Del 3: Casestudie
9.5 Økonomisk analyse
9.5.4 Kostnader som er hensyntatt i analysen
implicações políticas decorrentes das escolhas metodológicas.
Nos Apêndices, encontram-se informações sobre as entrevistas e entrevistados (Apêndice A), o roteiro das entrevistas semiestruturadas (Apêndice B), dados estatísticos sobre os Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho (Apêndice C) e o livro de códigos e gráficos resultantes do tratamento dos dados do trabalho de campo (Apêndice D), um relato sobre o processo de inclusão dos Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho na Lista B do Decreto 3048 (Apêndice E), um relato sobre o processo de construção do protocolo para Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho (Apêndice F) e uma descrição dos principais aspectos discutidos em cada uma das Conferências Nacionais de Saúde do Trabalhador (Apêndice G).
Nos anexos, encontram-se os Capítulos da CID-10 (Anexo A), a relação dos Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados com o Trabalho e seus respectivos agentes etiológicos (Anexo B), a caracterização dos Benefícios Acidentários Relacionados ao Trabalho (Anexo C), relação das Normas Regulamentadoras de Segurança e Saúde no Trabalho do Ministério do Trabalho e Emprego (Anexo D), bem como a Definição do Conselho Federal de Psicologia da especialidade Psicologia Organizacional e do Trabalho (Anexo E).
Nos Capítulos 3 a 5, em se tratando de elementos, concepções, domínios que interdeterminam, apresentam-se algumas possibilidades ou alternativas de leitura da tese.
14 Diferentemente dos Capítulos 4 e 5, a questão dos Transtornos Mentais e do Comportamento
Relacionados ao Trabalho na atualidade não é debatida na mesma seção em que se traça o panorama histórico; por se constituir no objeto central da tese, será tratada em seção específica.
− Uma leitura linear dos Capítulos 3, 4 e 5, seguindo a ordem das seções dos capítulos, podendo ser lidos de forma independente e não sequencial.
− Uma leitura temporal dos Capítulos 3, 4 e 5, por décadas ou períodos históricos
afins, podendo ser lidos de forma independente e não sequencial.
− Uma leitura dos capítulos 4 e 5 pautada pelos modelos teóricos que
conformam o campo, tendo como pares correspondentes Medicina do Trabalho-Psicologia Industrial, Saúde Ocupacional-Psicologia Organizacional, Saúde do Trabalhador-Psicologia do Trabalho.
2. CONSIDERAÇÕES TEÓRICO-METODOLÓGICAS
Uma prática científica que se esquece de se pôr a si mesma em causa não sabe, propriamente falando, o que faz (BOURDIEU, 1989, p.35).
Nesse capítulo, busca-se explicitar como a leitura teórica informou os fenômenos pesquisados, quais as premissas a partir das quais se deu a construção do problema de pesquisa, e como o campo da saúde – e da saúde mental – se constituiu como objeto de pesquisa. Discutem-se também os procedimentos metodológicos utilizados na construção da tese.
2.1 CONSIDERAÇÕES TEÓRICO-EPISTEMOLÓGICAS
Propõe-se investigar como práticas políticas, econômicas e sociais fazem parte das condições de emergência e funcionamento de discursos científicos, no caso, sobre os Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho, buscando a compreensão do processo de construção social da doença. Pretende-se tratar o tema “metodologicamente como um campo dinâmico de disputas e analisá-lo enquanto conjunto de discursos e de práticas inter-relacionados” (CARRARA, 1996, p. 288). Em sua pesquisa sobre a construção social das doenças venéreas, em especial a sífilis, o autor delimitou esse campo em dois níveis diferenciáveis:
a) o nível do campo científico ligado à doença, com seus vários grupos socioprofissionais, seus acordos e divergências teóricos, as relações de reciprocidade e de subordinação que mantêm entre si e em sua articulação com forças presentes em outros espaços sociais, as relações entre o campo médico-científico e o campo social envolvente.
b) o nível das estratégias de legitimação do trabalho dos profissionais da saúde, discutindo tanto os recursos presentes em seu próprio meio quanto os provenientes de outras esferas (políticas, econômicas, jurídicas etc.). Busca-se apontar como representações de saúde e doença são engendradas também no debate entre os diversos grupos de interesse desse campo, sendo produto também de determinações econômicas e político-ideológicas.
Busca-se neste trabalho discutir como as “doenças”, especificamente aquelas relacionadas ao trabalho (no caso, os Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho), refletem, além de critérios diagnósticos, aspectos mais abrangentes. Tratar-se-ia, então, de uma proposta de análise do conhecimento produzido sobre os Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho e a construção dessa categoria.
Para caracterizar os diversos grupos de interesse envolvidos na questão, toma-se aqui, como definição de campo, a proposta por Bourdieu (1989): um espaço multidimensional em que se organizam relações de poder e de dominação, onde se travam lutas concorrenciais em torno de seu capital específico, cujo estado se define, a cada momento, a partir das relações de força entre seus protagonistas — agentes ou instituições, cujas representações variam de acordo com sua posição e com os interesses a ela associados. A estrutura do campo, num dado momento da história, mostraria as relações de força entre os agentes. Cada campo é dotado de um móvel de disputa específico e tem uma história própria.
O campo científico, segundo Bourdieu (1989), é o lugar de um jogo concorrencial onde o objeto de disputa é o monopólio da autoridade científica. Ou seja, “o monopólio da competência científica, compreendida como capacidade de falar e agir legitimamente que é socialmente outorgada a um agente determinado” (BOURDIEU, 1989, p. 122-– 123).
No estudo em questão, propõe-se uma análise do campo científico ligado às doenças do trabalho, com seus vários grupos socioprofissionais, seus acordos e divergências teóricas, a diversidade de discursos (representações e posturas político-ideológicas) e de práticas deles decorrentes, bem como das ações dos atores sociais envolvidos. Como coloca Carvalho (2011, p. 33), entende-se aqui o discurso como produção social, pois “é somente no interior das relações sociais de produção que um discurso científico15 pode ser entendido em profundidade e até mesmo ‘julgado’”.
Nesse sentido, a análise se aproxima da perspectiva enunciada por Foucault:
15 “Um saber se define por possibilidades de utilização e de apropriação oferecidas pelo discurso. Há
saberes que são independentes das ciências [...]; mas não há saber sem uma prática discursiva definida, e toda prática discursiva pode definir-se pelo saber que ela forma” (FOUCAULT, 1995a, p. 206).
Quando [a análise] se dirige a um tipo singular de discurso [...] é para estabelecer, por comparação, seus limites cronológicos: é também para descrever, ao mesmo tem tempo que eles e em correlação com eles, um campo institucional, um campo de acontecimentos, de práticas, de decisões políticas. [...] Mas pode também, por uma espécie de aproximação lateral [...], utilizar várias positividades distintas, cujos estados concomitantes são comparados durante um período determinado e confrontados com outros tipos de discurso, que tomaram o seu lugar em uma determinada época. (FOUCAULT, 1995a, p. 180).
Como aponta Foucault (1995a, p. 197), quando se afirma que certa formação discursiva substituiu outra16, trata-se de uma transformação nas relações que não altera, necessariamente, todos os seus elementos, conceitos, ou que “todo um mundo de objetos, enunciações, escolhas teóricas absolutamente novas, [surja] já armado e organizado em um texto que o situaria de uma vez por todas”. Procura-se aqui demonstrar como, no caso dos Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho, concepções diversas de Medicina, Psicologia, trabalho, causalidade, saúde e doença coexistem, se opõem e se superpõem. Pretende-se também situar a discussão sobre essas doenças relacionadas ao trabalho no contexto da discussão da constituição da medicina do trabalho como disciplina e de seus diferentes paradigmas, aqui caracterizados como Medicina Industrial (do Trabalho), Saúde Ocupacional e Saúde do Trabalhador (Capítulo 4). Também estão em questão a Psicologia e seus também diferentes paradigmas, como são convocados ao campo, e como se dá sua inserção e posicionamento nesse campo (Capítulo 5).
Em outra vertente, Dwyer (2000, p. 139) situa que o “aparecimento” (identificação) de uma doença do trabalho teria duas faces: o aumento das atividades que a produziriam e o seu reconhecimento que, por sua vez, alimentaria os relatos e suas notificações. Outra questão que se coloca é a que se refere à produção do adoecimento. Grimberg (1988 apud OLIVEIRA, 2007) assinala a dupla produção de fenômenos relacionados à saúde ao distinguir duas dimensões, as condições de produção dos processos de saúde-doença e as condições de sua representação e ação social e institucional. Dessa forma, diz que saúde e doença seriam “emergentes das condições de trabalho e de vida de uma formação social”, e também que “constituem, ao mesmo tempo, uma
16 Como os diferentes paradigmas sobre as relações entre Medicina e trabalho e Psicologia e trabalho,
ou concepções de saúde, de causalidade, e mesmo sobre os Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho.
construção teórico-prática social e historicamente produzida, resultante de diferentes práticas sociais” (GRINBERG, 1988, apud OLIVEIRA, 2007, p. 20).
Essa abordagem das condições de produção dos processos de saúde-doença teria aproximações com a teoria da determinação social da doença, na qual a forma como se organiza a produção da vida em sociedade determinaria diferentes formas de viver, adoecer e morrer, para os diferentes grupos sociais. Esse conceito compreende a relação saúde-doença como um processo social, determinado pela forma de vida — as relações do homem consigo mesmo, dos homens entre si, com a sociedade e com a natureza, interações que passam pela forma como o homem produz o seu trabalho, construindo e transformando a sociedade (FRIAS JUNIOR, 1999). O estudo do processo saúde-doença do trabalhador deveria considerar, para Souza e Veras (1983), como condicionantes básicos desse processo as condições gerais de vida, as relações de trabalho e o próprio processo de trabalho. A interação homem-trabalho e com as condições de vida e de trabalho determinaria a divisão da sociedade em classes, que apresentariam características comuns de viver, adoecer e morrer (MENDES, 1988). A compreensão do processo saúde-doença só poderia ser atingida se ele fosse ligado ao contexto social, pois o trabalho se relacionaria aos “elementos essenciais que definem a inserção social específica e que determinam as ‘condições ambientais’ diante das quais emergem os modos de andar a vida” de cada ser humano (LAURELL; NORIEGA, 1989, p. 103). Seu eixo básico seria o conceito de processo de trabalho, analisado a partir das unidades de produção e visto como determinante para o
desgaste, os riscos e o quadro de morbidade dos trabalhadores (MINAYO, 2010).17
A Medicina Social Latino-Americana18 proporia, segundo Lacaz (1996), uma visão do
conceito de trabalho que incorporaria a ideia de processo de trabalho não restrita a
17Para Minayo (2010, p. 128),
O paradigma ancorado no conceito de processo de trabalho (principalmente de caráter industrial) vem demandando mudanças conceituais e de abrangência de objetos para dar conta dos problemas trazidos pela globalização, pelas novas formas de produção e por uma série de outros fatores. Dentre eles, é fundamental destacar a predominância contemporânea dos trabalhadores do setor de serviços e seus problemas específicos, em detrimento do setor industrial a partir do qual foi construído o paradigma marxista de saúde e trabalho.
uma perspectiva ambiental de fatores/agentes de risco e externo ao trabalhador, e sim “como uma ‘categoria’ explicativa que se inscreveria nas relações sociais de produção existentes entre o capital e o trabalho” (LACAZ, 1996, p. 23). O processo de trabalho seria “um dos elementos-chave para a compreensão dos determinantes da saúde do trabalhador, já que permite desentranhar de que forma se constitui o nexo biopsíquico dessa coletividade” (LAURELL; NORIEGA, 1989, p. 106).
2.2 CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
Realizou-se um estudo eminentemente qualitativo, com pesquisa bibliográfica e documental, pois o tipo de análise proposta, da construção conceitual dos Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho, requer ampla consulta a esses dados que objetiva, analogamente à análise de Lacaz (2007, p. 93), “garimpar os enunciados, as noções, as regras, as instituições que constroem práticas e saberes sobre as relações trabalho-saúde”.
Visando complementar e confrontar os dados levantados nas pesquisas bibliográfica e documental, foram realizadas entrevistas individuais com atores — ligados às áreas sindical, de pesquisa, de prevenção, de tratamento — com destacada participação no campo da Saúde do Trabalhador e, em especial, contribuições para a discussão dos Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho.
2.1.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE AS ENTREVISTAS
O trabalho de campo contou com entrevistas individuais semiestruturadas, realizadas com profissionais ligados à área sindical, à academia (pesquisa) e à rede de saúde (SUS). Até o exame de qualificação, a proposta metodológica era a de se realizar um estudo eminentemente baseado em pesquisa bibliográfica e documental. Desde algum tempo, a orientadora da tese já vinha sugerindo que a investigação com entrevistas poderia ser enriquecedora ou redefinidora para o trabalho e, em certo sentido, a encarava como “ferramenta” complementar ou auxiliar para a “coleta de dados”.
Após o rico debate ocorrido no exame de qualificação,19 a perspectiva sob a qual
encarava as entrevistas se transformou. Para além das ricas sugestões de nomes a serem entrevistados, o que se descortinou foi a possibilidade de, ao estudar um fenômeno relativamente recente como os Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho (do ponto de vista de seu reconhecimento legal), polêmico, móvel de disputas no campo médico e “psi”’ (como se discutirá na tese), de conversar com personagens que atuaram como testemunhas (no sentido de Eclea Bosi) — ou mesmo protagonistas — desta história. Relatos de quem a acompanhou, viveu, pensou, protagonizou, atuou e/ou ainda o faz cotidianamente em suas práticas.
A opção metodológica pela realização de entrevistas levou a algumas considerações sobre seu caráter de “narrativa”, discutidas a seguir. As entrevistas realizadas, mesmo que não constituam propriamente entrevistas de história de vida (ou mesmo de história oral), na medida em que abordam a vivência e a agência dos sujeitos envolvidos, abordam também, necessariamente, aspectos biográficos.
Como coloca Bosi (2004b), os testemunhos vivos de uma época [ou tema] auxiliam “fazer emergir uma visão do mundo”, carregada de ideologias e mitos de classes e grupos. Um trabalho de reinterpretação do passado seria pautado também “em função dos combates do presente e do futuro”. Nos termos de Pollak (1992, p. 10), “toda organização política, por exemplo — sindicato, partido etc. —, veicula seu próprio passado e a imagem que ela forjou para si mesma”. O denominador comum das memórias, bem como as tensões entre elas, seria a definição do consenso social e dos conflitos num determinado momento conjuntural. Haveria uma memória coletiva produzida no interior de um grupo, com poder de difusão, que se alimenta de imagens, sentimentos, ideias e valores que dão identidade àquele mesmo (BOSI, 2004b). O conjunto das lembranças seria também uma construção social do grupo em que a pessoa vive e onde coexistem elementos da escolha e rejeição em relação ao que será lembrado. E prossegue:
Quando um grupo trabalha [...] em conjunto, há uma tendência de criar esquemas coerentes de narração e de interpretação dos fatos, verdadeiros “universos de discurso”, “universos de significado”, que dão ao material de
19 Agradeço novamente aos professores Francisco Antônio de Castro Lacaz e Maria Elizabeth Antunes
base uma forma histórica própria, uma versão consagrada dos acontecimentos. O ponto de vista do grupo constrói e procura fixar a sua imagem para a história (BOSI, 2004a, p. 67).
De certa forma, foi o que ocorreu nesta tese, uma vez que todos os entrevistados, à exceção do historiador (Claudio Bertolli Filho) pertencem e são atuantes no campo da Saúde do Trabalhador. Mesmo com o risco de introduzir um viés na pesquisa, ao não entrevistar profissionais filiados a outras abordagens que discutam a temática das relações saúde/saúde mental-trabalho, esta escolha deveu-se ao fato de que, além de ser a perspectiva à qual também me filio, a Saúde do Trabalhador constitui a abordagem predominante nas políticas públicas de saúde e trabalho, orientando as práticas do Sistema Único de Saúde (SUS), na Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) e nos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CERESTs). É também a abordagem à qual se filiam grupos de pesquisadores que, tinha-se como hipótese, poderiam ter promovido ou subsidiado as discussões que ensejaram as mudanças na legislação, e alguns representantes desses grupos foram entrevistados.
Os profissionais entrevistados foram: Andréa Maria Silveira (médica, UFMG), Andréia De Conto Garbin (psicóloga, CEREST, Secretaria de Saúde de Santo André), Claudio Bertolli Filho (historiador, UNESP-Bauru), Edith Seligmann-Silva (psiquiatra, USP, FGV), Elizabeth Costa Dias (médica, UFMG), Gilberto Salviano da Silva (assessor – Secretaria de Saúde da CUT), Heleno Rodrigues Corrêa Filho (médico epidemiologista, UNICAMP, UNB), Jandira Maciel da Silva (médica, UFMG), Luiz Carlos Brant (psicólogo, UFMG), Maria da Graça Corrêa Jacques (psicóloga, UFRGS), Maria Maeno (médica, FUNDACENTRO), Maria Regina Greggio (psicóloga, CEREST Contagem), Sílvia Rodrigues Jardim (psiquiatra, UFRJ), Wanderley Codo (psicólogo, UNB).20
Foi necessário trabalhar com número relativamente restrito de entrevistados, compensado por sua ampla experiência e vivência, e que muito contribuíram para a compreensão do objeto da tese. Das entrevistas originalmente previstas, não foi possível entrevistar representantes do DIESAT e do INSS. Previa-se também uma entrevista com a professora Maria Elizabeth Antunes Lima, personagem de destaque
20 A relação das entrevistas realizadas, período de realização e dados biográficos sumários dos
na história da Saúde Mental e Trabalho no Brasil. Contudo, como havia o interesse de que ela compusesse a banca examinadora do trabalho, decidiu-se pela não realização da entrevista. Problemas técnicos limitaram a duração e alcance/aprofundamento das entrevistas com Elizabeth Costa Dias e Maria Maeno, mas foi possível complementar as informações com a vasta bibliografia publicada por ambas.
Após sua transcrição, as entrevistas foram analisadas pelo método da análise de conteúdo. Como coloca Triviños (1987, p. 159), esse método se prestaria para o estudo “das motivações, atitude, valores, crenças, tendências”. Como orientam Kelle (2002) e Triviños (1987), primeiramente procedeu-se à organização do material (pré-análise), por meio de leitura exploratória das entrevistas — leitura flutuante — com o objetivo de iniciar a identificação, a partir dos objetivos e conceitos-chave da tese, das unidades básicas de análise (conceitos), caminhando para o desenvolvimento de categorias (códigos e “famílias”). Depois, procedeu-se à descrição analítica, na qual se classificaram as falas dos entrevistados como expressões e variações das ocorrências dos conceitos identificados, e o tratamento dos dados (as entrevistas) a partir do software de análise qualitativa ATLAS.ti versão 6.21 Foram construídas categorias de
análise (“famílias”), constituídas por agrupamentos de códigos que direcionavam para o entendimento de uma mesma questão.22 Por fim, procedeu-se à interpretação e
análise desses dados.
2.1.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE O RECORTE HISTÓRICO
A análise propõe um recorte histórico do campo de relações entre trabalho-saúde, em especial trabalho e saúde mental, para compreender, no que tange aos Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho, os processos de transformação e as lutas travadas entre os diversos grupos de interesse envolvidos. Para delinear esse recorte, não foi possível a busca sistemática (ou in loco) de fontes primárias. Originalmente, pensou-se em uma pesquisa em arquivos como, por
21 Agradeço novamente a Jayane Maia pela inestimável ajuda na classificação e tratamento dos dados, e
na utilização do ATLAS.ti.
exemplo, o Arquivo Edgard Leuenroth — Centro de Pesquisa e Documentação Social da Unicamp. Contudo, atrasos no cronograma da pesquisa, bem como a redefinição do trabalho de campo (e da própria tese) após o exame de qualificação, priorizando a realização de entrevistas, inviabilizaram essas consultas.
Dada essa impossibilidade, ganharam espaço os chamados “informantes”: não aqueles que seriam “os organizadores e/ou proprietários da documentação”, mas “as personagens que, tematizadas na documentação, atuam de formas analiticamente relevantes no campo ‘imaginário’ que o pesquisador constrói a partir da interlocução com as fontes” (FREHSE, 2005, p. 137). Como exemplos, podem-se citar autores/informantes de relevada importância para o recorte histórico dos Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho, como Afrânio Peixoto e Leon Walther, expoentes da discussão nos anos 40. Cabe ressaltar que, na perspectiva adotada neste trabalho, “o sujeito do discurso não seria a pessoa que realiza um ato de fala ou o autor de um texto, mas aquele que poderia usar [...] determinado enunciado por seu treinamento, por seu lugar institucional, por sua competência técnica” (FOUCAULT, 1995b, p. 171). Nesse sentido, essas personagens —cuja via de acesso é a produção bibliográfica que deixaram, ou as análises de outros pesquisadores a respeito — constituem-se “porta-vozes” de certas formações discursivas.23
Como coloca Carvalho (2011), analisar formações discursivas implicaria buscar compreender historicamente as forças que participam de sua criação, construção, produção e reprodução. Para Foucault (1995b), a constituição histórica de um campo