The influence of dietary n-3 fatty acids on fatty acid composition of individual

As últimas décadas têm sido marcadas por tentativas de reorganização da assistência à saúde tanto em países desenvolvidos quanto em países em desenvolvimento. Busca-se analisar as diferentes ordens de determinações que incidem sobre o setor saúde, repensando elementos contraditórios de difícil superação, como, por exemplo, as inovações científicas e tecnológicas na área da saúde, acarretando custos crescentes da atenção em saúde ao mesmo tempo em que há necessidade de extensão da assistência à população (SILVA; DALMASO, 2002).

O contraste existente no cenário brasileiro na década de setenta - de um lado a dominância de uma medicina de custo elevado e de intenso consumo por uma parte privilegiada da população e de outro um imenso número de pessoas com necessidades básicas de saúde sem acesso ao atendimento - desencadeou movimentos que apostaram na atenção primária como forma de amenizar as desigualdades no acesso a serviços de saúde (SILVA; DALMASO, 2002).

Cabe ressaltar que tais movimentos não constituem exclusividade do cenário brasileiro, ou seja, o Brasil compartilha discussões que ocorreram internacionalmente sobre a viabilidade da expansão dos serviços de saúde através do investimento na atenção primária à saúde. Dentre essas discussões destaca-se a Conferência Internacional de Cuidados Primários em Saúde, realizada em 1978 em Alma-Ata. No relatório final de tal Conferência, elegeram- se os cuidados primários à saúde como meios principais para que todos pudessem alcançar um padrão de saúde aceitável num futuro próximo (WHO/UNICEF, 1978).

Sendo assim, nos anos setenta, coincidindo com a emergência no cenário internacional da proposta da Atenção Primária à Saúde, implantaram-se programas de extensão de cobertura da assistência à saúde, inicialmente concebidos como programas de Atenção Primária Seletiva, ou seja, programas específicos para populações pobres, com o uso de tecnologias simples e de baixo custo e pessoal com baixa qualificação profissional (MENDES, 2002). Anteriormente à proposta de expansão da cobertura da assistência à saúde, alguns programas já haviam sido implantados e contavam com mão de obra sem especialização.

Procedo a uma breve explanação do contexto histórico da implantação dos programas de extensão de cobertura da assistência à saúde no Brasil, incluindo os programas que

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anteriormente a esse período tinham também como estratégia a inserção de trabalhadores sem formação específica na área da saúde. O fato de não exigir tal formação facilita a proposta de expansão desses programas, uma vez que a oferta de mão de obra que não tem o ensino superior é maior e ameniza o problema de encontrar profissionais dispostos a se locomoverem para áreas com poucos recursos.

A primeira iniciativa de incorporação de mão de obra não especializada na saúde foi do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), criado em 1942 na região Amazônica. O SESP contava com a figura dos visitadores sanitários que atuavam no monitoramento da situação de saúde dos indivíduos – especialmente de gestantes e crianças – e na prevenção e controle de doenças específicas. A criação do SESP, inicialmente, dirigiu-se às populações trabalhadoras nas áreas de extração de matéria-prima de interesse durante a guerra contra a Alemanha, focalizando suas ações na prevenção de doenças transmissíveis (SILVA; DALMASO, 2002).

Já na década de setenta, a primeira experiência no desenvolvimento dos programas de extensão da cobertura da assistência médica ocorreu através do Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), instituído para a região Nordeste do País em 1976 e expandido nacionalmente em 1980. Tal Programa tinha como finalidade implantar uma estrutura básica de saúde pública nas comunidades consideradas pequenas com até vinte mil habitantes, bem como contribuir para a melhora do nível de saúde da população através de práticas que envolviam desde questões ambientais até problemas sanitários que exigiam a atenção médica individual (SILVA; DALMASO, 2002).

O PIASS incorporou a ideia dos visitadores sanitários do SESP, mas tais profissionais passaram a ser denominados agentes ou auxiliares de saúde, tendo algumas atribuições similares às dos visitadores sanitários. Os auxiliares de saúde do PIASS tinham como objetivo a diminuição da marginalidade social e produtiva, expandindo estruturas básicas de saúde para populações de extrema pobreza. Eram recrutados na própria comunidade onde iriam trabalhar e deveriam realizar um trabalho de incentivo à população no apoio e cumprimento das ações propostas pelas unidades de saúde (SILVA; DALMASO, 2002).

Num quadro marcado pela ocorrência de seca de grandes proporções; condições epidemiológicas desfavoráveis; baixo acesso a empregos; dificuldade em fixar profissionais de saúde em localidades sem recursos sociais, econômicos e de lazer; e necessidade de atender às recomendações da Organização Mundial de Saúde de buscar opções viáveis para amenizar os problemas de saúde, foi criado, no Ceará, o Programa de Agentes de Saúde (PAS). O objetivo geral do PAS seria aumentar a capacidade da população de cuidar de sua própria saúde através da inserção do agente de saúde. Esperava-se também a redução do risco

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de mortes ligadas ao parto, o incentivo ao aleitamento materno e a redução de mortes por desidratação causada pela diarreia (SILVA; DALMASO, 2002).

Devido aos resultados satisfatórios na redução da mortalidade infantil no Ceará, tal Programa foi premiado pelo UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância – e, portanto, perdeu seu caráter provisório, sendo alvo de investimentos políticos (SILVA, 1997).

Por pressões das entidades representativas da enfermagem – por entenderem que a inserção do agente de saúde poderia comprometer a assistência à saúde pela ausência de qualificação profissional e supervisão adequada e pelo receio de que tais agentes pudessem ser criados para substituir o profissional de enfermagem – o enfermeiro foi eleito o responsável pela supervisão do trabalho do agente de saúde, e pela sua profissionalização (SILVA, 1997).

Analisando a posição ocupada pelos agentes de saúde, Silva (1997) pontua que os mesmos teriam uma posição estratégica junto à comunidade através do acesso aos domicílios e por estarem ligados às famílias por laços afetivos ou até mesmo de parentesco. Acrescenta que, profissionalmente, o agente de saúde estaria no ponto limítrofe entre a enfermagem e o serviço social por realizar tanto ações biomédicas quanto ações de organização comunitária. A experiência do PAS, pelos seus resultados satisfatórios, foi expandida nacionalmente em 1992, passando a denominar-se Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) (SILVA; DALMASO, 2002).

Lima e Moura (2005) apontam que o PACS foi criado numa perspectiva prevencionista, na tentativa de resolver a dificuldade de acesso aos serviços e a falta de credibilidade na prestação dos serviços públicos de saúde, de informações sobre cuidados básicos de saúde e de resolutividade na atenção à saúde. Além disso, a figura do Agente Comunitário de Saúde (ACS) é descrita como mediadora e articuladora entre serviços de saúde e comunidade, tentando diminuir a ausência de identificação entre ambas. No PACS, as visitas domiciliares são realizadas com o intuito de alterar a forma de organização dos serviços em saúde, não esperando a demanda surgir espontaneamente, mas agindo sobre a mesma preventivamente (VIANA; DAL POZ, 1998).

Apesar das repercussões positivas do PACS tais como a ampliação do acesso à atenção básica em saúde, Mendes (2002) aponta que tal Programa, isoladamente, mantém o caráter de atenção primária seletiva dos demais programas, sendo incompatível com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) de universalidade, de equidade e de integralidade. Além disso, sua operacionalização gerou uma demanda maior por serviços de

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saúde e, consequentemente, a necessidade de referências para serviços de saúde com densidade tecnológica maior.

Na tentativa de disseminar as propostas bem sucedidas do PACS e de modificar algumas de suas incongruências e tomando a Atenção Básica como eixo de reestruturação do modelo assistencial, o Ministério da Saúde cria, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF) (BRASIL, 1998). Focalizado em ações de prevenção da doença e promoção da saúde voltadas aos indivíduos e à família, de forma integral e contínua, o PSF tem o objetivo de reestruturar o modelo assistencial na perspectiva de contemplar os princípios do SUS, fugindo do modelo tradicional de assistência à saúde centralizado na doença e no hospital, em práticas curativas e de alto custo (BRASIL, 2002). Nesse sentido, de acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011) a Saúde da Família é a estratégia prioritária para expansão e consolidação da Atenção Básica que tem como fundamentos e diretrizes: adscrever o território, de forma a permitir o planejamento, a programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais com impacto na situação, nos condicionantes e determinantes da saúde das coletividades que constituem aquele território sempre em consonância com o princípio da equidade; possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada aberta e preferencial da rede de atenção, acolhendo os usuários e promovendo a vinculação e corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde; adscrever os usuários e desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado; integrar ações programáticas e demanda espontânea e articular as ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação e manejar as diversas tecnologias de cuidado e de gestão necessárias a estes fins e à ampliação da autonomia dos usuários e coletividades; estimular a participação dos usuários como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na construção do cuidado à sua saúde e das pessoas e coletividades do território; e trabalhar de forma multiprofissional, interdisciplinar e em equipe.

A constituição da equipe da Saúde da Família deve ser minimamente composta por médico generalista ou especialista em saúde da família ou médico de família e comunidade, enfermeiro generalista ou especialista em saúde da família, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde, podendo acrescentar a esta composição, como parte da equipe multiprofissional, os profissionais de saúde bucal: cirurgião dentista generalista ou especialista em saúde da família, auxiliar e/ou técnico em Saúde Bucal. O número de ACSs

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deve ser necessário para cobrir toda a população cadastrada na área de abrangência da ESF, com o máximo de 12 ACSs por equipe.

A equipe deve realizar um levantamento de indicadores epidemiológicos e socioeconômicos, através de visitas domiciliares, realizando o cadastramento das famílias na área de abrangência e o seu contínuo acompanhamento, visando planejar ações em saúde de acordo com a necessidade local (BRASIL, 2000; FRANCO; MERHY, 1999).

Por não compartilhar as especificidades de um “Programa”, não atuando de forma vertical em um grupo ou doenças específicas, entende-se o PSF como sendo uma “Estratégia” que busca reestruturar e reorganizar a atenção primária, viabilizando a execução de propostas e doutrinas do SUS. Sendo assim, adota-se nesse estudo a denominação “Estratégia Saúde da Família” (ESF).

Por considerar que o trabalho em equipe mínima é mais adequado para atender às necessidades de saúde da população, o PACS, atualmente, encontra-se em processo de incorporação à ESF, ou seja, a implantação isolada do PACS dá-se apenas em situações em que há necessidade de uma estratégia transitória que crie condições para implantação futura da ESF (MOROSINI; CORBO; GUIMARÃES, 2007).

A implantação da ESF, porém, não se dá sem desafios. Campos (2007) aponta que apesar da ESF ter como objetivo a operacionalização dos princípios do SUS, tendo em seu discurso teórico o enfoque situacional, dinâmico e singular na compreensão do processo saúde-doença, na sua execução aproxima-se mais de um programa ao definir objetivos e metas através de normatizações, assumindo, assim, características prescritivas que não propiciam um processo de trabalho crítico e reflexivo por parte da equipe.

Nesse sentido, Franco e Merhy (2007) apontam que a simples implantação da ESF não é garantia de mudança do modelo assistencial, uma vez que a mesma depende da conquista da mudança na forma de se prestar o cuidado em saúde e, consequentemente, do agir dos profissionais. Tais autores consideram que não é a mudança de forma ou estrutura do modelo que garante práticas usuários-centradas, sendo necessário uma mudança na micropolítica do trabalho, incorporando uma “face humanitária” (p.116) aos processos tecnológicos da saúde, destacando a produção do acolhimento, vínculo e responsabilização enquanto produtores de uma atuação profissional diferenciada.

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