11:00 Consulta de diabetes mellitus. 09:00 Enfermaria. 09:00 Enfermaria. 12:00
Journal club (sob programação). 08:30 Reunião clínica. 10:30 Enfermaria. 09:00 Enfermaria. 11:00 Consultas de Medicina Interna. Actividades de formação não programadas. 14:00 Consulta de diabetes mellitus (Hospital de Santa Cruz).* 14:30 Seminários de Medicina Interna na FCMUNL. 14:30 Seminários de Princípios da Prática Clínica.
Enfermaria do Serviço de Medicina III
As actividades em ambiente de enfermaria foram desenvolvidas no Serviço de Medicina III/Ortopedia, no piso 3 do HSFX, tendo integrado a equipa médica sob coordenação da Dra. Ana Ribeiro da Cunha, constituída pela Dra. Joana Rodrigues (interna de Medicina Interna) e o Dr. Diogo Brás (interno do Ano Comum). Esta equipa é responsável pela observação dos doentes que ocupam quatro camas, sendo que, excepcionalmente, poderiam ser atribuídas mais camas provenientes da “bolsa de camas” ou provisoriamente ocupadas por doentes do serviço de ortopedia.
Foi desde logo concedido um elevado grau de autonomia e de responsabilização, tendo a integração decorrido de forma adequada e orientada.
As tarefas realizadas incluíam a observação diária de todos os doentes internados, com um mínimo de dois a três doentes observados por dia, com actualização dos respectivos diários clínicos, registo das observações nas últimas 24h, avaliação dos parâmetros vitais, exame objectivo detalhado ou sumário, registo e
farmacoterapêutica, prescrição de MCD ou encaminhamento do processo de alta. Houve particular zelo no estudo farmacoterapêutico individual dos diversos doentes, com oportunidade de identificar algumas interacções medicamentosas major, tanto em regime de ambulatório assim como em internamento, com posterior discussão dos casos e reajuste terapêutico.
Foi possível a colheita da história clínica de doentes com entrada em internamento, a realização de uma história clínica discutida com a tutora (vide Anexo 1), bem como a realização de 5 relatórios de alta e a colaboração na realização de outros com os restantes elementos da equipa.
Houve a possibilidade de observar e de realizar alguns procedimentos médicos específicos como a requisição exames ao exterior, a requisição de diferentes tipos de MCDs, a requisição de hemoderivados, a solicitação de colaboração interna por outros especialistas médicos, a marcação de consultas e a emissão de certidões de óbito, com contacto e aprendizagem na óptica do utilizador dos diversos sistemas informáticos associados a estes procedimentos.
Ao nível de técnicas médicas, houve a possibilidade de observação e de realização de punções arteriais periféricas, eletrocardiogramas, prova de Mantoux, abordagem a feridas, regulação de oxigenoterapia, abordagem ao doente com sonda nasogástrica e traqueostomia, avaliação de débito urinário e de drenagem passiva de drenos pós cirúrgicos e toracocentese.
Foi, também, parte integrante das tarefas desenvolvidas o contacto e a discussão de casos com profissionais de outras especialidades, destacando-‐se a discussão com especialistas de gastroenterologia, oncologia, anestesiologia, ortopedia, cirurgia geral, otorrinolaringologia, cirurgia plástica, medicina laboratorial, bem como com elementos da equipa de enfermagem, técnicos de fisioterapia, técnicos de análises, nutricionista, assistente social e pessoal administrativo, revelando-‐se a abordagem ao doente todo um processo multidisciplinar e global.
Fundamental e de relevo foi, ainda, o contacto com os familiares dos doentes, com ganhos ao nível de competências comunicacionais e relacionais aquando, por exemplo, da descrição da evolução em internamento, do prognóstico dos doentes ou da notícia de óbito.
Durante o estágio e até ao dia 13 de Março foi possível observar 19 doentes em ambiente de enfermaria com uma maior prevalência do género feminino (81,25%) e de idades compreendidas entre os 81-‐90 anos. Foram observados doentes com diferente patologia e comorbilidades associadas, com predomínio da patologia respiratória (de etiologia infecciosa) e cardiovascular como principais motivos de internamento. Destes doentes internados, 88% requereram uso de antibioterapia, com recurso a antibióticos de largo espectro em 33,3% dos casos, sendo que, em 44% dos casos não foi possível isolar o agente infeccioso. Refere-‐se uma média de 11 dias de internamento, sendo que 36,8% dos doentes observados apresentavam dependência nas actividades da vida diária (AVDs) e 31% eram parcialmente dependentes nas AVDs. Destaca-‐se, ainda, que 47,3% dos doente apresentaram intercorrências em internamento, correspondendo habitualmente mais do que uma intercorrência para o mesmo doente, sendo as mais frequentes a agitação psicomotora, a infecção do tracto urinário (ITU) e o derrame pleural. Em anexo (vide Anexo 2) encontra-‐se um resumo Figura da casuística observada e alguma informação adicional considerada de relevo, embora se reconheça, desde já, a simplicidade e os limites da informação disponível, nomeadamente em relação à sua representatividade numérica e temporal, enquanto caracterização plena do serviço.
Consultas
Medicina Interna
As consultas de medicina interna decorreram sob orientação da Dra. Ana Ribeiro da Cunha, de acordo com a calendarização atrás referida. Nestas consultas foi possível observar doentes com doença crónica e com comorbilidades associadas, com vista a reavaliação, nomeadamente após alta de internamento, e reajuste terapêutico.
Nestas consultas foi possível contactar com os processos completos de vários doentes, realizar o exame objectivo, escrever diários de consulta, realizar pedidos de MCD com vista ao estudo adicional do doente e proceder à revisão terapêutica destes. Foram adquiridas competências comunicacionais e em particular reconhecida a importância da adequada aliança terapêutica a estabelecer no processo terapêutico a longo prazo destes doentes.
Dos casos observados nestas consultas, verificou-‐se uma maior prevalência do género feminino (89%), com idade média de 71 anos. O motivo mais frequente de consulta correspondia a astenia (31%), seguido de consulta para reavaliação após internamento por agudização de doença crónica por infecção respiratória (13%) ou por PAC (13%). As comorbilidades mais frequentemente observadas corresponderam a HTA, anemia ferropénica e a tabagismo activo. A análise gráfica da casuística observada está disponível em anexo (vide Anexo 3).
Diabetes mellitus
Foi possível assistir a diversas consultas de doentes com diabetes mellitus (DM), sob orientação da Dra. Ana Ribeiro da Cunha. Apenas se assistiu às consultas realizadas no HSFX por aquelas realizadas no hospital de Santa Cruz (HSC) se sobreporem às aulas de presença obrigatória realizadas no mesmo horário na FCMUNL. Durante estas consultas foi possível assistir à abordagem ao doente com DM, segundo as normas orientadoras actuais, com sensibilização sobre a monitorização multissistémica destes doentes e a sua periocidade, a avaliação da adequação terapêutica e seu ajuste, a interpretação de MCD e a realização do exame objectivo.
Estes foram também momentos de aquisição de conhecimentos adicionais e de carácter prático sobre o uso de antidiabéticos orais, insulinoterapia, bem como de informação para educação do doente com DM, nomeadamente sobre a implementação de hábitos de alimentação e de prática de exercício, sobre as possíveis complicações da doença e a manifestação de sinais de alerta.
Estes doentes apresentavam habitualmente comorbilidades associadas sendo, também, uma oportunidade de avaliar outros factores de risco, nomeadamente cardiovasculares, assistir ao reajuste e renovação de receituário e, nalguns doentes, oportunidade de avaliação global. Foi concedida a oportunidade de avaliar estes doentes através da realização do exame objectivo, destacando-‐se a importância da avaliação dos parâmetros vitais, do controlo de peso, da sensibilidade periférica e de avaliação do pé do diabético, por exemplo.
Verificou-‐se uma maior prevalência do género masculino (71%) e uma idade média de 66 anos. Dos doentes observados 43% encontrava-‐se sob antidiabéticos orais e 57% sob insulinoterapia. Alguns destes doentes apresentavam complicações macro e microvasculares características da DM e do perfil de comorbilidades observado verifica-‐se uma maior prevalência da HTA (16%), da dislipidemia (14%) e da doença renal crónica
Doenças autoimunes
No dia 5 e 19 de Março foi possível assistir a consultas de doenças autoimunes sob orientação do Dr. Luís Campos. Nestas foi possível observar doentes de idade mais jovem, comparativamente ao perfil de doentes observado nas consultas de medicina interna e de DM, e com patologia pouco abordada ao longo da formação académica, sendo oportunidade de aquisição de competências adicionais na abordagem ao doente com queixas músculo-‐esqueléticas e alguns síndromes reumatológicos e sistémicos menos frequentes.
Contactou-‐se com algumas ferramentas de avaliação da dor na espondilite anquilosante (BASDAI -‐ Bath
Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index e EVA), contactou-‐se com a medicação habitualmente utilizada
em doenças autoimunes, nomeadamente agentes biológicos, corticóides e alguns citostáticos, e adquiriu-‐se uma percepção do impacto que estas doenças traduzem na vida dos doentes e no seu desempenho sócio-‐ psicossocial, sendo alvo de uma abordagem integrada e que deve incluir um seguimento atento e de elevado grau de personalização. Durante estas consultas foi, ainda, dada oportunidade de observar os doentes e de realizar o exame objectivo.
A seguinte tabela ilustra os casos observados na referida consulta.
Tabela 2 – Registo de doentes observados na consulta de doenças autoimunes. Caracterização do doente Diagnóstico
M, 37 anos Lúpus eritematoso sistémico (LES). Fibromialgia.
M, 50 anos Fibromialgia.
H, 55 anos Poliatrite reactiva crónica, com manifestação de síndrome de Reiter.
M, 47 anos Síndrome antifosfolipídico.
M, 49 anos Doença de Beçhet.
H, 79 anos Artrite reumatóide.
H, 65 anos LES.