International  Law  Arguments

Diante da premissa que os erros são inerentes ao processo cognitivo humano, portanto esperados, devido à vulnerabilidade humana presente nas ações de quaisquer indivíduos, a abordagem sistêmica está baseada na idéia central de que embora não podemos mudar a condição humana, podemos mudar as condições no trabalho no qual os indivíduos atuam, através da implementação de mecanismos de defesa, barreira e proteção no sistema organizacional.

Segundo Kohn; Corrigan; Donaldson (2000), prevenir erros na saúde significa projetar um sistema na saúde com maior segurança em todos os níveis que o compõem, e a elaboração de mecanismos que promovam a segurança na assistência à saúde é um modo mais efetivo para reduzir erros do que, simplesmente, culpar os indivíduos.

Quando os sistemas falham, é entendido que múltiplos erros aconteceram simultaneamente, inter-relacionados, inesperadamente, criando uma cadeia de eventos na qual os erros crescem e evoluem. Esta cadeia de eventos resulta em um acidente.

A maioria dos sistemas organizacionais (indústrias, hospitais, dentre outros), sejam eles de alta ou de baixa tecnologia, possuem mecanismos de proteção. Sistemas de alta tecnologia têm muitas camadas defensivas, sendo algumas criadas (alarmes, barreiras físicas, paralisações automáticas de produção), outras pautadas na confiabilidade de pessoas habilitadas e com conhecimento

técnico-científico (cirurgiões, anestesistas, pilotos, operadores de sala de controle) e outras dependentes de protocolos e controles administrativos (REASON, 1998).

Embora haja várias características semelhantes entre o sistema de saúde e o sistema industrial, há uma diferença expressiva na ocorrência de um erro nestes dois sistemas.

Na maioria das indústrias, quando acontece um acidente, o dano advindo é facilmente detectado através da produção defeituosa de um lote, causando prejuízo à própria indústria. No que se refere à assistência da saúde, o dano acontece a um terceiro – ao paciente, de maneira não seqüencial, , tornando o acidente menos perceptível.

Leape (1999) destaca que a prevenção de acidentes em hospitais não tem tido o mesmo enfoque e distinção como na indústria. Afirma que, quando ocorrem os erros na saúde, são tomadas medidas paliativas ou isoladas, como treinamento em determinada atividade, em detrimento de uma avaliação mais transparente da insegurança do sistema.

A função dos sistemas de defesa de qualquer organização é proteger vítimas potenciais e prevenir perigos ambientais, porém estes ainda podem apresentar falhas.

Para Reason (2000), mecanismos de defesa, barreira e proteção são as chaves fundamentais da proposta da abordagem sistêmica, podendo ser categorizados de acordo com as funções para as quais foram projetados e pelos meios implementados para alcançar seu objetivo.

Os mecanismos de defesa podem exercer uma ou mais funções, sendo descritas por Reason (1998, p.7) como:

♦ direcionar claramente como operar com segurança;

♦ prover alarmes e advertências quando houver perigo iminente;

♦ restabelecer o sistema para um estado seguro em uma situação anormal;

♦ interpor barreiras de segurança entre os riscos e os potenciais danos;

♦ conter e eliminar os perigos, caso estes escapem das barreiras antepostas;

♦ providenciar meios de escape ou salvamento quando as barreiras falharem”. A idéia fundamental na elaboração de mecanismos de defesa, barreira e proteção é a projeção de capas sucessivas de proteção, uma atrás da outra, e cada uma protegendo uma possível quebra da barreira que a antecede. É a multiplicidade de sobreposição e de apoio, compreendendo uma defesa em profundidade.

A função defensiva é alcançada por uma mistura de estratégias, denominada por Reason (1998) de tecnologias Hard e Soft.

Entende-se por tecnologias Hard a implementação de dispositivos técnicos que visam salvaguardar o sistema, como: barreiras físicas, alarmes e detectores, travamento automático, chaves, senhas, equipamento de proteção pessoal, equipamento não destrutível (caixa preta) e projetos estruturais com um desenho que proporcione o sistema mais seguro.

As tecnologias Soft são combinações da atuação do homem e de procedimentos redigidos ou diretrizes como: regulamentos, legislação, protocolos, regras e procedimentos, treinamento, instruções, controle administrativo, autorização e certificação.

Em uma operação ideal, cada camada defensiva permaneceria intacta diante as falhas, impedindo assim o rompimento da barreira. A realidade demonstra a existência de fragilidades em cada barreira, promovendo ruptura e transfixação dos mecanismos de defesa e simulando, por analogia, a estrutura de uma fatia de queijo

Figura 2: Modelo Queijo Suíço das Defesas – demonstrativo do ideal e da realidade na defesa por profundidade. Fonte: REASON, J. Managing the risk of organizational accidents. 2 ed. Burlington: Ashgate Publishing Company, 1998.

suíço. Para melhor compreensão, a figura abaixo (figura 2) demonstra uma comparação entre os mecanismos de defesa ideal e com fragilidades.

De modo geral, as rupturas que permitem a continuidade do trajeto do acidente, em qualquer camada dos mecanismos de defesa, quando forem únicos ou posicionados de modo desalinhado, não causam um resultado por demais catastrófico. A maleficência só pode acontecer quando os buracos de muitas camadas se alinharem momentaneamente em uma trajetória única, proporcionando uma trajetória que facilite um acidente (figura 3).

RISCOS

Ideal

Riscos

Falhas latentes

ACIDENTE

Figura 3: Modelo Queijo Suíço das Defesas demonstrando como as defesas são rompidas por uma trajetória de acidentes promovendo um dano. Fonte: REASON, J. Human Error: model and management. Western Journal Medicine, Oakland, v. 172, n. 6, p.393-96, June. 2000.

Segundo Kohn; Corrigan; Donaldson (2000) e Reason (1998, 2000), as rupturas no sistema de defesa ocorrem devido a dois fatores fundamentais - falhas ativas e condições latentes, e salientam que, normalmente, todos os eventos adversos são resultantes da combinação destes fatores. “Considerando que são pessoas que projetam, produzem, operacionalizam, mantém e administram os sistemas tecnologicamente complexos, as decisões e ações humanas estão implicadas em todo acidente organizacional” (Reason,1998, p.10).

Assim, quando os acidentes ocorrem devido a atos inseguros e/ou errôneos cometidos por indivíduos que estão em contato direto com o paciente ou com a linha de produção inicial do sistema, são denominados falhas ativas (PEPPER, 2004).

As falhas ativas acontecem ao nível de operadores de linha de frente de um sistema, tendo como características resultados (danos) percebidos quase

imediatamente, um efeito direto e curta duração na integridade das defesas. É a concretização dos deslizes, lapsos, violações de protocolo e falhas de procedimento.

Condição latente é referida por Reason (1998, 2000) como o “agente patogênico resistente inevitável” localizado dentro do sistema. São falhas que permanecem perpetuadas por longo tempo, causando “doença” no sistema. Origina- se de decisões tomadas inadequadamente pela administração, do projetista, dos construtores, dos elaboradores de procedimentos e protocolos, de uma supervisão inadequada, de falhas de treinamento e de capacitação, de número reduzido ou ineficiente dos mecanismos de defesa, de equipamentos de proteção não efetivos e falhas na manutenção do sistema.

Nas condições latentes observam-se duas causas promotoras de efeitos adversos: os erros provocados por precárias condições de trabalho (equipamento inadequado, fadiga e inexperiência) e/ou a fragilidade nas defesas projetadas na organização (alarme inadequado, procedimentos inexecutáveis e desenho deficiente de construção).

De acordo com Kohn; Corrigan; Donaldson (2000) e Reason (1998, 2000), as condições latentes possuem a característica de criar rupturas longas e duradouras nos mecanismos de defesa e, freqüentemente, não são descobertas com facilidade e rapidez, são de difícil prevenção e podem resultar em várias falhas ativas.

O ponto central da abordagem sistêmica é trocar a aura de culpa dos indivíduos envolvidos por um foco em prevenir erros, projetando medidas de segurança no sistema. Isto não significa que os indivíduos possam ser descuidados. As pessoas ainda devem ser e ficar vigilantes em seus atos e necessitam assumir as responsabilidades advindas de suas ações.

Falhas ativas podem ser diminuídas e controladas através de programas de treinamento, instruções, alertas, dentre outros; porém, sempre vão se manter presentes, devido à vulnerabilidade humana.

Desta maneira, acredita-se que a solução factível para o enfrentamento do erro é considerar a abordagem sistêmica criando uma cultura não punitiva, entendendo e assimilando que estes erros ocorrem em sistemas cujo desempenho é insatisfatório, e não são desencadeados por pessoas imperitas ou displicentes.

A seguir, serão discutidas as dimensões do erro na medicação em relação a sua semântica, epidemiologia e conseqüências.