Durante a Idade Média, inúmeras epidemias de malária ocorre- ram em toda a Europa, em especial na Itália, ampliadas pelas Cruzadas e invasões árabes. Entre os romanos, foram registradas epidemias na região do Lácio e em toda extensão do império29. Pampana relata que as grandes epidemias foram típicas do Punjab e do Ceilão30. Este autor descreve tam- bém que na Etiópia foram registrados 3,5 milhões de casos com 150.000 ó- bitos na epidemia de malária ocorrida em 1958. Estudos realizados por So- per31 informam que a invasão de Anopheles gambiae, no Brasil, em 1939, afetou os vales do rio Assú e Apodí no Rio Grande do Norte e do Jaguaribe no Ceará, provocando as mais graves epidemias de malária que se conhece nas Américas, chegando a dizimar as populações de vários povoados nor- destinos. Essas epidemias são comparadas somente às que ocorreram no Punjab e no Ceilão. Nas epidemias verificadas no Brasil, ocorreram mais de 100.000 óbitos no Nordeste do país28, além de mostrar grande capacidade de difusão espacial. De acordo com Pampana30, a mesma espécie vetora,
em 1942, invadiu o Egito, a partir do Sudão, ocasionando epidemia que re- sultou em 130.000 óbitos.
A malária epidêmica resulta de diversos fatores cujos mais im- portantes são o homem, o mosquito vetor e o plasmódio, sendo que o último depende dos outros dois para completar seu ciclo evolutivo. A fórmula que sintetiza a complexa epidemiologia da malária foi proposta por Russell e co- laboradores em 194632. Esse modelo teórico apresenta as principais varian- tes, das quais a malária é uma função:
(X + Y + Z) bmpti = número de casos novos de malária, onde: X = (gametóforo) Plasmodium
15 Y = mosquito transmissor Z = homem b = bionomia homem/mosquito m = meio ambiente p = plasmódio t = tratamento ou controle i = imunidade
Para cada fator existem aspectos importantes que podem ser agrupados:
• Bionomia, ser humano – raça, idade, sexo, ocupação, domi- cílio, grau de instrução, situação econômica, migração;
• Bionomia, mosquito – espécie, hábitos alimentares, criadou- ros preferenciais, habitat do adulto, capacidade de vôo, dis- tribuição estacional, hibernação;
• Meio ambiente – temperatura, umidade relativa, vento, pre- cipitação de chuvas, topografia, flora, fauna, solo, altitude, criadouros artificiais;
• Plasmódio – espécie;
• Tratamento – específico;
• Controle – homem e mosquito;
• Imunidade – natural, adquirida, tolerância, premunição. Mais recentemente, é preciso considerar primatas não huma- nos que podem abrigar espécies de plasmódio infectantes para o ser huma- no, e produzir doença, como o P. knowlesi no Sudeste Asiático. Qualquer que seja o problema da malária e onde quer que ele exista, os fatores acima devem ser lembrados e cada variável considerada à luz das características locais. As epidemias aparecem quando existe aumento nos fatores X e Y, em ocasião em que a imunidade do fator Z é relativamente baixa, ou seja, incremento rápido no número de portadores de gametócitos, ou na densida- de dos anofelinos suscetíveis, ou de ambos, podem acelerar a transmissão e causar desequilíbrio entre esses fatores.
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O período epidêmico pode ser dividido em quatro fases: pré- epidemia, de onda epidêmica, pós-epidemia e interepidêmica. A fase pré- epidêmica é análoga ao período de incubação em que a epidemia potencial está evoluindo. Nela, os anofelinos transmissores estão se tornando abun- dantes ou o número de portadores de gametócitos está aumentando. Poste- riormente, os dois fenômenos processar-se-ão conjuntamente propiciando o período da onda epidêmica. A fase da onda epidêmica vai desde a acelera- ção da incidência clínica até o momento em que os indicadores de morbida- de retornam ao normal para a localidade. Nesta fase, a curva de densidade do mosquito vetor geralmente alcança o pico no mesmo tempo que o da morbidade, podendo cair de maneira mais rápida, de forma que o vetor pode desaparecer antes que a curva do período epidêmico tenha terminado. O pe- ríodo pós-epidêmico vem depois da onda epidêmica e vai até que a endemi- cidade volte ao normal. É um período de reajustamento que pode durar vá- rios anos, em áreas com alta endemicidade, ou perdurar por pouco meses nos casos das elevações sazonais. O período interepidêmico começa após o pós-epidêmico e vai até o início do próximo período pré-epidêmico. Nele, o fator imunidade diminui e os índices parasitários e esplênicos permanecem em níveis relativamente baixos.
Pampana30 classifica as epidemias de malária em regionais e localizadas. As epidemias regionais são devidas a três fatores: 1) Aumento na densidade dos vetores. Por exemplo, a que aconteceu no Ceilão quando as secas dos rios permitiram a formação de grandes poças nos leitos rocho- sos dos rios proporcionando extraordinário aumento de An. culicifacies; 2) Incremento da umidade com conseqüente prolongamento na vida dos veto- res. Esta parece ser a causa mais freqüente e que ocasionou as primeiras epidemias no Punjab (An. culicifacies) e na Etiópia (An. gambiae). 3) Incre- mento na freqüência de picadas no homem pelo vetor. Por exemplo, depois da Primeira Guerra Mundial, na Romênia, o gado foi destruído ou capturado pelo inimigo e, na falta da fonte natural de alimentação, o vetor viu-se obri- gado a se alimentar no homem, dando lugar a um grande recrudescimento da malária naquele país. Para Pampana, as epidemias localizadas podem
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ser causadas pelos seguintes fatores: 1) Introdução de vetores. Exemplo clássico foi a introdução de An. gambiae e An. funestus nas ilhas Maurício e Reunión, onde aparentemente não existia malária, e em 1867 foi registrada uma epidemia. Em Barbados, também houve epidemia de malária em 1927 devido à introdução do An. albimanus. Outros exemplos marcantes foram a introdução do An. gambiae no Brasil e no Egito, conforme relatados anterio- res; 2) Aumento localizado na densidade dos vetores, geralmente devido à ação do homem; 3) Epidemias devido à troca nos hábitos alimentares dos vetores. Pampana30 acredita que os vetores de predomínio zoofílico, podem desviar-se para o homem se não existirem animais domésticos, como o que ocorreu na Romênia; 4) Introdução de fontes de infecção. A denominada malária de guerra deve-se ao fato de que os soldados infectados que retor- navam da guerra em área de transmissão, tornavam-se fonte de alimentação para os vetores, podendo desencadear epidemia. O movimento populacional causado pelas guerras em muitos países (por nômades, peregrinos, migra- ção de trabalhadores, entre outros) pode ocasionar acampamentos, na beira de rios ou criadouros, de grupos vindos de áreas maláricas, propiciando aos vetores recém nascidos infectar-se em sua primeira alimentação, facilitando a sobrevida até a idade de transmissão, quando suas glândulas estariam cheias de esporozoítas. Um caso particular é conhecido como “agregação tropical de trabalhadores”, onde ocorrem infecções cruzadas com a popula- ção local, como também dentro do próprio grupo de trabalhadores de várias partes com diferentes cepas, cuja combinação de fatores pode elevar a pro- porção de reprodução a níveis epidêmicos, com o vetor ajudado pela tempe- ratura tropical; 5) Introdução de não imunes, na população de área endêmi- ca, constitui perigo para o aparecimento de surtos nos recém chegados e na população local, uma vez que imigrantes recém infectados, não sendo imu- nes, tornam-se bons infectantes e aumentam a proporção de reprodução do parasito.
Apesar da atual situação da malária no continente africano, as grandes epidemias deixaram de ser registradas com o aperfeiçoamento da
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vigilância em saúde e a introdução de novas drogas nos diversos países, sob a orientação da Organização Mundial de Saúde.