cultural não atingiu o ponto de corte estatístico para a sua validação, e não faz parte dos atributos derivativos do instrumento.
A Figura 9 resume as características, tipo de informação exigida para avaliá-las e fontes de informação necessárias ao propósito.
O instrumento de avaliação - PCATool-versão Brasil – quando validada nas versões criança e adultos, analisou-se como aplicável à realidade brasileira(4,184). Para avaliação em saúde, a adaptação desse instrumento apreendeu a definição de APS como renovada, conforme proposta da OPAS/OMS(19):
[...] um conjunto de valores – direito ao mais alto nível de saúde, solidariedade e equidade – um conjunto de princípios – responsabilidade governamental, sustentabilidade, intersetorialidade, participação social, entre outros – e como um conjunto indissociável de elementos estruturantes – atributos – do sistema de serviços de saúde: acesso de primeiro contato, integralidade, longitudinalidade, coordenação, orientação familiar e comunitária e competência cultural(4).
Alguns resultados obtidos no processo de validação do PCATool-Brasil versão criança mostraram que os itens referentes aos atributos da atenção primária à saúde possuem validade e confiabilidade suficientes para aplicação em estudos sobre a saúde da criança no Brasil. Todos os 55 itens do instrumento (Anexo A) possuem carga fatorial e correlação item-total de acordo com critérios estabelecidos previamente(4).
Figura 9: Características, informação necessária e fontes de informação para medição da APS de acordo com Starfield
Os resultados das pesquisas com este instrumento demonstraram, também, que os itens de cada atributo possuem a correlação item-total possível dentro de sua própria dimensão conceitual, fortalecendo a consistência do PCATool-Brasil versão criança validado(184). Sendo assim, ficou estabelecido que este instrumento de avaliação, em relação ao serviço de atenção básica dirigida a esta população, pode ser considerado provedor de atenção primária quando apresenta os quatro atributos essenciais, e ao apresentar os dois atributos derivados aumentando o poder de interação com os indivíduos e com a comunidade(4).
Estes resultados obtidos com o instrumento correlacionam-se com a afirmação de Starfield(3), ao explicitar que um serviço de saúde é fortemente orientado(3) para o alcance da maior presença desses atributos, torna-se capaz de prover atenção integral, do ponto de vista biopsicossocial, à sua comunidade adscrita, guiando as estratégias de avaliação e investigação dos serviços e sistemas de saúde baseados na APS. A identificação rigorosa da presença e extensão dos atributos citados é fundamental para definir um serviço como orientado para a APS.
Ao abordar a evolução histórica da APS na saúde pública brasileira, estudo(17) chama atenção para o aumento do interesse da academia brasileira em pesquisar a APS(28-30,202-205), e afirma que, assim, permitiram retirar do campo opinativo os posicionamentos frente à ESF, demonstrando que as avaliações comparativas que utilizaram o instrumento de Avaliação da APS - PCATool são bastante relevantes quanto aos seus resultados para a atenção à saúde.
Esse posicionamento inclui a adaptação brasileira do PCATool de Almeida e Macinko(194), que propôs a validação de uma metodologia de avaliação rápida das características organizacionais e do desempenho dos serviços de atenção básica do Sistema Único de Saúde(SUS) em nível local, com modificações metodológicas diferenciadas do modelo original de Starfield(3).
Nesse estudo de Almeida e Macinko acerca do PCATool, adaptações foram realizadas no conceito de atenção primária e nos atributos essenciais. Sendo seguida uma noção ampliada de atenção básica, adotando outros atributos essenciais que diferem dos associados ao PCATool original(4): o acesso, a porta de entrada, o vínculo, o elenco de serviços, a coordenação, o enfoque familiar, a orientação para a comunidade e a formação profissional(194).
Estes atributos foram escolhidos baseados na literatura internacional(206-207) ao abordar sistemas de saúde, qualidade dos serviços e grau de satisfação do usuário(176,207-209). Essa proposta(194) reforça o entendimento deste estudo, a respeito da inter-relação da tríade estrutura-processo-resultados da proposta original do PCATool, ao analisar o sistema de
saúde e a avaliação organizacional da AB através de respostas de diferentes informantes, comparando- as aos dados secundários dos serviços. Essa metodologia de avaliação da APS pode ser identificada em diversos estudos realizados no Brasil(181, 210).
Avalia-se que estas adaptações do PCATool(194) possibilitam que outras metodologias de avaliação com o instrumento venham a ser utilizadas atendendo à tendência da pesquisa de qualidade em saúde, com abordagem orientada para a humanização da atenção, valorização de relações mais equitativas entre profissionais e pacientes(13,201), sendo considerado essencial junto à perspectiva técnica e à organizacional(201).
Diante do que foi exposto, definem-se neste estudo os seguintes passos teórico- metodológicos, que serão apresentados a seguir.
O instrumento escolhido pela pesquisa multicêntrica é a versão do PCATool–Brasil versão criança validado por Harzheim(4). Essa é uma razão de consideração para o subprojeto em questão: preservar a continuidade seguindo a metodologia do projeto maior, que é multicêntrico, financiado e aprovado com a metodologia proposta, já tendo sido enviado seu relatório técnico ao CNPq/CAPES (Coordenação de aperfeiçoamento de pessoal de nível superior) e no mesmo consta este estudo, com seu seguimento.
Considera-se, ainda, que este instrumento foi validado para a sua utilização como ferramenta que mensura as interações no contexto da APS, promovendo medida de base individual sobre estrutura e processo de atenção em APS.
Incorporam-se à análise avaliativa os resultados em relação às metas alcançadas dos indicadores em saúde, através dos planos de ação e relatórios de gestão dos serviços de saúde, pesquisas populacionais, etc. com dados secundários, coletados rotineiramente, ou por mecanismos institucionais de monitoramento e avaliação da atenção básica, etc.
O plano de ação ou plano municipal de saúde (PMS) e o relatório anual de gestão (RAG) são ferramentas do SUS previsto na Lei Orgânica da Saúde – Lei 8142(211) no seu artigo 04, e definido pela Portaria GM/MS nº 548 de 12/04/200(212).
O plano municipal de saúde foi pensado pelo SUS como processo de planejamento, com elaboração, implementação e avaliação de resultados, apresentando a análise das alternativas de intervenção exigindo um conhecimento específico para a avaliação da efetividade, enquanto eficiência e eficácia das ações em saúde(213).
No conteúdo do plano municipal de saúde aborda-se o diagnóstico da situação do município contemplando, além da situação geográfica e demográfica do município, a caracterização socioeconômica e de infraestrutura; uma situação sanitária, organizacional e
gerencial de saúde, incluindo o diagnóstico dos serviços de saúde com caracterização da rede física, capacidade instalada dos recursos humanos, materiais e financeiros(213).
No plano de Saúde, o município apresenta a programação do levantamento das situações problemas, incluindo as políticas de atenção integral à saúde da criança, entre outras. Abrangendo, as necessidades expressas pela população, seu sistema de ordenamento de fluxo, complexidade dos serviços, capacidade dos recursos, sistema de informação e hierarquização das prioridades.
No processo de avaliação do PMS, enquanto controle e avaliação do sistema municipal de saúde, referem-se às avaliações das ações e do conjunto do sistema municipal de saúde, avaliando sua organização e estruturação, no sentido de discutir a equidade, integralidade, hierarquização e acessibilidade, resolutividade; papel da rede básica, além da capacidade instalada e produtividade(213). Esse processo de avaliação utiliza o relatório de gestão como uma análise anual da execução do plano municipal de saúde.
Atende-se com a incorporação dos resultados da gestão dos serviços de saúde a colocação que a avaliação dos sistemas de saúde, os quais elegem a APS como seu eixo estruturador, não pode se reduzir aos resultados mais imediatos e pontuais, requerendo investir em instrumentos/medidas que permitam resgatar a avaliação dos seus componentes estruturantes(183).
Com base na definição de sistemas de saúde pela OPAS/OMS(19), considera-se que famílias e comunidades são as bases do planejamento e da ação, e esses requerem estratégia para a organização e operacionalização dos sistemas de saúde, ampliando as políticas de saúde, a legislação vigente, a geração, alocação de recursos e a operacionalização do sistema de saúde.
Ainda, conjecturam-se as tendências nacional e internacional de não mais reduzir a avaliação a uma das suas dimensões identificadas do sistema de saúde, busca-se integrá-las reciprocamente em uma abordagem que é multidimensional para uma resposta mais adequada às expectativas e necessidades da população em relação aos serviços de saúde(201,206).
Entende-se que estes aspectos da incorporação dos dados da gestão poderão levar este estudo a contribuir com o monitoramento da avaliação em saúde(27), ao não se tratar apenas da necessidade de compatibilização de instrumentos de avaliação, mas, principalmente, de se pactuar o objeto e os objetivos desta avaliação. Salienta-se a importância de incorporar ao processo avaliativo respostas significativas dos diversos atores envolvidos no sistema de
saúde - a população, os serviços e a academia - para que a avaliação tenha impacto à tomada de decisões na AB(6), seja qual for o seu contexto, o seu local, seu modelo de atenção.
DELINEAMENTO METODOLOGICO