Segundo MIQUELIN (1992), na Antiguidade, não existiam edificações especializadas no tratamento da saúde, mas edificações cuja função era apenas abrigar peregrinos, doentes ou não.
Na Idade Média, pode-se diferenciar os estabelecimentos hospitalares, de acordo com SAMPAIO (2005), do Oriente, com uma proposta formal mais evoluída, por já praticarem a cura, dos ocidentais, mais ligados às ordens religiosas e mais preocupados em dar conforto e abrigo aos necessitados, o que associou sua imagem à morte. Sua função era, além de hospedar os peregrinos, abrigar os doentes, servindo como um isolamento para os enfermos.
No Renascimento começou a haver a distinção entre patologias, até essa época só feita por sexo, e a adoção do partido em cruz com um pátio central para uma adequada ventilação e iluminação, Assim, a qualidade do atendimento foi melhorada e conseqüentemente, a imagem do hospital também, passando a ser visto como um lugar de recuperação e não de depósito de pessoas que esperam pela morte. Logo, a função do hospital não era mais apenas abrigar doentes e, sim, atuar ativamente junto aos pacientes.
Com o desenvolvimento das cidades e o êxodo rural, a situação nos hospitais voltou a ser de grande desordem com surto de doenças, insalubridade e alto índice de mortalidade. Mesmo os centros de ensino hospitalar mais importantes tinham taxas de mortalidade tão elevadas que Florence Nightingale, escrevendo em 1859 afirmava:
“[...] embora pareça estranho, é importante estabelecer que a primeira condição para o funcionamento de um hospital é que ele não cause nenhum mal ao paciente”.
Foi nessa época que as grandes transformações começaram a ocorrer. A adoção da morfologia pavilhonar (Figura 3.1), pavilhões horizontais de poucos andares, espaçados entre si regularmente, para permitirem ventilação e iluminação natural, foi desenvolvida e amplamente utilizada até o começo do século XX, quando a evolução da tecnologia permitiu a construção de edifícios com vários pavimentos, originando o sistema monobloco vertical, ou o hospital “arranha-céu”.
Figura 3.1 - Esquema com a evolução da forma dos edifícios hospitalares Fonte: MIQUELIN (1992) apud SAMPAIO (2005)
Desde então, as edificações hospitalares foram tornando-se mais complexas e fazendo uso de novas técnicas e tecnologias de acordo com a evolução da humanidade.
3.2.1 ANTIGUIDADE
Identifica-se por Antiguidade todo o período pré-helênico. Assim, dentro dessa generalização, não são identificados na Antiguidade Egípcia ou Babilônica nenhum local especifico para o tratamento das doenças ou assistência medica de qualquer tipo.
• GRECIA
Na Grécia antiga, segundo MIQUELIN (1992), diferenciam-se três tipos de edifícios ligados à saúde: os públicos, os privados e os religiosos.
Existiam as construções públicas, os Prythaneé e os Cynosarge, geridos pelo Estado e destinados respectivamente ao tratamento de saúde e aos cuidados com idoso. Já os
Xenodochium5 eram as hospedagens que recebiam os estrangeiros.
As clínicas particulares, iatreia, eram casas geralmente modestas, sem adaptações, onde os médicos podiam alojar seus enfermos. Este tipo de construção foi mantido no Império Romano. A mais famosa iatreia não era grega, e, sim, romana e se chamava “Casa do Cirurgião”, em Pompéia (séc. III).
Os templos, consagrados a Asclépios – Deus da Medicina - eram locais onde os enfermos recebiam a "cura divina", ou o tratamento praticado pelos sacerdotes, segundo VOEGELS (1996). Os pacientes passavam a noite em espaços delimitados pelos pórticos, os dormitórios, fechados para o exterior, mas abertos para um "pátio interno onde estavam as fontes miraculosas e os altares divinos (Figura 3.2)". Pela manhã, revelavam os sonhos aos sacerdotes que os interpretava, determinando o tratamento adequado. Eles então tinham que ir embora, pois o templo era considerado um local sagrado, não um albergue. O doente ia apenas para saber seu tratamento através de mensagens divinas. Os templos geralmente eram localizados fora da cidade, em uma
5
área próxima à água corrente, necessária para os banhos e abluções6, segundo MIQUELIN (1992).
Mas Asclepios não é a única divindade cultuada. Havia também um grande número de Templos a Apolo e outros deuses.
Figura 3.2 - Planta de reconstituição esquemática de Asclepieion de Cós Fonte:MIQUELIN (1992).
• ROMA
O culto a Asclepios foi incorporado pela civilização romana como o culto a Esculapios, que utilizaram construções templárias semelhantes. Entretanto, durante o Império Romano surgiram duas formas muito importantes de arquitetura sanitária, além da interpretação do templo grego: Valetudinárias e Termas.
6
De acordo com ANTUNES (1991), as Valetudinarias foram edificações militares que se destacaram na cura dos enfermos. Esses estabelecimentos militares ficavam situados distantes dos centros mais movimentados dos acampamentos romanos e serviam para o socorro e abrigo de legionários feridos.
Eram fortificações que possuíam um formato quadrado dividido em quatro pelo cruzamento de duas vias principais. Na parte direita superior ficava a enfermaria, a
Valetudinária (Figura 3.3), responsável pelo cuidado das pessoas, afastada do Veterinarium, local de cuidado dos animais, e das oficinas que ocupavam o canto
superior esquerdo. Havia ainda localizado junto à entrada, o espaço que abrigava as funções de administração e serviços gerais. A enfermaria romana, segundo MIQUELIN (1992), foi o primeiro local aonde os enfermos podiam passar a noite.
Figura 3.3 - Valetudinaria Novaesium Fonte: MIQUELIN (1992).
Quanto aos espaços das Valetudinarias, segundo ANTUNES (1991):
[...] podem ser considerados os precursores do hospital no Ocidente, do
ponto de vista técnico e sanitário. Sua função era prover abrigo e despender cuidados médicos a um número relativamente elevado de doentes.
As Termas, sem dúvida, constituem uma das instituições mais importantes da civilização do Império Romano: sua distribuição e organização traduzem o espírito de ordem e organização desta civilização.
Os banhos termais romanos geralmente compreendem salas de repouso, um grande salão de acesso, vestiários de ambos os lados, piscina descoberta, salas de banho diferentes de acordo com a temperatura e sauna.
Ligavam-se a estas grandes termas, segundo MIQUELIN (1992), estabelecimentos mais simples orientados para a cura e terapia com auxilio de fontes termais naturais.
Sua construção adota formas simétricas, típicas da expressão arquitetônica romana, (Figura 3.4). São quatro piscinas organizadas a partir do local de captação da água. Existem salas para banhos frios e cada uma delas ligada a um banho quente. O aquecimento é obtido através de fornos subterrâneos que aquecem diretamente as piscinas.
Figura 3.4 - Termas de Badenweiler Fonte: MIQUELIN (1992).
• ORIENTE
Os monastérios budistas, desde o século III A.C., já hospedavam peregrinos. Essa função de abrigo ampliou-se gradativamente para necessitados e doentes, principalmente após a chegada do budismo na China.
O Cristianismo e o Budismo partilhavam de moral e ideais semelhantes em relação à caridade e auxilio. Em diferentes circunstâncias e períodos, ambas passaram a difundir esses ideais pela Europa e grande parte da Ásia.
Com o declínio do Império Romano e ascensão muçulmana, esses valores foram assimilados pelo mundo islâmico que passa a dar assistência e tratamento aos povos convertidos ou conquistados. Esses conceitos eram adaptados à estrutura e ética do Corão.
• IMPERIO BIZANTINO, MUNDO ISLÂMICO E EUROPA OCIDENTAL
A postura caridosa em relação aos mais necessitados e carentes vai dominar os séculos seguintes, por volta do fim do primeiro milênio. O cristianismo desenvolve-se de forma firme, mas lentamente devido ao cenário social e econômico da Europa.
A criação e manutenção dos Hospitais de Caridade passa a ser um dos mais fortes testemunhos de ação social da Igreja.
Durante o Concílio de Nice, em 325, a Igreja recomenda que “cada vila reserve um local separado para o abrigo dos viajantes, enfermos ou pobres, chamado de Xenodochium”.
Um dos primeiros Xenodochiums construídos foi o Pamachius (Figura 3.5), em Ostia. É o primeiro testemunho visível da integração do componente religioso à forma hospitalar. Foi construído no século IV e mostra, segundo MIQUELIN (1992), a adaptação do pórtico ao esquema basilical adotado pelos primeiros cristãos. Seu
conjunto contém dois elementos justapostos. O hospital respeita a forma quadrada básica da Valetudinária, distribuindo em torno de um átrio central três unidades de hospedagem ligadas a um corredor. A quarta face da construção volta-se para a basílica.
Figura 3.5 - Xenodochiums Pamachius Fonte: MIQUELIN (1992).
• IMPERIO BIZANTINO
Devido a uma organização bem estruturada da sociedade e, sobretudo, das forças armadas, o Império Bizantino, segundo MIQUELIN (1992), conseguirá manter viva a herança greco-romana, no mínimo, dez séculos.
Paralelamente desenvolve-se a tecnologia sanitária para o abastecimento de água para as cidades fortificadas. No âmbito sanitário, isto se traduz em construções de numerosos hospitais diversificados segundo os pacientes e as patologias.
O Império estabelece, dentro do Código Justiniano (Constantinopla 534), vários tipos de edifícios com funções assistenciais incluindo locais para abrigo dos pacientes e para tratamento das doenças, que podiam ser locais diferentes.
• O MUNDO ISLAMICO
Bimaristan7 foi o modelo hospitalar islâmico, um local de ensino supervisionado por um
médico, com separação por sexo e grupo de patologias. O complexo tradicional islâmico era composto por uma mesquita, uma escola e um hospital, com os pacientes separados por sexo e patologias, ocupando os espaços sob os pórticos ou circundando uma fonte central que permitia iluminação e ventilação.
Preconizando os princípios de isolamento do islamismo, surgem os leprosários, edifícios construídos exclusivamente para uma patologia, a hanseníase. Introduz-se pela primeira vez o isolamento dos pacientes em edifícios específicos. Eram usualmente construídos fora das cidades. As "Casas de Lázaro" ou Leprosários receberam este nome do personagem da Bíblia, São Lázaro, que passou a ser o patrono dos mendigos e dos leprosos.
O Bimaristan também reserva áreas para acolher enfermos designados “agitados” e para os “melancólicos”.
• EUROPA OCIDENTAL
A situação da Europa Ocidental, em comparação com os cenários vistos anteriormente, era bem defasada. As poucas aglomerações urbanas estavam fragilizadas, econômica e socialmente. Estes podem ser alguns motivos para a quase inexistência de instituições hospitalares importantes no período. Os poucos exemplos restringem-se às enfermarias anexas às abadias cristãs.
Os locais de tratamento de enfermos nas cidades eram, usualmente, adaptações em casas modestas. Eram locais dispersos por toda a cidade, pequenos, para o tratamento de até cinco enfermos. A assistência da Igreja era literalmente à domicilio.
7
3.2.2 IDADE MÉDIA
Apesar das experiências do Império Bizantino e do Islamismo terem sido de grande importância para o inicio do amadurecimento do processo pavilhonar, no Ocidente esta tipologia será ainda desprezada.
A nave, segundo MIQUELIN (1992), é sem dúvida, a base formal dos edifícios hospitalares dessa época (Figura 3.6). Os vãos foram tornando-se cada vez maiores e as condições de iluminação e ventilação foram sendo melhoradas.
Figura 3.6 - Hospital Santo Espírito de Lubeck Fonte: MIQUELIN (1992)
Vários estabelecimentos a partir do século IV d.C. foram fundados pelo clero, destinados ao cuidado e abrigo de doentes e necessitados. Com o intuito de realizar as
Sete Tarefas da Caridade Cristã8, várias instituições de diferentes tipos se espalharam pela Europa.
Provavelmente influenciados por São Bento de Núrsia, fundador da Ordem Monástica dos Beneditinos, que se difundiu pela Europa “modificando substancialmente, em diversos sentidos, a relação dos clérigos com os devotos, em especial ampliando assistência aos doentes”, ANTUNES (1991), quase todos os conventos da Europa instalaram, anexo, um Nosocomium9 e um Xenodochium10 ou destinavam pelo menos uma parte de suas instalações para o atendimento de enfermos.
Durante a Idade Média, a maioria dos enfermos procurava os mosteiros por ser esta “talvez a única possibilidade de acesso a uma atenção especializada”.
Dentre os vários estabelecimentos criados nessa época, os três que tiveram maior preocupação com os doentes foram:
- Os Xenodochium, que mais tarde foram chamados de Hospitium: serviam de abrigo para forasteiros, como na Grécia antiga, mas pareciam-se mais com hospitais do que pousadas e pensões, pois os peregrinos, após longa caminhada, chegavam muito cansados e eram tratados como se estivessem doentes. Nestes estabelecimentos, além dos serviços de hospedagem já se verificam também os serviços de caráter curativo.
- Os Lobotrophium: asilos que auxiliavam os inválidos e "leprosos11", portadores de doenças da pele. Eram locais onde os doentes que não tinham mais esperança de vida eram recebidos;
8 As 7 Tarefas da Caridade Cristã eram: alimentar famintos, saciar a quem tem sede, hospedar estrangeiros, agasalhar quem tem frio, cuidar de enfermos, visitar presos e sepultar mortos.
9 Local de tratamento dos enfermos. 10 Refúgio para abrigar forasteiros.
11
Portador da doença causada por um micróbio chamado bacilo de Hansen, do nome de Gerhard Hansen, que identificou o agente da doença (mycobacterium leprae), que ataca normalmente a pele, os olhos e os nervos. Os doentes são chamados leprosos, apesar de que este termo tenda a desaparecer com a diminuição do número de casos e dada a conotação pejorativa a ele associada. Também conhecida como hanseníase, morféia, mal-de-Lázaro, mal-da-pele ou mal-do-sangue.
- Os Nosocomium: casas que recebiam doentes em geral. Eram os mais parecidos com o que hoje chamamos de hospital, pois já eram destinados ao tratamento dos doentes. O termo hospital - instituição de atenção a doentes – surgiu como uma tradução para o latim do termo grego Nosokhomeion.
Fundado por São Basílio, o Nosocomium de Cesarea pode ser considerado o primeiro hospital cristão. LOPES (1956) confirma que, datando de 368 d.C., esse é um dos mais antigos exemplos de edificação hospitalar.
Até o século XIV, segundo VOEGELS (1996), eram os padres e as freiras que cuidavam dos doentes. A partir do Concílio de Viena, em 1312, segundo GÓES (2004), ficou decidido que o tratamento dos enfermos deveria ser feito por leigos, cabendo aos religiosos apenas o conforto espiritual.
As construções dos hospitais cristãos na Idade Média, afirma ANTUNES (1991), eram muito semelhantes às igrejas da mesma época. Essas construções podem ser reunidas em três classes:
- de tipo basilical: extensas naves abobadadas sustentadas por colunas, janelas estreitas, galeria claustral circundante e capela ao fundo;
- de tipo palaciano: conjunto de forma quadrada ou retangular, composto por um ou dois pátios envoltos por acomodações ocupadas pelos doentes, com camas individuais ou coletivas, de 1,40 x 1,90 metros, que chegavam a abrigar seis pessoas de uma só vez quando superlotado;
- do tipo cruciforme: forma derivada do pavilhão palaciano, que permitia celebração de um serviço religioso central, cruzamento das alas, permitindo o acompanhamento da liturgia por todos os doentes.
Alguns hospitais medievais se anteciparam no uso dos conceitos que seriam utilizados mais tarde, no Renascimento. O Hopital de Chevaliers de Rhodes (Figura 3.7), atualmente um museu na Ilha de Rhodes, é organizado em dois níveis, em volta de um
pátio central. A circulação entre os níveis é feita por um corredor em forma de galeria. O almoxarifado, serviços e utilidade estão localizados no andar inferior e os alojamentos dos pacientes e serviços, no superior.
Figura 3.7 - O Hopital de Chevaliers de Rhodes Fonte: MIQUELIN (1992)
Um dos motivos pelo qual o desenvolvimento dos hospitais aconteceu de forma mais rápida no Oriente do que no Ocidente foram as Cruzadas, que multiplicaram o número de locais para o recolhimento de “peregrinos, pobres ou doentes, principalmente após o reconhecimento oficial do Cristianismo”, ANTUNES (1991). As Cruzadas ajudaram a difundir o sistema hospitalar por todo o continente europeu.
No Oriente, ainda na Idade Média, os hospitais já apresentavam uma separação espacial e física de acordo com o tipo das doenças dos pacientes e uma grande preocupação com a higiene, havendo a distribuição de água e ventilação nos compartimentos.
Os hospitais, para TOLEDO (2006), no Oriente, eram construídos geralmente junto às mesquitas, sendo que alguns deles, como o Hospital El Cairo, tornaram-se muito famosos pela qualidade da assistência médica que prestavam, superior à que se praticava no mundo ocidental. Este hospital tinha seções diversas para feridos, febris,
mulheres e um setor de oftalmologia. Possuía, ainda, um orfanato, notável biblioteca e praticava o ensino.
No Ocidente, a separação entre os pacientes por doença, na mesma edificação, não aconteceu durante a Idade Média. O que existiu, desde o século XI, segundo ANTUNES (1991), foi a instalação de postos de isolamento, para a separação dos leprosos, nos arredores das cidades (os Leprosários).
A Igreja, no século XII, empenhou-se na disseminação e melhoria dos Leprosários, conferindo a eles um aspecto hospitalar mais definido, uma vez que passaram a tratar o doente de lepra como sendo portador de uma doença e não mais como um pecador que deveria ser excluído socialmente, vítima da reprovação divina.
A partir do século XIV, a lepra diminuiu e com isso também diminuíram os Leprosários. Surgiram nessa época, a fome e outras epidemias, como a peste bubônica, que atingiu quase toda a Europa. Um outro tipo de edificação foi criada, os Lazaretos, que tinham como finalidade o isolamento daqueles que podiam estar com a peste, ficando ali quarenta dias reclusos. Estes estabelecimentos ainda não ofereciam serviços de caráter curativo, servindo mais como uma prestação de serviço, proteção à saúde pública, uma vez que internavam as pessoas antes de elas terem contraído a doença. Era uma medida preventiva.
Os Lazaretos eram construções de aproximadamente 100 x 160 m que ocupavam um terreno retangular cercado por um fosso com água corrente. Havia um pátio interno descampado com uma capela ao centro e todos os quartos, construções que ocupavam todo o perímetro do terreno, tinham janelas voltadas para ela. A ventilação, iluminação, distribuição de comida e comunicação com os serviçais era feitas por estas janelas. Na parede oposta havia uma porta, por onde as pessoas eram internadas, que dava para o fosso com água.
3.2.3 RENASCIMENTO
As bases formais dos edifícios hospitalares renascentistas são mais complexas, comparadas às da Idade Média. Suas construções se utilizam de duas formas básicas, o elemento cruciforme e o pátio interno ou claustro rodeado por galerias ou corredores.
No Renascimento ainda não existia a divisão dos cômodos funcionando como uma barreira física, mas começou a haver uma preocupação nesse sentido. Com o desenvolvimento das plantas em forma de cruz, foi possível uma separação dos doentes em quatro alas, a partir de um pátio central, possibilitando iluminação, ventilação e circulação.
Nesta época foram de grande relevância as inovações na assepsia do ambiente: surgiram as cabines sanitárias junto aos leitos, a canalização de esgoto e um sistema elevatório de água que permitiu a implantação dos hospitais distantes dos cursos d' água.
O Ospedalle Maggiore de Milão (Figura 3.8) foi um dos primeiros hospitais em cruz, construído em 1456 por Antonio Averulino – Filarete. É considerado um dos mais importantes exemplos da arquitetura renascentista na área de saúde. O projeto contém os elementos básicos das construções hospitalares dos próximos quatro séculos. Pátios distribuidores, galerias e corredores, pórticos, alojamentos lineares organizados num plano cruciforme e simetria do conjunto com o eixo principal de entrada passando sobre a capela.
Pode ser verificada a preocupação com os aspectos de salubridade e saneamento pelo sistema de esgoto com auto-limpeza a partir da pressão das águas pluviais, pelas cabines sanitárias junto aos leitos com saída para fossas e pelos locais de banho situados no subsolo. Esse exemplo de Milão predominou durante todo o século XVI, com algumas variações sobre o plano em cruz básico. Esse era alternado pela forma “T”, “L” ou “U” e também pelo quadrado, dependendo da capacidade de enfermos.
Figura 3.8 - Ospedalle Maggiore de Milão Fonte: MIQUELIN (1992)
Durante o Renascimento, várias doenças proliferaram pelas cidades como a peste, o sarampo, a varíola, a difteria, a malária, o tifo e a sífilis, sendo as vítimas assistidas pelos antigos Leprosários e Lazaretos.
O número de pessoas nas cidades européias aumentou consideravelmente com os fluxos migratórios que, não conseguindo absorvê-las, deram origem ao fenômeno da vadiagem, a mendicância. Pessoas fingiam-se de aleijadas ou doentes para pedir abrigo nos hospitais, que, por já estarem lotados, tornavam-se caóticos.
O Hôtel-Dieu de Paris é um exemplo dessa situação, considerado, no final do século XVIII, arquétipo de tudo que se devesse evitar na construção de um hospital por seus elevados índices de infecção e contaminação, devido à baixíssima condição de higiene e ao excesso de pacientes internados.
• HÔTEL-DIEU
Segundo ANTUNES (1991), O Hôtel-Dieu se originou em 829 d.C. de um Nosocomium situado num terreno entre o rio Sena e a Catedral de Notre Dame, em Paris. A princípio ocupou o espaço da antiga basílica. Com a mudança da Igreja para o terreno vizinho e sua nova construção, o hospital teve que ser parcialmente demolido e reconstruído. A