iniciando-se novo ciclo de vigilância com monitoramento e acompanhamento dos problemas.
Nessa abordagem, entende-se que os processos de atenção são importantes quando refletem como as pessoas interagem com o sistema de atenção. Sendo assim, classifica-se essa relação em:
1) As pessoas decidem se e quando usar o sistema de atenção à saúde.
2) Caso as pessoas utilizem-no, chegam a um entendimento sobre o que este serviço lhes oferece.
3) Decidem quão satisfeitos ficaram com seu atendimento e se aceitarão as orientações dos profissionais da saúde.
4) Decidem o quanto querem participar do processo. Em relação às recomendações do serviço, poderão realizá-las, modifica-las ou desrespeitá-las, parcial ou completamente; ou participar sugerindo diferentes processos de atenção, o que é considerado importante na avaliação da atenção primária(3).
Na abordagem da estrutura-processos (3), medem-se o potencial e o alcance dos aspectos cruciais da atenção primária. Na estrutura(3), os quatro componentes do sistema de
serviços de saúde, já citados, definem o potencial e são relevantes, enquanto os dois aspectos do processo traduzem o potencial em uma atividade importante. Esta é a base dos atributos da APS.
Para a autora(3) nos componentes estruturais do sistema encontram-se envolvidas: 1- Acessibilidade: A proximidade da localização do estabelecimento da população a qual atende; os horários e dias abertos ao público; o grau de tolerância às consultas não agendadas e o quanto a população percebe a conveniência destes aspectos da acessibilidade.
2 - Variedade de serviços: A disponibilidade dos serviços e os que a população acredita que estejam disponíveis.
3 - Definição da população eletiva: O grau de identificação da população pelo serviço de atenção à saúde pela qual assume responsabilidade e o quanto os indivíduos da população adscrita atendida se consideram parte dela.
4 - Continuidade: Ações da atenção oferecidas em uma sucessão ininterrupta de eventos. Continuidade alcançada por intermédio de profissional que atende ao usuário ou o prontuário do usuário onde registra o atendimento prestado, registro computadorizado ou arquivo de prontuário trazido pelo usuário. O quanto o estabelecimento oferece tais arranjos e a percepção de sua obtenção por indivíduos na população indica a extensão da continuidade da atenção.
Os dois componentes do processo apontado para traduzir o potencial na atividade adequada do sistema de serviços de saúde referem-se à/ao:
Figura 8: Componentes do sistema de saúde em relação à capacidade, desempenho e resultados(3)
O sistema de serviços de saúde
Capacidade (Estrutura) Desempenho (Processo) Pessoal Instalações e equipamentos Variedade de serviços Organização Gerenciamento e comodidade Continuidade/sistema de informação Acesso Financiamento População eletiva Administração Reconhecimento do problema Diagnóstico Manejo Reavaliação Utilização Aceitação e satisfação Entendimento Concordância Oferta de Serviços. Recebimento de atenção Interface pessoas/profissional Características culturais e comportamentais Ambiente social, político, econômico e físico.
Estado de Saúde (Resultado)
. Fonte: Starfield, 2002
1-Utilização de serviços pela população - Medida da extensão e o tipo de uso dos serviços de saúde. O tipo de utilização pode ser: 1) iniciada pelo usuário; 2) uma exigência ou orientação do profissional de saúde; e 3) exigência administrativa.
2-Reconhecimento de problema ou necessidade por profissionais de serviços de saúde - Passo que precede a existência do processo diagnóstico; se não houver esse reconhecimento, será inadequado. Neste processo, os usuários podem não se queixar dos problemas, ou mascará-los se queixando de outra coisa. O papel do profissional de saúde é a determinação precisa das necessidades de saúde de um usuário ou da população.
Para a medição da avaliação da APS(3), o instrumento do PCATool foi organizado em 04 versões: 1) criança; 2) adultos maiores de 18 anos (versão adulto); 3) profissionais de saúde; e 4) coordenador/gerente do serviço em saúde.
O PCATool, quando adaptado à versão brasileira de Harzheim(4,185), teve como objetivo a sua utilização como ferramenta para medir interações no contexto da APS, promovendo medida de base individual sobre estrutura, e, principalmente, processo de atenção em APS. Os componentes estruturais e processuais necessários para medir cada um dos atributos da APS, a partir da validação do instrumento PCATool-Brasil versão criança(4), foram validados mantendo os atributos essenciais e derivados e o grau de afiliação do usuário ao serviço de saúde da proposta original de Starfield na Johns Hopkins. A exceção foi referente ao atributo competência cultural por não atingir o escore de validação. Sendo assim, na avaliação metodológica dos atributos, verificam-se 06 atributos validados. São eles:
A atenção ao primeiro contato- Acessibilidade e uso do serviço a cada novo problema ou quando surge necessidade ou episódio de um mesmo problema pelo qual usuários procuram atendimento à saúde, com exceção das verdadeiras emergências e urgências médicas graves(3,4,182). Longevidade Desconforto Percepção de bem-estar Enfermidade Alcance Riscos Capacidade de recuperação Herança biológica Saúde anterior Fonte: Starfield (1992)
Independentemente do serviço em saúde, só é oferecida atenção ao primeiro contato se seus usuários em potencial percebam tal serviço como acessível e sua utilização reflita isso. Logo, sua medição envolve a avaliação da acessibilidade (elemento estrutural) e a utilização (elemento processual).
Na obra original(3), quando da medição a respeito da atenção ao primeiro contato, questões da avaliação do potencial do serviço em relação ao atributo são pontuadas como importantes para a reflexão desses aspectos e contribuição para reorganização do processo de trabalho da equipe: Em que medida o sistema oferece fácil acesso geográfico, ou de horário
mais prolongado ao atendimento? A população acha esse acesso conveniente? Quanto o acesso mais fácil está associado à utilização do estabelecimento para problemas novos por sua população definida? Comparando as questões ao instrumento PCATool validado,
entende-se ter sido elas a base para o questionamento abordado aos entrevistados.
No atributo longitudinalidade, pressupõem-se a existência de fonte regular de atenção e seu uso difuso de tempo, independentemente da presença ou ausência de doença ou lesão(3,4,181). A unidade de saúde precisa ser capaz de identificar sua população eletiva
(elemento estrutural) e seus indivíduos que careceriam de seu atendimento na unidade, com
exceção da necessidade de atendimento específico ou outro encaminhamento. Ainda, a cooperação mútua entre os usuários e os profissionais de saúde caracterizaria o vínculo da população com a unidade de atenção refletindo uma relação interpessoal intensa (elemento
processual)(3,4).
As questões para reflexão deste atributo(3) sugerem: Aqueles indivíduos claramente
identificados como usuários reconhecem a unidade de saúde como sua fonte regular de atenção e utilizam-na como tal por um período de tempo? Todas as consultas, exceto as iniciadas pelos profissionais, ocorrem na unidade? A natureza da interação entre o profissional de saúde e os usuários reflete sua cooperação mútua?
A integralidade alude que unidades de atenção primária devem fazer arranjos para que o usuário receba os serviços de atenção à saúde(3), compreendendo ações para a atenção integral, do ponto de vista do caráter biopsicossocial do processo saúde-doença, relacionada a um leque de serviços disponíveis (elemento estrutural) e prestados (elemento processual) na atenção primária, mesmo que alguns não possam ser oferecidos dentro das unidades de APS, mas sejam coordenados em rede, incluindo o encaminhamento aos serviços de especialidades médicas, hospitais, entre outros(4). Explicita-se, assim, sua responsabilidade tanto para a comunidade como para a equipe e o reconhecimento de situações nas quais os serviços estão disponíveis(3,4).
O processo de trabalho da equipe de saúde da APS precisa oferecer e reconhecer a necessidade de serviços preventivos e os que lidam com sintomas, sinais e diagnósticos de doenças, bem como reconhecer adequadamente problemas de toda a natureza, sejam eles funcionais, orgânicos ou sociais. Os sociais são importantes por entender que todos os problemas de saúde ocorrem em um ambiente social que predispõe ou causa enfermidades(3). Logo, nessa visão, os serviços prestados objetivam a prevenção do adoecimento.
As questões relativas ao atributo(3) são inúmeras para reflexão da integralidade, entre elas, destacam-se: quão inclusivo é o pacote de benefícios oferecido? Ele é explícito e é
compreendido pela população? Ao oferecer serviços, os profissionais reconhecem um amplo espectro de necessidades na população? Eles encaminham a outros especialistas, quando apropriado?
A coordenação (integração) da atenção requer que serviços ofereçam forma de continuidade, seja por parte dos profissionais, seja por meio de prontuários dos usuários
(elemento estrutural) ou ambos, além do reconhecimento de problemas (elemento processual). Esse reconhecimento de problemas é facilitado se houver continuidade do
atendimento com o profissional ou um registro no prontuário do usuário do histórico de atendimento aos problemas. Para avaliar a coordenação da atenção, tanto a continuidade como o reconhecimento de problemas são necessários. O provedor de atenção primária deve ter a capacidade de integrar todo cuidado que o usuário recebe por meio da coordenação entre os serviços de saúde(4).
As questões(3) que se referem à reflexão ao atributo coordenação da atenção incluem:
Em que medida o agendamento é organizado para permitir que os usuários consultem sempre com o mesmo profissional em todas as consultas? Os prontuários médicos contêm informações pertinentes ao atendimento de usuários? Existe aumento do reconhecimento de problemas associado à melhor continuidade? Este reconhecimento aumentado é função de prontuários melhores, da continuidade com um profissional usual, ou de ambos?
Para avaliar a abrangência dos atributos da atenção primária, Starfield(3) baseia sua atenção em particularidades para entendimento do processo. Em relação às funções da APS, a autora entende que as mesmas são confundidas com as tarefas necessárias à sua realização. Logo, afirma que definir e medir a APS pelo sentido de suas funções cardinais resultarão, pelo efeito destas funções, em uma lista de tarefas similares ou idênticas, pois as funções são cruciais, porque muitas tarefas que fazem parte da APS também fazem parte de outros níveis de atenção e podem, até mesmo, ser assumidas por esses outros níveis em vez de ser oferecidas nas unidades de atenção primária.
Pressupõe-se que as diferenças essenciais entre a atenção primária e outros níveis de atenção, dão-se na maneira como as funções são realizadas e a APS tem especificidades próprias(3). Sendo elas:
Acessibilidade – Acesso universal e não relacionado ao grau de necessidade.
Prontuários - Registro pela responsabilidade de conhecer os elementos essenciais dos dados gerados em outros níveis de atenção.
Utilização dos serviços pelas populações – Uso desencadeado basicamente por indivíduos, enquanto na atenção secundária e terciária, é frequentemente desencadeado pelos profissionais da saúde.
Reconhecimento do problema – Problemas e necessidades são pouco definidos e diferenciados, enquanto em outros níveis de atenção eles são mais bem definidos, porque já passaram por “filtro”.
Variedade de serviços – A variedade de serviços deve ser ampla, pois ela abrange todos os problemas de saúde que são comuns na população em vez de um subconjunto deles.
O processo de diagnóstico - Na APS, o valor do tempo torna-se maior tanto para definir os problemas quanto para julgar a probabilidade de sucesso das medidas alternativas. A efetividade e a eficiência da APS ocorrem por maior probabilidade de não observar enfermidade quando ela está lá e possíveis atrasos no diagnóstico de enfermidades são menos comuns. A atenção primária está sujeita a erros de omissão, enquanto a especializada é mais propensa a erros por realização.
A teoria de avaliação dos atributos em relação às diferenças essenciais entre a atenção primária e outros níveis de atenção reafirma que o elemento estrutural de cada característica dever estar relacionado de perto ao elemento processual, sendo que essa correlação se dá em cada atributo(3).
Embora seja abordada essa inter-relação estrutural e processual, reconhece-se que os aspectos singulares da APS nem sempre são claramente espaçáveis. Contrariamente, apesar dessas inter-relações, as características exclusivas da APS na prática em saúde apresentam evidente potencial para sobreposição e, por isso, a sua extensão (o contexto do elemento estrutural e o processual) é prioridade de investigação por pesquisas. Logo, o conhecimento a respeito da importância relativa de cada aspecto na contribuição para resultados efetivos pode resultar numa abordagem ampla para a avaliação.
responsáveis por seu desempenho. No sistema de saúde, essa responsabilidade leva à forma de garantia de qualidade em saúde. O sentido amplo da qualidade da atenção aborda a satisfação com serviços; custos; qualificação de pessoal; segurança e aparência agradável das unidades de saúde e adequação dos equipamentos que contribuem para prestação dos serviços.
Resultado (estado de saúde) - Abordando como avaliar o impacto da atenção primária sobre o estado de saúde a partir da perspectiva populacional, Starfield(3) aponta ser o maior desafio para a sua medição a dificuldade na determinação de quais aspectos de saúde devem ser apontados como responsabilidade dos serviços de saúde e principalmente da atenção primária. Por vezes, sendo recomendado avaliar as características ambientais, particularmente, ao comparar diferentes áreas.
A variedade de medidas apontadas modifica-se desde o aspecto biomédico até a capacidade de funcionamento adequado no contexto do meio social. Mas o enfoque central(3) é correlacionar os indicadores de saúde da população com as mudanças estruturais do Serviço de Saúde ou nos modos de prestação dos SS para explicar um alcance ou mudanças (boas ou ruins) nos indicadores e orientar a tomada de decisão. Dessa forma, em períodos seguidos de tempo, observariam-se resultados-alvo associando-os à avaliação e ao planejamento dos serviços de saúde. Essa pode ser uma maneira de avaliar a efetividade, como método que traria o desenho e a extensão que os serviços de saúde atendem às necessidades que são importantes para a população.
Para associar os resultados dos atributos da APS aos resultados da atenção, várias fontes de informação seriam disponíveis, como as pesquisas populacionais; as informações do estado de saúde e uso de serviços da população; as fontes de atenção profissional e de unidades da rede de serviços; pesquisas baseadas nos profissionais (relação dos padrões no uso dos serviços e resultados do estado de saúde). Para isso, o fundamental é o sistema de saúde como um todo e as correlações com os indicadores de saúde.
As observações(3) foram fundamentadas na medição do estado de saúde da população em 04 compêndios de grupos de trabalho, dentre eles, dois chamam a atenção no contexto deste estudo: o de indicadores sensíveis aos serviços de saúde comunitários e o que relaciona os resultados à adequação dos serviços primários.
As orientações(3) concluíram que na comparação da adequação da atenção em diferentes comunidades, levam-se em consideração as diferenças iniciais nas taxas dos problemas, e a utilização como medida das reduções da iniquidade para fortalecer a APS, além de observar princípios globais de direitos e responsabilidades aos pacientes. Dentre eles, destacam-se: divulgação de informações, escolha dos profissionais, acesso a serviços de
emergência, participação nas decisões do tratamento, respeito e não discriminação, confidencialidade das informações de saúde, queixas e apelações, e responsabilidades do usuário. Assim, é possível avaliar a extensão na qual os sistemas de saúde diferem em seu alcance.
Logo, entende-se e reafirma-se a colocação que ao mensurar a presença e a extensão dos atributos essenciais e derivados da atenção primária na atenção à saúde da criança, o PCATool permite, por meio da experiência dos responsáveis/cuidadores de criança, identificar os aspectos de estrutura e processos dos serviços que exigem reafirmação ou reformulação na busca da qualidade no planejamento e execução das ações(41). Pondera-se permitir um formato consistente de avaliação e investigação da relação entre os atributos da APS, a utilização dos serviços e os resultados em saúde(41, 42,165).
No contexto da efetividade e equidade, a qualidade da atenção significa que as necessidades de saúde, existentes ou potenciais, estão sendo atendidas pelos serviços de saúde, estando os mesmos preocupados com a adequação dos serviços na prevenção e promoção da saúde(3).
As necessidades de saúde são constantemente objeto de discussão de diferentes bases teórico-conceituais, incluindo conceitos e categorias gerais da saúde coletiva, principalmente nos locais e seguidores do modelo de estratégia da saúde da família e ainda, alguns modelos mistos(146). Evocando ser o seu objeto na prática em saúde, o coletivo e o processo saúde- doença desse coletivo configuram-se como produto do processo de reprodução social, heterogêneo e determinado pelas suas características sociais(198-199). Essas caraterísticas sociais são entendidas como estudo imprescindível dos fatores sociais que interferem, positiva ou negativamente, na saúde, a fim de entender seus determinantes sociais e o conceito para efetivação do direito à sáude(200).
Aponta-se ainda que as necessidades de saúde(3) vão variar de época para época, de lugar para lugar, dependendo dos valores da sociedade e da disponibilidade de dados. Mas define-se ser uma questão de valores, de quem vale o quê para quem.
Diante das diferentes dimensões do conceito de necessidades em saúde nas práticas cotidianas das UBSs, de família e tradicional, focar-se-á na dimensão operacional, que se constitui um recorte comparativo entre as necessidades do ponto de vista daqueles que organizam a produção de serviços de saúde e as respostas na perspectiva da população(199).
Para melhor entendimento da qualidade da atenção ao analisar os três elementos da avaliação em saúde, o marco teórico(3) aponta duas perspectivas: a clínica (individual) e a
populacional. A primeira foi foco das pesquisas antes da metade da década de 1980, e a segunda prevaleceu a partir do final dos anos 80, tendo seu foco no usuário e nas relações mais equitativas(201). Identifica-se, na perspectiva clínica, a preocupação centrada no impacto dos grupos ou profissionais individuais sobre a saúde/cura de seus usuários. Igualmente, o usuário é o foco no âmbito da medição da qualidade no setor ambulatorial ou primário. Mas na atenção primária, essa perspectiva clínica é um grande desafio, por ser um contraponto à própria função da APS, pois a cura é parte do seu foco, mas sua essência é o cuidado, seja em situações; em problemas, seja na capacidade e limites dos usuários(3).
A perspectiva clínica em atenção primária, vista por Starfield(3), busca expectativa de não apenas ser voltada ao desempenho clínico orientado à doença, mas ao princípio de ser a APS direcionada à pessoa e aos seus problemas, e abrange sua atenção aos aspectos de desempenho clínico, à avaliação do estado de saúde, à capacidade de organização e à prestação dos serviços.
Na perspectiva populacional da qualidade da atenção, foco deste estudo, a preocupação está centrada no impacto dos sistemas de saúde sobre a população e a redução das disparidades entre seus subgrupos. O enfoque recai sobre todas as pessoas em forma de saúde coletiva.
A avaliação da APS, nessa perspectiva populacional, é salientada por tópicos especialmente em relação aos sistemas e aos programas: capacidade do recurso e prestação de serviços, os resultados de metas preestabelecidas (estado de saúde da população) e/ou comparação de um sistema em relação a outro.
Portanto, para a avaliação da efetividade, associando-se ao grau de orientação dos atributos da APS nos serviços, levar-se-ão em consideração suas características essenciais(3).
1) Aspectos exclusivos da atenção primária: atenção de primeiro contato,