Para Quay (1986) a compreensão científica é, em grande medida, a habilidade para descrever de forma precisa, as relações funcionais entre entidades ou acontecimentos. A habilidade para separar tais entidades ou acontecimentos uns dos outros e para descrever as suas propriedades em termos de fenómenos observáveis é um precursor para a compreensão das relações entre si. A complexidade e a natureza dinâmica do comportamento humano, especialmente do comportamento da criança e do adolescente, e o estado ainda rudimentar das técnicas de triagem, têm contribuído para as dificuldades quer na descrição e medição das perturbações psicopatológicas, quer na compreensão das suas etiologias e prognósticos (idem). A falta de acordo relativamente à identificação e à classificação das perturbações na criança e no adolescente e ainda, sobre a utilidade do diagnóstico1 psicopatológico tem sido comentada (Dreger, 1982) e a questão da rotulagem2 diagnóstica tem dividido técnicos e académicos (Quay, 1986).
Herbert (1998) sublinhou que a complexidade dos problemas psicopatológicos tem conduzido a uma grande confusão na análise das suas causas. O autor referiu que a tendência humana é a de simplificar e pensar na causalidade em termos univariados e lineares, quando de facto, a realidade é a natureza complexa e multivariada da grande maioria dos problemas psicopatológicos em estudo. Para o autor, a formulação clínica deve
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Determinação de uma doença pelos seus sintomas, do grego “diagnostikós” (capaz de discernir).
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ter em conta tanto os factores intrínsecos ao indivíduo quanto os extrínsecos (ou ambientais). Por conseguinte, na origem dos comportamentos psicopatológicos ou desadaptativos encontramos, não um único factor antecedente mas uma rede interligada de factores causais. De facto, a realidade surge sempre mais complexa que a informação que é recolhida e tratada pelo investigador.
Apesar das críticas em redor, quer da fiabilidade dos sistemas de classificação psicodiagnóstica, quer relativas ao risco de excessiva rigidez que uma avaliação clínica com base nos manuais diagnósticos mais utilizados (o DSM-IV e o CID-10) comporta3, tem-se notado nas últimas décadas uma tendência de clínicos e investigadores para a uniformização face à taxionomia das perturbações psicopatológicas (Dreger, 1982; Quay, 1986).
Os sistemas actuais para classificação da psicopatologia utilizam uma abordagem taxionómica que diferencia as perturbações e os sub-tipos de perturbações baseados em agrupamentos de sintomas. Estes sistemas empregam quer critérios de inclusão quanto critérios de exclusão na classificação das perturbações mentais. Tais critérios são baseados em padrões de sintomas que apresentam concordância entre especialistas de saúde mental, definidos fenomenológicamente, sendo portanto ateóricos (Glaze, 2001). Nos países anglo- saxónicos, o sistema principal para a classificação de perturbações psiquiátricas é o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) e tem como finalidade a
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A este propósito, na quarta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, chama- se a atenção para os cuidados de utilização do manual, de que destacaremos o seguinte: “os critérios específicos de diagnóstico incluídos no DSM-IV devem servir como linhas de conduta pelo julgamento clínico e não devem ser usados como se fossem um mero livro de receitas de cozinha”( DSM-IV, 1996, p. xxiii).
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consistência e formalização de critérios para o diagnóstico de psicopatologia no adolescente (Reynolds, 2000).
A Associação Americana de Psiquiatria (APA) conceptualiza da seguinte forma as perturbações mentais: “um comportamento clinicamente significativo, ou síndroma psicológica, ou padrão que tem lugar num sujeito e que está associado a ansiedade actual (por exemplo, um síndrome doloroso) ou incapacidade (por exemplo, incapacidade em uma ou mais áreas importantes de funcionamento), ou com um risco significativo aumentado de sofrer morte, dor, incapacidade ou uma importante perda de liberdade. A juntar a isto, esta síndrome ou padrão deve ser não apenas uma resposta expectável e sancionável culturalmente a um acontecimento particular, por exemplo a morte de uma pessoa querida. Qualquer que seja a sua causa original, deve ser correntemente considerada como uma manifestação de um comportamento, disfunção psicológica ou biológica no sujeito. Nem um comportamento desviante (por exemplo, político, religioso ou sexual) nem conflitos que são primários entre o sujeito e a sociedade são perturbações mentais até que o desvio ou conflito se transforme num sintoma de uma disfunção do sujeito, como se descreve acima” (DSM-IV, 1996, p. xxii).
Como salientam Rutter e Taylor (2005), o diagnóstico clínico tem como finalidade a comunicação adequada e eficaz entre técnicos, a realização de registos estatísticos e de estudos epidemiológicos e clínicos e ainda a realização de exames médicos e médico-legais e raramente serve em si só para levar a cabo qualquer plano de tratamento ou intervenção. Rutter e Taylor (2005) referem a este propósito que, por exemplo, no caso da Perturbação de Hiperactividade, uma criança que apresente o síndrome mas que no entanto, seja socialmente competente e valorizada não deverá receber a mesma intervenção que uma
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criança cujos problemas de comportamento e de atenção perturbem gravemente a sua capacidade em relacionar-se com os outros e o seu funcionamento escolar. Surge-nos pois como evidente, que o diagnóstico de psicopatologia é somente um entre vários aspectos a tomar em conta na tomada de decisões psicoterapêuticas e de âmbito psicossocial.
Uma avaliação clínica exaustiva deverá fornecer mais informação sobre os problemas que uma criança ou adolescente enfrentam, sobre as suas características individuais e as suas necessidades, sendo portanto mais relevante para uma compreensão abrangente dos problemas psicopatológicos e das necessidades de intervenção (Reynolds, 2000). Rutter e Taylor (2005) chamam a atenção para a existência de variáveis que não são tomadas em linha de conta nas classificações diagnósticas correntes por apresentarem uma baixa validade discriminante. São exemplo destas, o nível intelectual e as relações com os pares, as quais, segundo os autores, apresentam no entanto, um valor prognóstico relativamente às perturbações.
Dito isto, os sistemas de classificação de psicopatologia usados actualmente nas formulações dos diagnósticos psiquiátricos representam uma área de debate contínuo, redefinição e aperfeiçoamento: o DSM, desenvolvido pela American Psychiatric Association (APA) e a Classificação Estatística das Doenças e Problemas de Saúde Relacionados (ICD-10), desenvolvida pela Organização Mundial de Saúde, são periodicamente objecto de refinação – “Neste sentido, tais sistemas não são estáticos, imutáveis ou completos, nas suas descrições de inclusão e exclusão de critérios para as dadas perturbações” (Reynolds, 2000, p. 427), o que remete para uma necessária relativização sócio-cultural dos mesmos.
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É pois consensual que as perturbações psicológicas são melhor avaliadas do ponto de vista de uma formulação biopsicossocial de psicopatologia (Dreger, 1982; Reynolds, 2000, Ruther & Taylor, 2005). Assim, deveremos ter em conta que para uma avaliação psicodiagnóstica exaustiva, devem ser impreterivelmente tomadas em conta variáveis sócio-demográficas e familiares (como sejam, a dinâmica familiar, o desempenho escolar, as relações com os pares, os acontecimentos de vida, as doenças médicas, etc.).
Um outro aspecto importante no diagnóstico psicopatológico é a compreensão do impacto e potencial desenvolvimento de psicopatologia. Assim, é importante medir a severidade da psicopatologia, mesmo nos casos em que o diagnóstico está bem definido (Reynolds, 2000). Neste sentido, não importa averiguar somente da presença ou ausência dos sintomas mas sim perceber o nível de intensidade com que este é relatado pelo sujeito, ou o grau de sofrimento e de incapacidade que este representa para o sujeito. Os procedimentos para a avaliação dos níveis de severidade clínica serão referidos mais detalhadamente no capítulo 5.
Como afirmou Dreger (1982), “as crianças devem ser classificadas, assim como os seus problemas” (p. 382)4. Esta afirmação parece-nos pertinente se a preocupação for a de compreender a criança ou o adolescente à luz dos seus contextos, tendo em vista a triagem de situações de risco psicossocial.
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