A abordagem do tema “Síndrome dos Ovários Policísticos” (SOP) despertou nosso interesse desde o momento de escolha do projeto a ser desenvolvido durante o mestrado, em 1999. Naquela oportunidade foi realizado o estudo “Avaliação do emprego da metformina em mulheres com síndrome dos ovários policísticos, obesas e hiperinsulinêmicas”. Desde então, a vivência clínica nessa área tem sido continuada, fomentando a curiosidade e gerando a compreensão da necessidade de avançar por meio da pesquisa, no sentido de aprofundar o conhecimento e otimizar a assistência prestada a essa parcela significativa de mulheres em idade reprodutiva.
Tão logo foi implantado o Programa de Pós-Graduação do Centro de Ciências da Saúde, ingressamos no Doutorado, procurando manter a mesma linha de investigação. Como conseqüência natural do interesse crescente pelo assunto, a avaliação de mulheres portadoras de síndrome dos ovários policísticos foi novamente considerada e definida como objeto de estudo para a Tese de Doutorado.
A elevada prevalência da SOP, como a endocrinopatia mais freqüente que acomete a mulher durante o menacme, exige do ginecologista uma abordagem clínica abrangente, onde sejam considerados não somente os aspectos relacionados ao trato reprodutivo, mas também aqueles decorrentes das alterações metabólicas que são imputadas a essa parcela da população feminina.
Sabe-se que a resistência à insulina participa freqüentemente da fisiopatologia complexa e multifatorial da SOP, submetendo as mulheres com SOP a um regime metabólico desfavorável, no que se relaciona à tolerância à glicose e ao
perfil lipídico. Por sua vez, a resistência à insulina, pelo fato de integrar os componentes que participam da síndrome metabólica, estabelece uma ligação entre as duas situações clínicas (REAVEN, 1993).
Adicionalmente, a hiperinsulinemia tem ação sobre o endotélio, parecendo contribuir para as alterações que levam ao aumento da excreção urinária de albumina. Assim, a microalbuminúria, reconhecidamente associada a dano renal em indivíduos diabéticos e hipertensos, pode ser incluída no rol de alterações ligadas à resistência insulínica, podendo se expressar como preditor de doença cardiovascular, até mesmo em indivíduos saudáveis ou nos estágios iniciais de intolerância à glicose.
Dados estatísticos atuais evidenciam, entre as principais causas de óbito de mulheres em todo o mundo, a participação relevante dos eventos do aparelho cardiocirculatório (MEDINA & AMORES-SÁNCHEZ, 2000; ARAÚJO et al, 2006; HERON & SMITH, 2007). O interesse por esse tema encontra justificativa em conceitos definidos sobre fatores de risco cardiovascular associados tanto à síndrome dos ovários policísticos, quanto à síndrome metabólica e microalbuminúria.
Assim, considerando que não há resultados de estudos envolvendo população de mulheres brasileiras com SOP, avaliadas quanto ao risco cardiovascular e síndrome metabólica associado à possibilidade de dano renal precoce, este estudo foi desenhado para avaliar a prevalência de síndrome metabólica, microalbuminúria e risco cardiovascular em mulheres com síndrome dos ovários policísticos.
Os objetivos definidos foram no sentido de estabelecer a prevalência de síndrome metabólica e seus componentes individuais nesse grupo de mulheres,
bem como estabelecer a prevalência de microalbuminúria correlacionando-a com outros fatores de risco cardiovascular.
Buscando atingir os objetivos propostos, foi traçada uma metodologia que julgamos adequada para a execução do projeto (anexo 1) e que, ao longo do estudo, possibilitou, de forma objetiva e coordenada, a seleção da amostra, coleta de dados e análise dos resultados.
Foram definidos critérios diagnósticos para a SOP com base em recomendações do Consenso de Rotterdam (ROTTERDAM PCOS CONSENSUS, 2004). Para o diagnóstico da síndrome metabólica foram empregados os critérios do NCEP ATP III (2001).
Múltiplos parâmetros considerados como fatores de risco independentes para doença cardiovascular foram analisados nesse estudo. Uma elevada prevalência de síndrome metabólica (28,4%) foi observada na amostra, quando comparada com a prevalência observada em mulheres na faixa etária de 25-30 anos da população geral dos Estados Unidos (FORD et al, 2002).
A prevalência de síndrome metabólica observada nesse estudo envolvendo mulheres brasileiras com SOP foi, no entanto, inferior àquelas de 46% e 43% relatadas por GLUECK et al (2003) e APRIDONIDZE et al (2005), respectivamente, encontradas em populações americanas de mulheres com SOP. Mulheres com sobrepeso e obesas tiveram 6 e 16 vezes, respectivamente, maior risco de apresentar síndrome metabólica do que aquelas com IMC normal e a anormalidade mais comum da síndrome metabólica foram os baixos níveis de HDL- colesterol, seguidos de maiores medidas da cintura e mais altos níveis de triglicerídeos, dados estes que corroboram resultados apresentados por outros pesquisadores (LEGRO, 2003; GLUECK et al, 2003; SAM et al, 2005).
Os achados desse estudo demonstram, de forma pioneira, que a prevalência de síndrome metabólica e seus componentes individuais em mulheres brasileiras com SOP é elevada, alertando para a necessidade do rastreamento para fatores de risco cardiovascular nesse grupo de mulheres. Como indicador objetivo da relevância do estudo, merece ser citado que o artigo contendo os resultados dessa pesquisa foi aceito para publicação no periódico Fertility & Sterility, um dos mais conceituados periódicos científicos da área de Reprodução Humana, editado pela American Society for Reproductive Medicine.
Em relação à pesquisa de microalbuminúria, trata-se também de investigação até então inédita na literatura mundial, no que diz respeito à prevalência desse importante marcador de dano renal precoce e risco cardiovascular nas mulheres portadoras da SOP. A pertinência da hipótese do estudo justifica-se pelo fato da microalbuminúria estar freqüentemente relacionada à hipertensão, diabetes mellitus e mesmo a estados mais precoces de intolerância à glicose, todas estas condições sabidamente associadas à SOP.
Os resultados evidenciaram uma baixa prevalência de microalbuminúria (3,3%), quando foi utilizado o parâmetro habitualmente empregado para sua caracterização (relação albumina/creatinina de 3,5-35mg/mmol). Considerando que esse nível de corte foi estabelecido para emprego em pacientes com diabetes mellitus, especialmente, e também para pacientes com hipertensão arterial, o resultado observado não representou uma surpresa, visto que seria inesperada a evidência de um elevado percentual de pacientes já demonstrando indicativos de dano renal.
Por esse motivo, diversos autores têm se preocupado em estabelecer o risco para eventos cardiovasculares associado a níveis mais baixos de excreção
urinária de albumina, de forma que esses modelos de risco possam ser aplicados a populações de não-diabéticos e à população em geral. Neste sentido, vários estudos recentes apontam que, conforme aumenta a excreção urinária de albumina, também se eleva o risco para ocorrência de desfechos cardiovasculares indesejados, especialmente infarto do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais e morte (JENSEN et al, 2000; GERSTEIN et al, 2001; WACHTELL et al, 2003; KLAUSEN et al, 2005; WANG et al, 2005; ARNLOV et al, 2005; LAMBERS HEERSPINK et al, 2006).
Com base nesses estudos, preocupamo-nos em estabelecer qual a freqüência de mulheres com SOP apresentando excreção de baixos níveis de albumina, mas que, no entanto, estariam submetidas a um elevado risco para desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Utilizando os pontos de corte determinados em diferentes estudos, pudemos constatar uma prevalência de mulheres nessa condição variando de 17,7% a 43,3%, um dado que novamente vem alertar para a existência de um perfil cardiovascular desfavorável às pacientes com SOP.
A excreção urinária de albumina nas mulheres com SOP demonstrou ser um parâmetro independente dos outros fatores de risco pesquisados, tais como idade, pressão arterial, circunferência da cintura, índices de resistência insulínica e perfil lipídico. A despeito disso, foi observado um nível significativamente mais elevado da relação albumina/creatinina no grupo de mulheres com intolerância à glicose, quando comparado ao grupo com status glicêmico normal. Este último dado alerta para a necessidade de incluirmos a pesquisa de microalbuminúria no rol de fatores de risco cardiovasculares analisados em pacientes com SOP, especialmente nas mulheres portadoras de distúrbios do metabolismo da glicose.
Interdisciplinaridade
O perfil do projeto executado preencheu os requisitos da interdisciplinaridade, promovendo, de forma integrada, a abordagem das mulheres portadoras de SOP, contemplando aspectos clínicos ligados à ginecologia, endocrinologia, cardiologia, nefrologia e à nutrição, tornando os resultados obtidos ainda mais relevantes.
Publicações/ Divulgação
Como resultados do projeto originaram-se as publicações anexadas, além de outras correlatas do grupo de pesquisa, realçando a dedicação dispensada ao aprofundamento no assunto.
1. Gadelha RGN, Soares EMM, Azevedo GD, Lemos TMAM, Maranhão TMO. Síndrome dos ovários policísticos e síndrome metabólica: uma associação significativa com implicações clínicas. PublICa 2005; 1:68-77.
2. Azevedo GD, Duarte JMBP, Souza MO, Costa-e-Silva TDN, Soares EMM, Maranhão TMO. Menstrual cycle irregularity and risk for future cardiovascular disease. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50:876-83.
3. Soares EMM, Azevedo GD, Gadelha RGN, Lemos TMAM, Maranhão TMO. Prevalence of metabolic syndrome and its components in Brazilian women with polycystic ovary syndrome – artigo aceito para publicação no periódico Fertility & Sterility
4. Soares EMM, Azevedo GD, Maranhão TMO. Síndrome metabólica em mulheres com síndrome dos ovários policísticos: prevalência em cidade da região Nordeste do Brasil – carta ao editor aceita para publicação nos Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia
5. Soares EMM, Azevedo GD, Gadelha RGN, Brito TNS, Maranhão TMO. Microalbuminuria in women with polycystic ovary syndrome: prevalence and relation with others cardiovascular risk factors – artigo em fase de submissão.
Dificuldades
As principais dificuldades enfrentadas durante a realização do estudo foram relacionadas à precariedade da infra-estrutura disponível para pesquisa, tanto no que diz respeito aos recursos materiais, quanto humanos. Dessa forma, a realização de exames laboratoriais para pesquisas clínicas tornou-se muito difícil de ser empreendida. Os recursos financeiros foram escassos e obtidos com grande dificuldade, por vezes necessitando que parcerias fossem estabelecidas com outras instituições, de modo a viabilizar a execução do projeto. No caso em particular, o fato de cursarmos a pós-graduação, dentro da própria UFRN, não nos possibilitou a liberação do vínculo empregatício na sua totalidade, dificultando a disponibilidade de tempo a ser dedicado às diversas etapas da pesquisa.
Expectativas futuras - Base de Pesquisa
Anteriormente ao ingresso no programa de pós-graduação como aluna do Doutorado, integrava a equipe da base de pesquisa “Saúde da Mulher”, vinculada ao Departamento de Tocoginecologia e registrada no Diretório Nacional dos Grupos de Pesquisa do CNPq. Vários projetos na área da Saúde Reprodutiva têm sido desenvolvidos por esta equipe de pesquisadores. Ao longo do período do Doutorado se destaca a participação em projetos financiados pelo Ministério da Saúde, dentro do Programa Pesquisa para o SUS, em parceria com o Governo do Estado, por meio da Fundação de Apoio à Pesquisa no Rio Grande do Norte (FAPERN). Nesse
âmbito, citamos a Coordenação do Projeto “Avaliação do Impacto da Implantação do Programa de Saúde da Família e da Integração Universidade - SUS sobre a qualidade da Assistência Materno-Infantil em Felipe Camarão”, além da participação como colaboradora em outros três projetos do mesmo programa.
No exercício da prática clínica e, como profissional junto à Universidade Federal do Rio Grande do Norte, executamos atividades de ensino, com oportunidade de Coordenação do Ambulatório de Ginecologia Endócrina da Maternidade Escola Januário Cicco. Trata-se de um serviço de referência na hierarquização do SUS, que funciona como campo de estágio para alunos de graduação e residência médica, assim como local de recrutamento, seleção e coleta de dados para pesquisas da pós-graduação. A orientação de monografias de conclusão de curso de graduação e término de residência médica foi fortalecida pela vivência do Doutorado.
Consideramos que a experiência durante a pós-graduação reforçou convicções e sedimentou a crença na pesquisa e na divulgação dos resultados, como instrumento de transformação de práticas e conceitos. Destacamos ainda a importância da informação verdadeira, obtida por meio de estudos que venham a evidenciar realidades, cujo conhecimento pode embasar ações que conduzam ao bem comum e à melhoria do mundo.