Kreft i munnhulen

Nasjonalt  kunnskapssenter  for  helsetjenesten,  Norge  2005  

Forfatterne  fant  ingen  studier  som  viste  økt  risiko  for  munnhulekreft  hos  brukere  av   skandinavisk  snus,  men  studiene  hadde  ikke  tilstrekkelig  statistisk  styrke  til  å  vise  en   eventuelt  moderat  forhøyet  risiko.  Forfatterne  fant  en  god  studie  som  viste  at  bruk  av   amerikansk  snus  øker  risikoen  for  kreft  i  munnhulen  blant  hvite  kvinner.  Andre   amerikanske  studier  viste  inkonsistente  resultater  og  metodiske  svakheter.    

Statens  folkhälsoinstitut  og  Karolinska  Institutet,  Sverige  2005  

Rapporten  viste  til  dyreforsøk  som  tyder  på  at  snus  induserer  kreft  i  munnhulen.  

Tobakksspesifikke  nitrosaminer  (TSNA)  som  finnes  i  snus,  øker  risikoen  for  flere  typer   kreft  i  dyreforsøk.      

Forfatterne  viste  til  7  epidemiologiske  studier  som  vurderte  munnhulekreft  og  bruk  av   skandinavisk  snus,  og  21  som  vurderte  munnhulekreft  og  bruk  av  ikke-­‐nordisk  snus   (eller  snus  og  annen  røykfri  tobakk).  Resultatene  ga  sprikende  anslag  for  risikoen  for   munnhulekreft,  både  for  skandinavisk  og  amerikansk  snus.  Likevel  var  antall  studier   som  viste  en  økt  kreftrisiko,  flere  enn  antall  studier  som  ikke  viste  det.  Andelen   positive  studier  var  lavere  for  nordisk  fuktig  snus,  men  forfatterne  fant  ikke  grunnlag   for  å  se  på  slik  snus  som  en  egen  type  røykfri  tobakk  ulik  de  andre  typene  snus  som   brukes  i  vestlige  land,  til  tross  for  at  noen  nordiske  snusprodukter  har  reduserte   nivåer  av  tobakksspesifikke  nitrosaminer.    

New  Zealands  helsemyndigheter  (New  Zealand  Health  Technology  Assessment;  NZHTA),   2007  

Rapporten  bygde  på  3  studier  av  munnhulekreft  og  bruk  av  snus  med  redusert  innhold   av  nitrosaminer  og  2  oversiktsartikler,  der  risikoen  for  munnhulekreft  var  vurdert  for   brukere  av  henholdsvis  røykfri  tobakk  generelt  og  svensk  snus.  Forfatteren  

konkluderte  med  at  studiene  ikke  påviste  økt  risiko  for  kreft  i  munnhulen  ved  bruk  av   snus  sammenlignet  med  fravær  av  tobakksbruk.  

International  Agency  for  Research  on  Cancer  (IARC  1985,  2007  og  2012)  

Rapporten  fra  1985  konkluderte  med  at  snus  slik  det  vanligvis  brukes  i  Nord-­‐Amerika   og  Vest-­‐Europa  er  kreftfremkallende,  men  spesifiserte  ikke  hvilke  kreftformer  som  var   involvert.  Rapporten  fra  2007  konkluderte  at  røykfri  tobakk  forårsaker  kreft  i  

munnhulen  (og  bukspyttkjertelen).  Arbeidsgruppen  fra  2009  gikk  gjennom  

dokumentasjonen  på  områdene  kjemisk  eksponering,  epidemiologi,  toksikologi,  og  

molekylærbiologi,  inkludert  virkemåter  ved  kreftutvikling,  og  arbeidsgruppen   konkluderte  at  røykfri  tobakk  forårsaker  kreft  i  munnhulen.    

I  hovedkonklusjonene  fra  2007-­‐  og  2012-­‐rapportene  ble  det  ikke  skilt  mellom   skandinavisk  snus  og  andre  typer  røykfri  tobakk,  men  vurderingen  tok  for  seg   dokumentasjonen  for  ulike  regioner  (Amerika/USA  og  Europa).  Det  ble  vist  til  en   meta-­‐analyse  foretatt  av  Boffetta  og  medarbeidere  (Boffetta  et  al.,  2008),  der  det   beregnes  et  samleestimat  av  den  relative  risiko  (i  forhold  til  aldri-­‐brukere  av  tobakk)   knyttet  til  bruk  av  snus  i  USA  på  2,6  (95  %  KI  1,3–5,2)  og  for  nord-­‐europeiske  land  1,0   (95  %  KI  0,7–1,3).  Samletallet  for  nord-­‐europeiske  land  tydet  altså  ikke  på  noen  økt   risiko,  men  IARCs  rapport  viser  til  enkeltresultater  og  senere  publiserte  resultater  fra   Nord-­‐Europa  som  trakk  i  motsatt  retning  (økt  risiko  for  munnhulekreft  eller  kreft  i   munnhule  og  svelg).  

Oppsummeringsavsnittet  for  de  epidemiologiske  studiene  i  IARCs  rapport  lyder  (i  vår   oversettelse):  «Røykfri  tobakk  viste  sammenheng  med  kreft  i  munnhulen  i  en  

kohortstudie  i  Nord-­‐Europa  og  i  flere  kasus-­‐kontrollstudier,  hvorav  noen  hadde  justert   for  røyking  og  andre  hadde  justert  både  for  røyking  og  alkohol.  Det  var  forhøyet  risiko   for  alle  typer  røykfri  tobakk  som  ble  undersøkt:  snus  og  skrå  i  USA,  snus  i  Nord-­‐

Europa,  toombak  i  Sudan,  røykfri  tobakk  brukt  som  tannkrem  i  India  og  naswar  i   Pakistan.  Kasuistikker  tyder  på  at  shammah  brukt  i  Saudi-­‐Arabia  er  en  risikofaktor  for   kreft  i  munnhulen.  Ikke  alle  rapportene  var  positive  (viste  sammenheng),  blant  annet   gjaldt  det  studier  i  Skandinavia  og  USA,  inkludert  to  kohorter  med  små  utvalg.  

Holdepunktene  er  sterkest  for  munnhule,  men  det  er  også  holdepunkter  for  økt  risiko  i   deler  av  svelget  (hypopharynx,  eller  oropharynx  og  hypopharynx  sett  under  ett).  Dose-­‐

responssammenheng  med  intensitet  av  snusbruk  ble  funnet  i  én  studie  og  med   varighet  i  en  annen.  Det  er  uklart  om  risikoen  er  forhøyet  hos  tidligere  snusbrukere.  

Tre  metaanalyser  av  studier  fra  Nord-­‐Europa  og  USA  var  generelt  konsistente.  En   meta-­‐analyse  fant  en  samlet  relativ  risiko  på  1,8  (95  %  KI  1,1–2,9)  for  studier  som   justerte  for  røyking  eller  blant  ikke-­‐røykere;  i  en  annen  var  den  relative  risikoen  1,72   (95  %  KI  1,01  -­‐  2,94)  blant  aldri-­‐røykere  og  1,87  (95  %  KI  0,82  -­‐  4,27)  ved  ytterligere   justering  for  alkohol  blant  aldri-­‐røykerne.  Som  konklusjon  er  det  sterke  holdepunkter   for  at  røykfri  tobakk  fører  til  kreft  i  munnhulen.»  

6.2.4.2Nyere  studier   Primærstudier  

Luo  et  al.    2007  (omtalt  i  IARC)  

Opplysninger  om  bruk  av  snus  for  125  000  aldri-­‐røykende  svenske  bygningsarbeidere   ble  samlet  inn  i  perioden  1978–92,  og  gruppen  ble  fulgt  til  2004  i  det  svenske  kreft-­‐

registeret.  37  000  av  dem  hadde  brukt  snus,  og  deres  risiko  for  kreft  i  munnhule  var   ikke  høyere  enn  hos  dem  som  aldri  hadde  brukt  tobakk:  0,8  (95  %  KI  0,4–1,7).  Dette   funnet  bygde  på  i  alt  10  tilfeller  av  munnhulekreft  (Luo  et  al.,  2007).  

Roosaar  et  al.,  2008  (omtalt  i  IARC)  

Blant  10  000  svenske  menn  ble  det  samlet  inn  tobakksvaner  i  1973–74,  og  de  ble  fulgt   med  tanke  på  kreft  til  2002.  Blant  dem  som  hadde  brukt  snus  var  risikoen  for  kreft  i   munnhule  og  svelg  (sett  under  ett)  forhøyet  i  forhold  til  aldri-­‐brukere  av  snus:  relativ   risiko  3,1  (95  %  KI  1,5–6,6).  Det  var  korrigert  for  alkoholbruk  og  røyking  i  analysen.  

Beregninger  utført  bare  blant  aldri-­‐røykere  viste  også  forhøyet  relativ  risiko,  men  ikke   statistisk  signifikant  (2,3  (95  %  KI  0,7–8,3))  (Roosaar  et  al.,  2008).  

Hirsch  et  al.,  2012  

Forfatterne  presenterte  en  kasuistikk  med  16  tilfeller  av  munnhulekreft  diagnostisert   ved  svenske  sykehus.  Svulstene  hadde  oppstått  blant  mannlige  snusere  med  

gjennomsnittlig  alder  73  år,  og  kreften  oppsto  på  samme  sted  som  snusen  hadde  blitt   plassert.  Forfatterne  opplyste  at  munnhulekreft  oftest  forekommer  andre  steder  i   munnhulen:  munnens  gulv,  eller  fortil,  eller  på  siden  av  tungen.  Pasientene  hadde   brukt  snus  i  43  år  i  gjennomsnitt.  Av  de  16  pasientene  var  5  tidligere  røykere  og  1  var   nåværende  røyker  (Hirsch  et  al.,  2012).    

Dyrestudier  

Det  ble  identifisert  to  relevante  dyrestudier  i  tillegg  til  de  som  allerede  er  omtalt  i  IARCs   vurderinger.  

Schwartz  et  al.,  2010    

En  studie  av  forandringer  i  munnslimhinne  hos  rotter  viste  at  alle  røykfrie  tobakks-­‐

produkter  forårsaket  skader  i  form  av  dysplasier  (celleforandringer  som  kan  være   forstadier  til  kreft),  men  de  produktene  som  hadde  lavere  TSNA-­‐nivåer,  ga  mindre   skade  (Schwartz  et  al.,  2010).  

Sekundærstudier   Greer  2011  

Denne  oversiktsartikkelen  retter  seg  mot  flere  typer  skader  av  tannhelse  og  munnhule,   inkludert  kreft  ved  bruk  av  snus.  Den  er  ikke  basert  på  systematisk  søk.  Ingen  av  de   inkluderte  originalartiklene  om  snus  og  munnhulekreft  var  publisert  etter  2008,  og   alle  hadde  vært  vurdert  av  IARC  i  en  eller  flere  av  de  3  IARC-­‐arbeidsgruppene  (1984,   2004,  2009)(Greer,  2011).    

Det  er  publisert  tre  metaanlyser  om  kreft  i  munnhulen  i  forkant  av  IARCs  møte  i  2009,   som  alle  ble  finansiert  av  tobakksindustrien.  Disse  er  kort  omtalt  nedenfor.  

Lee  and  Hamling  2009a    

Forfatterne  samlet  89  epidemiologiske  studier  av  sammenhengen  mellom  røykfri   tobakk  og  alle  former  for  kreft,  62  fra  USA  og  18  fra  Skandinavia.  Analyseresultater  fra   en  del  av  studiene  ble  brukt  i  en  serie  med  meta-­‐analyser.  41  av  studiene  kunne  inngå  i   meta-­‐analyser  av  kreft  i  munnhule  og  svelg,  og  den  største  samlete  analysen  viste   signifikant  økt  risiko  ved  bruk  av  amerikansk  og  skandinavisk  røykfri  tobakk.  

Forfatterne  påpekte  at  resultatene  for  kreft  i  munnhule/svelg  var  svært  like  

resultatene  fra  meta-­‐analyser  publisert  2  år  tidligere  under  deltakelse  fra  en  av  de  to   forfatterne  (Weitkunat  et  al.,  2007).  Sistnevnte  artikkel  ble  referert  i  IARCs  evaluering   fra  2009  (IARC,  2012).  Begge  de  to  review-­‐artiklene  (fra  2007  og  2009)  var  betalt  av   tobakksindustrien  (Lee  &  Hamling,  2009  a).  

Lee  and  Hamling  2009b    

Forfatterne  sammenlignet  resultatene  vedrørende  kreft  i  munnhule/svelg  fra  to   review-­‐artikler,  en  av  Boffetta  og  medarbeidere  (Boffetta  et  al.,  2008)  og  sin  egen   review-­‐artikkel  fra  året  etter  (Lee  &  Hamling,  2009  a).  Resultatene  fra  meta-­‐analysene   varierte  etter  hvilke  studier  som  var  inkludert,  og  etter  hvilke  resultater  som  ble   trukket  ut  av  enkeltstudiene.  Boffetta  og  medarbeidere  rakk  ikke  å  få  med  en  svensk   kohortstudie  publisert  i  2008,  som  viste  forhøyet  risiko  for  kreft  i  munnhule/svelg  ved   bruk  av  snus.  Risikonivåene  som  ble  beregnet  av  Lee  og  Hamling,  var  lavere  enn  de   tilsvarende  resultatene  fra  Boffetta  og  medarbeidere,  men  begge  fant  signifikant  økt  

risiko  for  kreft  i  munnhule/svelg  ved  bruk  av  amerikansk  eller  svensk  snus.  Lee  og   Hamlings  kommentarartikkel  var  betalt  av  tobakksindustrien  (Lee  &  Hamling,  2009  b).  

Lee  2013    

Lee  oppdaterte  sine  tidligere  reviewer  ved  å  omtale  kasuistikken  publisert  av  Hirsch   og  medarbeidere  i  2012  (Hirsch  et  al.,  2012).  Han  påpekte  at  det  ikke  lar  seg  gjøre  å   regne  ut  et  mål  for  sannsynlighet  eller  risiko  på  bakgrunn  av  en  kasuistikk.  Lee  blir   betalt  av  tobakksindustrien  (Lee,  2013).