Dia 4 de Janeiro de 2015, na enfermaria do Serviço de Medicina III/Ortopedia (piso 3) do HSFX. História fornecida pela doente com carácter fidedigno.
ANAMNESE
1. História da Doença Actual
A doente recorre ao SU, por indicação do seu médico assistente, por persistência de tosse e por agravamento de dor torácica, que apresentava há cerca de uma semana, tendo recebido deste a informação de que apresentava “uma auscultação suspeita” (sic).
A doente refere que há uma semana atrás acordou com “tosse com pouca expectoração” e dor torácica “quando respirava profundamente” (sic), tendo recorrido ao seu médico assistente e sido medicada com acetilcisteína, hidroxizina e ibuprofeno em SOS. Três dias depois inicia febre (38-‐39ºC), que cedia 1 h após a toma de paracetamol e de ibuprofeno, apresentando picos com cerca de 4 h, associada ao aparecimento de dores musculares generalizadas, sensação de mal-‐estar geral, “transpiração intensa” (sic) e perda de apetite, ingerindo apenas “sumos de fruta e leite” (sic). Refere, ainda, uma dejecção diarreica no dia em que inicia o quadro febril e alega que “durante estes dias urinava muito pouco” (sic). Nega outra sintomatologia associada, nomeadamente, dor precordial intensa ou excruciante, náuseas, vómitos, dispneia, hemoptises ou outra sintomatologia, além da referida.
Por persistência do quadro e por agravamento da dor torácica, mais intensa à esquerda e “quando tossia ou quando respirava fundo” (sic), 3 dias depois do início da febre consulta novamente o seu médico assistente que a ausculta e a encaminha para o SU.
Alega melhoria sintomática desde o internamento salientando que “recuperou o apetite” (sic) referindo, ainda, episódio de “dificuldade em respirar ” (sic) durante o internamento.
2. História Prévia
Como antecedentes pessoais refere:
-‐ -‐ “epilepsia do despertar” (sic), diagnosticada desde os 12-‐13 anos e seguida, desde então, em neurologia (Dr. Francisco Pinto), estando medicada e assintomática há cerca de 30 anos;
-‐ -‐ rinite alérgica, há mais de 30 anos; -‐ -‐ “colesterol elevado” (sic), desde 2012. Actualmente medicada em ambulatório com:
-‐ carbamazepina 200 mg (2 comprimidos (cp)/dia) (Tegretol® 200 mg), há mais de 30 anos; -‐ sinvastatina 20 mg (1 cp/dia), desde 2012;
-‐ e hidroxizina (Zyrtec ®) (em SOS).
Nega internamentos anteriores. Nega intervenções cirúrgicas e transfusões sanguíneas. A doente nega acidentes ou traumatismos.
Refere apresentar plano nacional de vacinação actualizado.
Como doenças típicas da infância refere sarampo (5 anos), papeira (5-‐6 anos), varicela (7-‐8 anos) e rubéola (7-‐8 anos), sem complicações, desconhecendo outras. Nega febre reumática e tosse convulsa.
A alimentação é considerada diversificada e adequada. Alimentação habitual reparte-‐se em 4 refeições por dia: pequeno-‐almoço (leite + 1 fatia de pão com manteiga queijo ou fiambre), almoço (sopa + prato peixe ou carne), lanche (fruta + iogurte), jantar (sopa + fruta). Nega qualquer tipo de intolerância alimentar.
Nega hábitos etanólicos e toxicómanos. Refere fumar há 40 anos (40 UMA).
Nega a toma de medicamentos por automedicação incluindo aqueles não sujeitos a prescrição médica não indicados pelos médicos, assim como nega a toma de produtos naturais e chás, como erva de S. João ou hipericão.
Nega alergias e reacções adversas medicamentosas anteriores (RAM).
Como história social e comportamental refere-‐se que a doente é natural e residente em Lisboa. É divorciada e tem 1 filho desta relação, vivendo actualmente com o companheiro. Concluiu licenciatura em educação infantil, sendo independente nas AVDs. Apesar de considerar ter uma vida activa, não realiza prática de exercício físico com regularidade. A doente nega viagens ao estrangeiro recentes, designadamente a países tropicais. Nega também contacto com animais.
Como antecedentes familiares refere que a mãe (84 anos) apresenta HTA e artroses. O pai faleceu com 87 anos (desconhece causa) e apresentava diagnóstico de demência. Tem um irmão mais velho, saudável. Tem um filho (29 anos), saudável.
Nega outro tipo de doenças heredo-‐familiares, nomeadamente diabetes mellitus, hipertensão arterial, assim como patologia do aparelho urinário, doenças hematológicas, dislipidemia, gota, asma e outras doenças.
3. Revisão de Órgãos e de Sistemas Geral
A doente refere astenia e anorexia. Desconhece perda de peso. Refere peso de 60 Kg (última vez que se pesou) e altura de 1,58 m.
Pele e Anexos
Nega equimoses bem como exantemas, prurido, tumefacções, petéquias, telangiectasias, aranhas vasculares ou sudorese. Nega queda ou enfraquecimento do cabelo e/ou 128acte assim como alterações das unhas quando questionada sobre a sua cor, brilho, estrias, deformações. Nega ainda alterações das mucosas.
Cabeça e Pescoço
Nega cefaleias, vertigens, tonturas ou traumatismos.
Olhos: A doente refere diminuição da acuidade visual, não sendo seguida na especialidade com regularidade,
estando com visão corrigida com “óculos de farmácia” (sic). Nega diplopia, ambliopia, escotoma, glaucoma, xeroftalmia (“olho seco”), dores, inflamação, prurido, edema palpebral ou lacrimejo excessivo.
Ouvidos: Nega hipoacusia ou uso de prótese auditiva. Nega ainda otalgia, otorreia, otorragia, otorráquia,
acufenos ou otites.
Nariz e seios peri nasais: A doente refere rinite alérgica com incidência sazonal. Nega alterações do olfacto
(hipoosmia, parosmia ou anosmia). Nega obstrução nasal, epistáxis ou rinorreia anterior.
Cavidade Oral: Nega aftas, xerostomia, halitose, sialorreia, glossite, gengivorragias ou alterações no paladar.
Refere uso de prótese dentária após gengivites de repetição com queda dos dentes da arcada superior.
Orofaringe: Nega disfagia para sólidos ou líquidos. Nega também odinofagia, disfonia (rouquidão), rinorreia
posterior, amigdalites, faringites ou laringites.
Pescoço: Nega alterações da conformação do pescoço, adenopatias cervicais, tumefacções ou queixas
álgicas.
Aparelho Respiratório
Refere dor pleurítica (pleuresia). Nega infecções respiratórias de repetição. Nega hemoptises e asma.
Aparelho Cardiovascular
Nega precordialgia, palpitações e sensação de alteração do ritmo cardíaco. Nega ortopeneia, dispneia paroxística nocturna ou trepopneia.
Sistema Vascular Periférico
Nega varizes, dor e sensação de pernas cansadas, edemas, úlceras, parestesias, cãibras e síndrome das
Aparelho Gastrointestinal
Refere anorexia desde há uma semana. Nega pirose, ardor retro-‐esternal, sensação de enfartamento após as refeições, meteorismo ou obstipação. Nega odinofagia, disfagia para sólidos ou líquidos, halitose, regurgitação do conteúdo alimentar, náuseas, vómitos ou intolerância alimentar. Nega também hematemeses, melenas, tenesmo, falsas vontades, alteração do aspecto das fezes, nomeadamente a presença de sangue, muco ou pus.
Aparelho Genitourinário
Nega poliúria, polaquiúria, oligúria, anúria, disúria, nictúria, urgência miccional, alterações do jacto urinário, sensação de micção incompleta, incontinência urinária. Nega infecções urinárias frequentes ou corrimento uretral, assim como prurido ou dor nos órgãos genitais. Nega alterações do aspecto da urina (hematúria ou colúria). Nega conhecimento de litíase renal ou de outras patologias.
Menarca aos 13 anos, com ciclos regulares e fluxo pouco abundante com duração de 3-‐4 dias. Actualmente em climatério com menopausa por volta dos 48 anos. Teve 1 parto eutócico, induzido às 42 semanas de gestação e o puerpério decorreu sem intercorrências. Refere um aborto retido na primeira gravidez.
Aparelho Endócrino e alterações metabólicas
Nega poliúria, polifagia e polidipsia. Nega intolerância ao calor ou ao frio, sudorese profusa, tremores, alterações do fácies, eritrose facial, exoftalmia, seborreia, acne ou secura da pele (xerose cutânea) e do cabelo. Nega adiposidade central com adelgaçamento dos membros, estrias purpúricas, aumento da espessura do mento, mãos ou pés bem como aumento da espessura da pele. Nega alterações do desenvolvimento e da distribuição pilosa e alterações da pigmentação cutânea.
Aparelho músculo-‐esquelético/osteoarticular
Doente refere artroses nos joelhos (desde há um ano) com queixas álgicas associadas de intensidade moderada, recorrentes e que agravam com mobilização. Faz medicação esporadicamente para alívio sintomático.
Nega fracturas, deformidades, luxações, entorses e fraqueza muscular ou outra patologia do foro reumatológico.
Aparelho Hematológico e Sistema Imunológico
Nega anemia, petéquias, equimoses fáceis ou dificuldade em parar pequenas hemorragias. Nega infecções de repetição e adenopatias.
História Psiquiátrica
Refere ansiedade recente motivada por estado de internamento e preocupação por não poder prestar assistência à sua mãe. Nega insónias, estados confusionais, episódios depressivos, instabilidade emocional