A DDE esteve presente em todas as pacientes com lesão medular suprassacral traumática completa, independente do nível da lesão medular. Em 82 (55%) pacientes, o padrão do DDE foi contínuo, porém não houve relação entre a idade, nível de lesão e padrão do DDE. Embora somente uma mulher (10%) maior de 60 anos fosse tetraplégica, em cinco delas (50%) o padrão do DDE foi contínuo. Observou-se DDE contínuo em 13 (68,4%) mulheres < 20 anos, em 45 (64,3%) entre 20 e 39, em contraste com apenas 19 (38%) das mulheres entre 40 e 59 anos de idade. A Tabela 5 resume os achados de DDE contínuo e intermitente de acordo com as faixas etárias e o nível de lesão medular.
Tabela 5- Distribuição das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa segundo
dissinergismo detrusor esfincteriano com padrão contínuo ou intermitente com base no nível da lesão medular: cervical (C1-C8), torácico alto (T1-T6) e torácico baixo (T7-T12)
Faixa etária
Nível de lesão medular
Total C1-C8 T1-T6 T7-T12 Padrão do Dissinergismo Intermitente N (%) Contínuo N (%) Intermitente N (%) Contínuo N (%) Intermitente N (%) Contínuo N (%) < 20 anos 1 (5,3) 5 (26,3) 4 (21,.0) 5 (26,3) 1 (5,3) 3 (15,8) 19 20 a 39 anos 10 (14,3) 13 (18,3) 10 (14,3) 25 (35,7) 5 (7,1) 7 (10,0) 70 40 a 59 anos 7 (14,0) 7 (14,0) 10 (20,0) 7 (14,0) 14 (28,0) 5 (10,0) 50 ≥ 60 anos 0 1 (10,0) 3 (30,0) 2 (20,0) 2 (20,0) 2 (20,0) 10
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6. DISCUSSÃO
Compreender o processo do envelhecimento de forma mais holística é um desafio para médicos, profissionais da saúde e sociedade em geral. Com a melhora substancial na qualidade de vida, houve mudanças positivas na expectativa de vida o que levou a um aumento da população idosa nas últimas décadas. Paralelamente, os problemas relacionados ao declínio funcional dos diversos órgãos ou sistemas biológicos da economia também cresceram (SIROKY, 2004).
O trato urinário sofre alterações funcionais progressivas que são acentuadas nas faixas etárias mais avançadas e determinam o aparecimento de inúmeros sinais e sintomas, como polaciúria, diminuição do fluxo urinário e aumento do volume residual pós-miccional, entre outros. Entretanto, ainda não se sabe se esta sintomatologia poderia ou não ser normal para a pessoa idosa. Responder a esta questão torna-se um desafio em função das diversas comorbidades que comumente ocorrem nesta fase da vida, do uso contínuo de diversos medicamentos, aliado ao aumento do volume prostático em homens e ao hipoestrogenismo em mulheres, entre outros (SIROKY, 2004; DUBEAU, 2006).
Os sintomas urgência, polaciúria, noctúria e incontinência predispõem a um risco aumentado de quedas e fraturas em idosos, o que está diretamente relacionado ao aumento da frequência de lesão medular (TYAGI et al., 2006; FASSET et al., 2007). Pacientes acometidos de lesão medular desenvolvem disfunção do trato urinário. Elas apresentam-se após a fase de choque medular, com contrações involuntárias do músculo detrusor que podem ser acompanhadas de DDE contínua ou intermitente, a depender da gravidade e do nível da lesão medular (WEIN, 2007; ABRAMS et al., 2002).
Neste estudo, além de serem avaliadas as alterações urodinâmicas em mulheres idosas com lesão medular suprassacral traumática completa, os parâmetros urodinâmicos foram comparados com outras mulheres de diferentes faixas etárias e com o mesmo tipo de lesão, na tentativa de elucidar se existem diferenças que possam ser atribuídas ou não ao processo do envelhecimento do trato urinário.
Nesta casuística, as quedas foram responsáveis por 40% das lesões medulares em pacientes com 60 anos ou mais. Dessas 20% estão no grupo entre 40 e 59 anos e apenas 5% nas menores de 40 anos. Esses resultados são menores que os referidos na literatura que atribuem às quedas 70% das causas de lesões medulares em pacientes idosos. Contudo, como
pacientes idosos apresentam lesões medulares por traumas menores, estas costumam ser menos graves e incompletas (HAGEN; AARLI; GRONNING, 2005; FASSET et al., 2007; JABBOUR et al., 2008). A diferença estatística encontrada ocorreu, possivelmente, por terem sido avaliadas apenas lesões completas.
De todas as pacientes avaliadas 6,7% tinham 60 anos ou mais, o que vai ao encontro do relatado na literatura sobre a maior possibilidade de pacientes mais velhos apresentarem lesões medulares com traumas menores. Ademais, lesões medulares AIS: A e B ocorrem em 10,3% dos pacientes idosos e em 30% dos pacientes mais jovens, e se a lesão é mais grave, a taxa de mortalidade é de 14,3% para idosos e 6,7% para jovens (KRASSIOUKOV; FURLAN; FEHLINGS, 2003). Esses dados também justificam o fato de 10% das pacientes idosas serem tetraplégicas comparadas a aproximadamente 30% das mulheres em outras faixas etárias.
Dados da literatura mostram que com o avançar da idade há aumento da excitabilidade dos neurônios e das células musculares do corpo da bexiga, com menor limiar para o aparecimento de contrações involuntárias do músculo detrusor (AMEDA et al.,1994; AMEDA et al., 1999; LLUEL et al., 2000; SIROKY, 2004). Na medida em que há envelhecimento do detrusor, aumentam os espaços entre as células musculares (HAFERKAMP; ELBADAWI, 2004 apud DUBEAU, 2006). E as junções intercelulares são substituídas por protrusões celulares que formam verdadeiras correntes de células musculares, nas quais a propagação elétrica para a contração se faz de forma maciça, o que provavelmente causa esta hiperatividade (ELBADAWI; YALLA; RESNICK, 1993). Além disso, há aumento dos adrenorreceptores, com maior sensibilidade a noroepinefrina, o que também poderia explicar a instabilidade do detrusor nesta faixa etária (BURNSTOCK, 1997).
Neste trabalho não foi possível demonstrar a relação entre o envelhecimento e o aumento de excitabilidade do músculo detrusor. Embora o real mecanismo das contrações involuntárias do músculo detrusor na bexiga hiperativa não neurogênica seja desconhecido, em função da teoria de maior excitabilidade do detrusor, era de se esperar que o grupo de mulheres com maior idade apresentasse contração involuntária mais precoce, ou seja, com menor volume infundido. Independentemente do tempo decorrido entre a lesão medular e a realização do estudo urodinâmico, mulheres com 60 anos ou mais apresentaram maior VR entre as demais faixas etárias avaliadas, embora não tenha sido evidenciada diferença estatística significativa.
Este achado contraria os dados da literatura, e isso pode ser explicado em função da dificuldade de definir limites entre hiperatividade detrusora neurogênica e não neurogênica
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haja vista que durante o envelhecimento podem ocorrer doenças cerebrovasculares subclínicas, diversas neuropatias e insuficiência vascular cerebral crônica (YOSHIDA et al., 2004). A tomografia computadorizada, a ressonância magnética ou a ressonância magnética funcional, por vezes, podem detectar a presença de lesões cerebrais em pacientes idosos com hiperatividade do detrusor (GRI YTHS et al., 1994; KITADA et al., 1992). Isso pode ajudar a distinguir entre a hiperatividade detrusora neurogênica da hiperatividade de origem idiopática em um número considerável de pacientes mais idosos (YOSHIDA et al., 2004).
O aumento da excitabilidade das células neuronais da bexiga correlaciona-se com o surgimento de contrações involuntárias do músculo detrusor, o que gera urgência miccional com ou sem urgeincontinência e, consequentemente, diminuição da CVF (AMEDA et al., 1999). Na avaliação das mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa, considerou-se a CVF como volume infundido durante a fase cistométrica, no qual se iniciam as perdas urinárias. Mais importante que avaliar a CCM, no paciente com lesão medular sem micção espontânea, a determinação da CVF pode identificar o intervalo mais adequado para se realizar o cateterismo vesical intermitente sem que ocorram perdas urinárias. E isso proporciona bem-estar físico, psíquico e social aos pacientes. Diferentemente da literatura, onde há relato de diminuição da CVF com o envelhecimento (AMEDA et al.,1994; AMEDA et al., 1999), neste estudo observou-se uma tendência ao aumento tanto da CVF quanto da CCM nas mulheres com 60 anos ou mais.
Na avaliação dos três parâmetros de volume vesical durante o estudo urodinâmico (volume reflexo, capacidade vesical funcional e capacidade cistométrica máxima), foi evidenciada tendência de aumento nesses valores em mulheres idosas. E, embora sem diferença estatística, para o VR o valor de p foi de 0,057. Além disso, o volume médio para o início da contração involuntária do músculo detrusor na população de mulheres de 60 anos ou mais foi de 321 mL, valor considerado normal por alguns autores para a capacidade cistométrica − entre 300 e 500 mL (ANDREW et al., 2007). Esses dados sugerem que o envelhecimento propriamente dito pode não ser o responsável pela maior excitabilidade e consequente contração involuntária do músculo detrusor, mas sim as alterações isquêmicas, inflamatórias ou ambas em decorrência das comorbidades mais prevalentes nesta faixa etária. Ademais, na bexiga isquêmica ocorre superprodução de prostanóides e leucotrienos, mediadores da resposta pró-inflamatória (KUEHL; EGAN, 1980). Corroborando isso, modelos experimentais in vivo submetidos à isquemia pélvica mostraram instabilidade do detrusor mesmo na ausência de obstrução infravesical (AZADZOI et al., 1999).
Em contraste com outros autores, não foi evidenciada diminuição da CV em relação à idade, pois o grupo das mulheres de 60 anos ou mais foi o que apresentou valores médios mais elevados deste parâmetro. Vários mecanismos têm sido propostos para explicar a disfunção miccional e a diminuição da CV com o envelhecimento, entre eles a deposição de colágeno e a fibrose do músculo detrusor (HALD; HORN, 1998). Contudo, os estudos clínicos que evidenciam diminuição da CV com o envelhecimento normalmente são realizados em homens, com aumento do volume prostático ou em mulheres com alguma disfunção miccional.
Em um estudo que avaliou a morfologia vesical, envelhecimento e urodinâmica, os autores sugeriram que a CV pode diminuir lentamente em homens a partir da terceira década. No entanto, inicialmente, pode aumentar em mulheres até a sexta década antes de declinar (ELBADAWI; MILLARD; DIOKNO, 1998). Neste estudo, no momento em que foi realizada a avaliação urodinâmica, 80% das mulheres idosas tinham até 65 anos de idade, o que poderia justificar a melhor complacência encontrada. Além disso, elas referiam ser previamente hígidas até a ocorrência da lesão medular e, em 70% dos casos, os parâmetros foram medidos nos primeiros 19 meses da lesão medular.
Esses dados indicam que a alteração da capacidade viscoelástica da bexiga secundária ao envelhecimento, com posterior redução da CVF e da CCM e inclusive da CV são produto de um processo de agressão contínua em consequência de lesões vasculares ou inflamatórias (MCGUIRE, 1984). Em recente publicação, com modelos animais, a obstrução infravesical induzida inicialmente levou ao aumento da capacidade vesical. Com a evolução do processo inflamatório secundário à obstrução, foi observada diminuição da hidroxiprolina, um aminoácido presente em grande quantidade no colágeno, considerado um marcador bioquímico de lesão músculo-esquelética (STRYER, 1992), seguido de hipertrofia da musculatura detrusora e diminuição da proporção de colágeno, fase em que ocorreu compensação muscular. Com a manutenção da obstrução infravesical, a função vesical começou a descompensar, aumentou a hidroxiprolina e a hipertrofia muscular foi substituída por fibrose. Esses dados corroboram a importância de iniciar o tratamento precoce nestes pacientes para prevenir a cascata inflamatória. Desta forma, previne-se a hipertrofia muscular e a instabilidade detrusora, que culminam com perda muscular e posterior fibrose (METCALFE et al, 2010).
Outros sintomas do trato urinário, tais como fluxo diminuído, retenção urinária e incontinência urinária têm sido associados à hipocontratilidade do detrusor consequente ao envelhecimento conforme sugerido por alguns autores (RESNICK; ELBADAWI; YALLA,
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1995; TAYLOR; KUCHEL, 2006). A hipocontratilidade detrusora é definida como a contração detrusora com diminuição da força e duração, o que resulta no esvaziamento lento ou inadequado da bexiga (ABRAMS et al., 2002). Para alguns autores, a pressão isométrica do detrusor permanece normal, mas a pressão isotônica está diminuída com o envelhecimento (MALONE-LEE; WAHEDNA, 1993). Também tem sido assinalado que com o envelhecimento há redução da inervação muscarínica da bexiga, porém, a relevância deste dado ainda é incerta (AMEDA et al.,1994). Com o envelhecimento do detrusor, há um discreto alargamento dos espaços entre as células do músculo e no sarcolema ocorre alongamento dos componentes da banda densa e esgotamento de cavéolas - pequenas invaginações no sarcolema envolvidos no transporte e processos de sinalização (HAFERKAMP; ELBADAWI, 2004). Contudo, não está claro se a diminuição da contratilidade do detrusor tem origem isquêmica, neurogênica ou miogênica, ou uma associação delas (DUBEAU, 2006).
Quanto à contração do músculo detrusor e em concordância com a literatura, neste estudo foi evidenciado que durante a contração involuntária a média da pressão detrusora máxima foi significativamente menor no grupo de mulheres de 60 anos ou mais em comparação com as mulheres das faixas etárias mais jovens. Em mulheres normais a micção pode ocorrer em vigência de pressões detrusoras baixas (sinergismo detrusor esfincteriano), mas neste estudo, embora tenham ocorrido perdas urinárias, em nenhuma das pacientes, independente da faixa etária, houve esvaziamento vesical adequado. Destaca-se ainda que no grupo de mulheres idosas, em 50% dos casos, houve DDE contínuo. No entanto, não foi evidenciada elevação da Pdet Max. Isso condiz com o achado paradoxal de volume residual pós-miccional elevado e IU tanto em homens quanto em mulheres durante a senescência (DUBEAU, 2006).
Não obstante a CVF ser maior no grupo das mulheres de 60 anos ou mais, esse grupo também apresentou a menor pressão detrusora de abertura. Além disso, 100% das mulheres com 60 anos ou mais tiveram perdas urinárias durante a contração involuntária, em contraste com as mulheres menores de 20 anos que, apesar de terem apresentado a maior média da pressão detrusora máxima, somente 60% apresentaram perdas. Estes resultados coincidem com os da literatura que apontam para a menor resistência uretral e atrofia urogenital (DUBEAU, 2006), resultantes do adelgaçamento do epitélio uretral, menor volume e vascularização da submucosa uretral, diminuição dos proteoglicanos e eventualmente da densidade neural que ocorrem em consequência da diminuição dos níveis de estrogênio após a menopausa (CARLILE et al., 1988; VERELST; MALTAU; ORBO, 2002). Entretanto, outros
autores ao avaliar 3.161 mulheres não encontraram relação entre a disfunção miccional, idade e a menopausa, mas observaram diminuição na pressão de fechamento uretral associada ao número de partos, independente da idade (TSENG et al., 2008). Esta última variável, não foi considerada no presente estudo.
Como esperado, todas as mulheres, independente da faixa etária, apresentaram DDE. A presença de DDE, principalmente do tipo contínuo, tem grande potencial para gerar complicações do trato urinário como infecção urinária, hidronefrose, refluxo vesicoureteral e piora da função renal (WELD; GRANEY; DMOCHOWSKI, 2000). Diversos autores mostraram que pacientes com lesão medular suprassacral completa são os que mais apresentam DDE, comumente com padrão contínuo (WELD; GRANEY; DMOCHOWSKI, 2000).
Em recente publicação que avaliou 20 pacientes com lesão medular, seis apresentavam lesão medular traumática suprassacral completa e cinco (83,3%) tinham DDE com padrão contínuo (KARSENTY et al., 2005). Dados semelhantes já tinham sido verificados anteriormente por outros autores que estudaram 36 pacientes e encontraram 90% com DDE com o mesmo padrão. De forma semelhante ao relatado nesses estudos, no presente trabalho não foi possível verificar a relação direta entre o DDE e o nível de lesão medular (WELD; GRANEY; DMOCHOWSKI, 2000), porém o DDE com padrão contínuo observado em 82 (55%) foi menor que o relatado por estes autores.
Adicionalmente, o grupo das mulheres com mais de 60 anos apresentou 50% de DDE com padrão contínuo, apesar de ser o grupo com a menor média da pressão detrusora máxima e ainda somente 10% serem tetraplégicas. Contudo, a diferença observada pode ter ocorrido em função do pequeno número de pacientes avaliados, e também da dificuldade para discernir entre o DDE contínuo e o intermitente.
Em síntese, neste estudo foram corroborados os achados da literatura da diminuição da capacidade contrátil do músculo detrusor e da pressão detrusora de abertura relacionadas ao envelhecimento, porém, diferente dos outros estudos, foi observada maior capacidade e complacência vesical na população idosa. O fato de a CV estar normal na faixa etária das mulheres maiores de 60 anos reforça a importância do tratamento precoce tanto da pacientes com lesão medular suprassacral traumática completa como de todos os pacientes com disfunção miccional do trato urinário, muito embora neste estudo tenha sido incluído um número reduzido de mulheres com 60 anos ou mais. Além disso, não avaliamos o número de partos das pacientes, o que também poderia ser um fator de comparação. Sem dúvida, novas pesquisas que incluam amostras maiores deverão ser realizadas na população idosa, para que
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se confirmem os resultados obtidos em relação às alterações do trato urinário em decorrência do processo do envelhecimento.
7. CONCLUSÃO
Mulheres idosas com lesão medular suprassacral traumática completa apresentaram diminuição significativa da pressão detrusora de abertura e redução da força contrátil do músculo detrusor quando comparadas às mulheres de outras faixas etárias com o mesmo tipo lesão.
O volume reflexo, a capacidade vesical funcional e a capacidade cistométrica máxima se mostraram semelhantes nas mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa de todas as faixas etárias.
A complacência vesical mostrou uma tendência ao aumento nas mulheres idosas com lesão medular suprassacral traumática completa em relação às outras faixas etárias, mas sem diferença estatística.
Mulheres com lesão medular suprassacral completa apresentaram dissinergismo detrusor esfincteriano com padrão contínuo ou intermitente, não diretamente relacionado com a idade ou nível da lesão medular.
A detecção precoce das alterações nos parâmetros urodinâmicos tanto de pacientes com lesão medular suprassacral traumática completa como de todos aqueles com disfunção miccional torna-se relevante para o início do tratamento e a prevenção das complicações do trato urinário.
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