Hovedobservasjonen fra 2003/2004 er at organisasjonsendringene som pågår i kommunene også legger betingelser for det arbeidet de gjennomfører med Opptrappingsplanen. Utvikling av den kommunale organisasjonen gjennomføres altså uavhengig av at det psykiske helsearbeidet i kommunen skal styrkes. Dette er også en sentral observasjon fra 2006.
Kommunene har fortsatt å endre sin organisasjon. I materialet var det per 2003/2004 seks av sju kommuner som hadde flat struktur på sin kommunale organisasjon. I 2006 har alle kommunene flat struktur.
Fem av sju har valgt å ha kun ett nivå under rådmannsnivået, det er lederne av de utøvende enhetene. To kommuner som hadde flat struktur i 2003/2004 har i mellomtiden innført ett nivå mellom enhet for psykisk helsearbeid og rådmannsnivået, det er kommunene B og D. For den ene kommunen dreier det seg om at stillingen for helse- og sosialsjef igjen er etablert. Dette skjedde på slutten av andre runde av datainnsamlingen som er gjennomført i denne kommunen og omfattes derfor ikke av rapporteringen. I den andre kommunen handler det om at psykisk helsearbeid igjen har fått egen leder. Trenden mot flat struktur og resultatenheter, som organisasjonsløsningen i kommunene, er likevel tydelig i materialet.
I prosessene der organisasjonene endres fra etats- eller sektormodell til flat struktur og resultatenheter skal altså en enhet bli flere. Budsjett, brukere og oppgaver knyttet til brukerne skal fordeles mellom enhetene på nye måter og det observeres at det er konfliktfyllt.
Organisatoriske rammer endres og samtidig endres grensene rundt ulike yrkesgruppers arbeidsoppgaver. Dette benyttes av enheter og yrkesgrupper til enten å kaste av seg arbeidsoppgaver eller til å kreve nye arbeidsoppgaver. Det oppstår altså domenekonflikter som en konsekvens av organisasjonsendringene.
Slike konflikter framstår på forskjellige måter. Et felles kjennetegn ved de fire konfliktene i dette materialet er at tjenesten for psykisk helsearbeid mener de ikke får gehør for sine problemstillinger i enhet for hjemmetjenester og at samarbeid mellom enhetene dermed blir vanskelig. Problemstillinger rundt fordeling av brukere var felles for
kommunene med domenekonflikter. Psykisk helsetjeneste oppfatter det slik at de får alle brukere som har psykiatrisk problemstillinger involvert i sin diagnose, også om dette ikke er hoveddiagnosen.
Problemstillinger rundt eldre brukere var her sentrale, og psykisk helsetjeneste ville ha mulighet til å overføre eldre brukere med pleiebehov til enhet for hjemmetjenester. Dette var begrunnet i at psykisk sykdom avtar med årene, og at når pleiebehovet er det viktigste behovet som utløser en tjeneste, bør ansvaret for å yte tjenester ligge hos enhet for hjemmetjenester (23.05.06. sykepleier, 06.12.06. sykepleier).
Denne oppfatningen retter seg også mot problemstillinger som reises angående brukere med rusproblemer. I psykisk helsetjeneste i to kommuner oppfattet de profesjonelle medarbeiderne at alt som dreide seg om rus kom til dem, også hvis psykiatri ikke var hovedproblemet.
Det ble påpekt at enhet for psykisk helsearbeid stod i fare for å bli en
”sekkeenhet” som skulle ta alt (23.01.06. leder, 06.12.06 sykepleier).
I prosessen med å etablere flat struktur og resultatenheter benytter enkelte andre enheter sjansen til å kaste av seg arbeidsoppgaver. Det dreier seg om at alle aspekter ved tjenestene overføres til enheten for psykisk helsearbeid. Enheten for psykisk helsearbeid skal gi hjemmetjenester, de skal yte omsorg og de skal fordele støttekontakter i tillegg til de arbeidsoppgavene de oppfatter som sine egentlige oppgaver. Dermed skaper flat struktur og resultatenheter det som kalles enhetsegoisme (Opedal og Stigen 2002). I praksis innebærer enhetsegoismen at enhetene, ikke bare enhetene for psykisk helsearbeid, men også de enhetene det er aktuelt å samarbeide med, lukker seg omkring budsjett, personell og fag, som er det ansvaret som desentraliseres til utøvende enheter.
Mens det tidligere var mulig for en helse- og sosialsjef å se budsjett, personal og fag helhetlig for flere typer tjenester, ofte dreide det seg om somatisk og psykiatrisk hjemmetjeneste, tjenester for psykisk utviklingshemmede (PU) og sosialtjenester, er dette et ansvar som nå er delegert til fire forskjellige enheter. Tjenestene ses som isolerte enheter og det er ingen leder med helhetlig overblikk som har mulighet til å instruere eller lede enhetene til samarbeid. Det fører trolig til at spørsmålet om å bytte tjenester mellom enheter settes til side til fordel for hensyn av økonomisk karakter. Det samme gjør den tradisjonelle formen for koordinering. De mer eller mindre formelle møteplassene som eksisterte når ansatte i enheter snakket sammen for å finne løsninger for brukere, erstattes av administrative prosedyrer for finansieringsløsninger. I to kommuner er det etablert interne betalingsrutiner for deler av tjenesten. Trenden over tid er at mangelen
på møteplasser for koordinering blir framtredende selv i de kommunene der enhetene for psykisk helsearbeid er etablert med egne ledere, og selv i små kommuner.
I store kommuner synes det i tillegg å være en trend at den interne vertikale koordineringen og oppfølgingen i kommunen får fokus. Det legges vekt på budsjettoppfølging, muligens noe personal, samtidig som det fortsatt ser ut til at de faglige spørsmålene overlates de enkelte enhetenes profesjonelle yrkesutøvere.
3.4.1 Forvaltningsenhet
Forvaltningsenhet i kommunal omsorg er diskutert bredt i Helgesen et al 2005, og i Helgesen 2006. Noen av poengene der skal likevel gjentas her og avsnittet bygger, der ikke annet sies, på disse framstillingene. Tilgang til å klage på både tildeling og utmåling av tjenestene har satt søkelys på at like tilfeller ikke ble behandlet likt i kommunene. Forvaltningsenheten er dermed en standardisering for å sikre at brukerne i kommunen blir likebehandlet, og den kan ses som en måte å styrke det arbeidet som ble påbegynt når kommuner etablerer tildelings- eller inntaksteam (Kalseth m. flere 2004). Det er også en systematisering, det vil si en måte å legge fast visse kriterier og funksjoner i forhold til datainnsamlingen, analyse og tiltak på systemnivå i kommunene. Likebehandling krever at den analysen som gjennomføres med hensyn på visse data om brukere leder fram til de samme vurderingene av hvilke tiltak som skal settes i verk.
Innføringen av forvaltningsenhet har konsekvenser for yrkesutøvelsen fordi det organisatorisk etableres grenser mellom profesjonelle arbeidsoppgaver som tidligere ble sett helhetlig. Datainnsamling, analyse og vurdering av tiltak, dvs. vurdering av hvilken behandling som er den mest adekvate, er lagt til forvaltningsenheten, mens profesjonelle yrkesutøvere som utfører tiltakene, eventuelt vurderer effekten av dem, arbeider i utøvende enheter. Modellen innfører altså et nytt element i den horisontale samordningen mellom kommunale somatiske og psykiske hjemmetjenester. Den innfører også et kunstig skille mellom teori og praksis i yrkesutøvelsen, og vil således kunne ha konsekvenser for den enkelte profesjonelles faglighet.
I to av kommunene i dette materialet er det altså etablert forvalt-ingsenhet, mens to andre vurderer det. Enhet for psykisk helsearbeid i kommune A oppfatter ikke at eksistensen av en forvaltningsenhet fungerer godt for deres brukere. I enheten for psykisk helsearbeid var de usikre på vurderingene om hvor ansvaret for å gi tjenester skulle ligge som ble gjort i forvaltningsenheten. De mente de fikk brukere
som egentlig burde gått til enhet for hjemmetjenester, og gikk derfor i tett dialog med forvaltningsenheten om utmåling av tjenesten. I kommune B hadde de lang erfaring med bruk av forvaltningstjeneste, og med unntak av at den på intervjutidspunktet skapte kø av brukere som var på vei inn i det kommunale systemet, ble enheten oppfattet som positiv. Forskjellen på disse to kommunenes enheter er at kommune A har en vernepleier og en sykepleier i forvaltningsenheten, mens kommune B i tillegg har en psykiatrisk sykepleier. Psykisk helsetjeneste kan dermed oppfatte seg som bedre ivaretatt av forvaltningsenheten i kommune B. De har tillit til vurderingene som gjøres av hvilken enhet som bør yte tjenesten, samt at grensene mellom profesjonelle arbeidsoppgaver kan oppfattes som mindre markante.