal é mais encontrado nas lesões da porção orbitária do lobo fronlal, O com portam ento de m icção, e até de defecação em lugares não apropriados é, regra geral, observado nas lesões mediais bilaterais dos lobos frontais e deve estar ligado à perda das influências inibidoras exercidas pelas regiões frontais. Ele deixa o doente indiferente ou zom beteiro.

O hum or pode ser depressivo (consultar p. 225) ou pseudo-depressivo, sen­ do que o com portam ento se caracteriza por inércia, apragm atism o, abulia, placidez em ocional, sem a dor moral dos estados depressivos. U m a certa confusão reina na literatura ao atribuir o lado apático-abúlico da personalidade frontal ora à síndrom e dorsolateral pré-frontal, ora à síndrom e cingular ante­ rior. A m bas podem com portar um a perda da capacidade de iniciativa e de entusiasmo psíquico (drive, dos autores anglo-saxões), inércia, lentidão ideatória e m otora, desinvestim ento das atividades cotidianas, relativa indiferença e distraibilidade. Os estados apáticos mais profundos, às vezes qualificados de acinéticos, são observados na síndrom e cingular anterior, e sua form a extrem a é representada pelo mutismo acinético observado nas lesões frontais internas bilaterais, por exem plo, no caso de um infarto das duas veias cerebrais ante­ riores lesar os giros do cíngulo e criar um estado de im obilidade acordada e silenciosa.

A personalidade, sob influência de um a lesão ventrom edial (particularm ente direita), tam bém pode desorganizar-se num modo que D am asio designou de “sociopatia adquirida” , para descrever um a analogia sem iológica com a so- ciopatia do DSM III, ou desequilíbrio mental, que é um a anom alia do desen­ volvim ento da personalidade. Então, alguns sujeitos, adaptados e estáveis no plano profissional e afetivo, desenvolvem , depois de um a lesão fronlal, um a instabilidade profissional e afetiva, acom panhada de incapacidade de tomar decisões que são, então, suscitadas pelo acaso, quer se trate de um a escolha aparentem ente sim ples com o a seleção de um prato do cardápio de um restau­ rante ou de decisões que envolvam a vida profissional e afetiva. Esse estado estaria ligado ao defeito de ativação d emarcadores somáticos que, ao longo da existência, unem “situações” (estím ulos) e suas repercussões em ocionais vi­ vidas pelo corpo sob o im pulso do sistem a nervoso autônom o, ou sob um a form a positiva, atraente, ou sob um a form a negativa, repulsiva (constrição da faringe, mal-estar geral etc). Diante de uma escolha, a ativação dos m arcadores funciona com o um sinal em ocional corporal de ajuda para a decisão. O córtex frontal é o centro de convergência das percepções vindas do m undo e dos sinais em ocionais que elas veiculam. Privado dessa assistência em ocional na decisão, o sujeito não consegue selecionar as escolhas positivas, mesmo que reconheça o sentido das situações sociais e im agine as respostas possíveis. Segundo L aplane, esse tipo de com portam ento poderia resultar de uma perda de “auto-ativaçâo psíquica” , acom panhada de m anifestações obssessivas, dem onstradas não só pela incapacidade de escolher, mas também de alivida-

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des m entais estereotipadas (como as atividades de contar) que ocupam o “vazio m ental” : essa interpretação semiológica será abordada no capitulo que trata da neuropsicologia dos núcleos cinzentos centrais (capítulo 18), porque essa síndrom e foi observada, sobretudo, na patologia dos núcleos lentiformes,