Vinheta Clínica
Identificação Iniciais: JCNP. Sexo: Masculino. Idade: 61 anos. Raça: Caucasiana.Data de nascimento: 20 de Março de 1953.
Naturalidade: Lisboa, freguesia de São Sebastião da Pedreira. Estado civil: Casado (pela segunda vez).
Residência: Amadora.
Profissão: Reformado (desempenhou funções de radiotécnico e na área hoteleira).
Data de Colheita de História Clínica
História clínica obtida através de entrevista ao doente, realizada dia 9 de Janeiro de 2015, no Hospital de Dia (HD) do Serviço de Psiquiatria do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca (HFF).
Motivo e Data de Internamento
Doente admitido em internamento no HD desde 17 de Dezembro de 2015, referenciado através da equipa de saúde mental da Damaia, por sintomatologia depressiva e isolamento social, com vista à melhoria sintomática e aquisição de competências sociais e interpessoais.
História da Doença Actual
Doente seguido em Psiquiatria (pelo Dr. Nuno Silva Miguel, no Hospital de Santa Maria) desde, aproximadamente, os 22 anos por se sentir “muitas vezes deprimido” (sic), tendo estado de baixa por 3 vezes por este motivo. Nestas fases recorria ao isolamento, referindo anedonia (“não sentia vontade de fazer nada”) e hipovolia (“só tinha vontade de estar deitado” (sic)).
Após a separação do seu primeiro casamento, ficou mais “perturbado, deprimido e isolado” (sic), tendo sido medicado com amitriptilina (Tryptizol ®), carbamazepina (Tegretol ®) e ansiolíticos que não conseguiu especificar. Refere diagnóstico de esquizofrenia em 1981 e subsequente reforma por invalidez (com cerca de 27 anos).
Refere dois internamentos em psiquiatria (1987 e 1991), no Hospital Júlio de Matos, pelo mesmo motivo, descrevendo que “ingeria álcool com os comprimidos” e depois ficava “agitado e partia carros” (sic). Alega ainda, que nestas alturas tinha ideias delirantes de grandeza (“eu dizia que ia subir ao trono dos Bourbons”) e alucinações (“sentia-‐me importante, pois as pessoas estavam reunidas a olhar e a falar de mim” (sic)). Refere que no último internamento foi instituída terapêutica com carbonato de lítio (Priadel ® 400 mg) e desde aí sentiu melhoria significativa retomando actividade profissional (voltou a estudar e a trabalhar em
hotelaria) e de relação pessoal (voltou a casar em 1994). Manteve-‐se acompanhado pelo médico assistente e de forma mais frequente em psiquiatra desde os últimos 8 anos.
Nega quaisquer intercorrências até 2013, altura em que foi internado por “agitação, vómitos, dor de cabeça e mal-‐estar” (sic), tendo sido estabelecido o diagnóstico de intoxicação por carbonato de lítio (Priadel® 400 mg), que tomava desde 1991 e cuja dose decidiu aumentar de 2 para 3 comprimidos por dia por auto-‐ iniciativa.
A partir deste internamento foi suspenso o carbonato de lítio e iniciada medicação com valproato de sódio 500 mg (Diplexil® 500), clonazepam 0,5 mg (Rivotril ® 0,5 mg) e estazolam 0,2 mg (Kainever ® 0,2 mg, em SOS). Desde então deixou de trabalhar e começou por manifestar alterações no padrão de sono (“não dormia muito” (sic)) e do comportamento (“falava muito, dizia coisas disparatadas, falava alto, dizia obscenidades e fazia coisas estranhas como listas de várias coisas” (sic)), pelo que a sua esposa recorreu a consulta de psiquiatria na Unidade de Saúde Familiar da Damaia. Nesta altura foi estabelecido pela psiquiatra que o acompanha (Dr.ª Alexandra) um diagnóstico de “doença bipolar” (sic) em alternativa àquele inicialmente conhecido.
Não refere intercorrências até Setembro de 2014, em manifestou um quadro de humor deprimido, referindo anedonia (“não tinha vontade de fazer nada” (sic)), hipovolia (“não me apetecia levantar da cama” (sic)) e de ideação suicida (“pensava matar-‐me” (sic)). Refere ter sido proposto para terapia electroconvulsiva que não chegou a realizar, sendo depois proposto internamento no HD do HFF.
O doente teve marcada uma entrevista de admissão para o HD em Outubro de 2014, mas não compareceu tendo ainda assim, simulado a sua frequência neste junto da família durante 2 meses. Durante este tempo ocupava o tempo previsto no HD em casa de sua mãe (“passava o dia a fazer companha à mãe, a ver televisão e a descansar” (sic)), regressando apenas no período da noite.
Após 2 meses a esposa quis acompanhá-‐lo ao HD e só em 17 de Dezembro de 2014 esta ficou a saber que JP simulava a sua presença no HD. Neste dia foi entrevistado pela equipa multidisciplinar de profissionais de saúde do HD e avaliada a sua motivação e compromisso em frequentar e em realizar as actividades do HD com vista a melhoria do seu estado depressivo. Durante este período de tempo o doente manteve a adesão à terapêutica.
Actualmente o doente revela boa integração no HD, participando activamente nas actividades realizadas e mantendo uma boa relação com a equipa dos profissionais de saúde e com os restantes utentes. Alude aos benefícios de frequentar o HD, nomeadamente em evitar o isolamento e o humor deprimido.
História Pessoal
JP nasceu em Lisboa, na Maternidade Doutor Alfredo da Costa, por parto vaginal e esteve na “incubadora uns dias por ter nascido com o cordão à volta do pescoço” (sic). Desconhece intercorrências durante a gravidez.
Refere um desenvolvimento psicomotor adequado, apesar de não saber especificar idades com que atingiu as diferentes etapas.
Alega uma infância feliz, sendo “muito apaparicado” (sic) mantendo uma boa relação familiar com os pais e as 3 irmãs, sendo o mais velho da fratria. Durante a adolescência mantinha um grupo de amigos e refere ter tido “algumas namoradas” (sic).
Refere ter tido sempre um bom desempenho escolar e um bom relacionamento com os professores e os colegas. Concluiu o curso industrial, seguindo a “componente electrónica” (sic).
Quando questionado quanto ao trabalho que desempenhou, refere ter executado funções de radiotécnico, mas esteve de baixa 3 vezes por se sentir “deprimido” (sic).
Reformou-‐se por invalidez por volta dos 27 anos, não conseguindo especificar o motivo. Em 1992 realizou voluntariado na área hoteleira com auxílio de um amigo e em 1994 realizou um curso profissional em hotelaria, passando a desempenhar funções de empregado de balcão, que manteve até 2013. Refere ter estabelecido boas relações com os colegas.
Casou pela primeira vez aos 22 anos e teve uma filha deste casamento, mas separou-‐se aos 28 anos (em 1981). Refere que, após a separação, foi impedido pela ex-‐mulher de ver a filha tendo ficado mais “perturbado, deprimido e isolado” (sic) desde então.
Voltou a casar em 1994 mantendo, até há data, uma boa relação com a sua esposa, os 5 filhos e 6 netos desta, fruto de um casamento anterior do qual enviuvou.
Actualmente vive com a sua esposa e auxilia-‐a nas tarefas domésticas e nalgumas familiares (“levo a neta à escola e às vezes vou busca-‐la” (sic)).
Antecedentes Pessoais
História Médica
O doente refere hipertensão arterial, estando actualmente medicado e acompanhado pelo seu médico assistente.
Nega outras comorbilidades ou cirurgias anteriores. Nega alergias alimentares ou medicamentosas.
Hábitos
Refere consumo de álcool sempre que se sentia deprimido, consumindo vinho, cerveja e whisky, que tomava com o intuito de “se esquecer” (sic). Alega, ainda, consumo de haxixe por volta dos 22-‐24 anos, que manteve por cerca de 2 anos.
Medicação Habitual
Actualmente é medicado com: valproato de sódio 500mg (Diplexil® 500), 1 comprimido de manhã e à noite; clonazepam 0,5 mg (Rivotril ® 0,5 mg), 1 comprimido de manhã; cloridrato de bupropiom 150 mg (Elontril ®), 1 comprimido de manhã; valsartan 160 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg (Co-‐Diovan ®), 1 comprimido de manhã; e clopidogrel 75 mg, 1 comprimido de manhã.
Antecedentes Familiares
A sua mãe tem 94 anos, sendo saudável. O seu pai apresentava doença de Parkinson e morreu com 65 anos de causa que desconhece. Tem 3 irmãs (IM de 58 anos, MT de 59 anos e MJ de 61 anos) desconhecendo nestas doenças de relevo. Tem uma filha com cerca de 37 anos, mas que não vê desde 1995, desconhecendo a sua condição médica.
O doente desconhece história de doenças heredo-‐familiares, psicoses, perturbações do humor ou da personalidade na família.
Personalidade
O doente descreve-‐se como uma pessoa calma e reservada. Quando questionado como reage perante situações de stress refere ser “refilão” (sic) e quando contrariado tende a ficar “calado a remoer a situação” (sic).
Refere que actualmente já não tem contacto com amigos do passado, embora gostasse de os rever um dia. Nega hobbies, referindo que gosta de ajudar em casa nas tarefas diárias como lavar a loiça, ajudar nas compras, ver televisão, fazer pequenos passeios e acompanhar a neta à escola.
Refere ser religioso aderindo em particular à doutrina das testemunhas de Jeová, embora não seja praticante.
Durante a entrevista o doente revelou-‐se calmo, expressivo, colaborante, respondendo adequadamente a todas as questões colocadas, não se recusando a ceder informação. Revelou um discurso fluente, coerente e apropriado.
Diagnóstico
Doença bipolar tipo I, em fase depressiva.
Prognóstico
Como factores de mau prognóstico o doente apresenta o diagnóstico de doença bipolar do tipo I com idade precoce de aparecimento associada a sintomatologia psicótica, assim como uma fraca história ocupacional (reforma precoce por invalidez, ausência de hobbies, algum isolamento social), uma história passada de hábitos toxicómanos (nomeadamente alcoólicos e de haxixe) em particular nos períodos depressivos e a existência de ideação suicida recente.
Porém, o doente apresenta factores de bom prognóstico considerados de relevo, tais como a ausência de história familiar psiquiátrica, a boa adesão à terapêutica, um bom suporte familiar, a ausência de outras comorbilidades, consciência da sua doença (insigth), motivação e boa integração nas actividades do HD referindo boa relação com os restantes utentes e equipa de profissionais de saúde.
Em relação a perspectivas para o futuro, o doente refere ter por objectivos principais participar diariamente nas actividades do HD, tomar sempre a medicação, manter-‐se mais activo e ganhar mais autonomia para poder ajudar mais a esposa e família, e poder passear mais.
Atendendo a que determinadas doenças como obesidade, diabetes e problemas cardiovasculares são mais frequentes em doente bipolares do que na população geral, sugere-‐se um adequado rastreio oportunístico destas doenças e/ou factores de risco.
Amadora, 11 de Janeiro de 2015 Ana de Carmo Santana Campos