Conforme já mencionado, atualmente o ACS integra a equipe mínima da ESF. Como atribuições do ACS, o Ministério da Saúde pontua: o exercício de atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde, mediante ações domiciliares ou comunitárias, individuais ou coletivas. Para cumprir suas atribuições, o ACS deve realizar: a utilização de instrumentos para diagnóstico demográfico e sociocultural da comunidade; a promoção de ações de educação para a saúde individual e coletiva; o registro de nascimentos, óbitos, doenças e outros agravos à saúde; o estímulo à participação da comunidade nas políticas públicas voltadas para a área da saúde; a realização de visitas domiciliares periódicas, para monitoramento de situações de risco à família e participação em ações que fortaleçam os elos entre setor da saúde e outras políticas que promovam a qualidade de vida (BRASIL, 2006).
Na mesma direção a Portaria n 2.488 (Brasil, 2011) que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, descreve como atribuições específicas do ACS: trabalhar com adscrição de famílias em microáreas; realizar o cadastro de todas as famílias de sua microárea e mantê- lo atualizado; orientar as famílias quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis; realizar atividades programadas e de atenção à demanda espontânea; acompanhar através das visitas domiciliares todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade; realizar ações visando integrar a equipe de saúde e a população adscrita; estar em contato permanente com as famílias e desenvolver ações educativas, com o objetivo de promover a saúde e prevenir doenças; e desenvolver atividades de promoção da saúde, de prevenção de doenças e agravos, e de vigilância à saúde através das visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas realizadas nos domicílios e na comunidade, mantendo a equipe informada especialmente a respeito de situações de risco.
Com relação às visitas domiciliares, a referida Portaria estabelece que as mesmas devem ser programadas em conjunto com a equipe, levando-se em consideração os critérios de risco e vulnerabilidade de forma que as famílias com maior necessidade sejam visitadas mais vezes, adotando a média de uma visita mensal por família.
O manual de autoria do Ministério da Saúde intitulado “O trabalho do Agente Comunitário de Saúde” (Brasil, 2009) descreve o ACS como um “agente de mudança” (p.23), enfatizando seu papel de extensão dos serviços de saúde dentro da comunidade e de contribuir para a melhoria da qualidade de vida dos usuários através de uma postura “vigilante” (p.24).
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A atuação do ACS no PACS e na ESF está atrelada a concepções de saúde ampliadas que incluam determinantes não apenas biomédicos, mas determinantes biopsicossociais através de um olhar para toda a família e não apenas sobre o indivíduo. Os ACSs têm como especificidades: a necessidade de pertencerem à comunidade em que trabalham e não terem como exigência para o ingresso na profissão a conclusão prévia de curso técnico específico na área da saúde. Pressupõe-se que pertencer à comunidade é sinônimo de compartilhamento do universo cultural e linguístico e de familiaridade com os problemas da comunidade, o que, por sua vez, permite realizar ações de educação em saúde, identificação de fatores de adoecimento e proposição de estratégias consideradas mais eficazes, resultando numa maior eficiência de ações e na conquista de confiança dessa comunidade (NUNES et al., 2002).
O reconhecimento da categoria profissional do ACS efetivou-se em 2002 através da lei nº 10.507. Com a regulamentação das atividades do ACS através da lei nº 11.350, publicada em 2006, o candidato ao cargo de ACS deve, além de residir na área em que irá atuar, ter concluído o Ensino Fundamental e concluir com aproveitamento o curso introdutório de formação inicial e continuada (BRASIL, 2002; 2006).
No ano de 2004, o Ministério da Saúde juntamente com o Ministério da Educação, buscando a elevação da escolaridade e dos perfis de desempenho profissional, investiram na profissionalização do ACS e publicaram o Referencial Curricular para Curso Técnico de Agente Comunitário de Saúde (BRASIL, 2004). Em tal documento, ressalta-se a necessidade de valorização da singularidade profissional do ACS enquanto profissional da saúde com interface na assistência social, educação e meio ambiente. Como perfil requerido ao final do curso, o documento descreve que
“esses profissionais deverão ter potencializadas suas capacidades de aumentar o vínculo entre as equipes de saúde e as famílias/comunidade, de facilitar o acesso dos usuários ao sistema de saúde e de liderança, avançando em direção à autonomia dos sujeitos em relação à própria saúde e à responsabilização coletiva pela promoção da saúde de indivíduos, grupos e meio ambiente. Além disto, o curso deverá reforçar o importante papel social do técnico agente comunitário de saúde de atuar como mediador entre distintas esferas da organização da vida social” (p. 18).
Além disso, o referido documento salienta a importância do saber-ser do ACS, descrito como a produção de si, transversal a todas as competências e expressa pela capacidade de crítica, reflexão, ética e mudança ativa em si mesmo e nas suas práticas. Segundo o documento, a produção de si engloba: interagir com os indivíduos e seu grupo social, com coletividades e a população; respeitar valores culturais e individualidades ao
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pensar e propor práticas de saúde; buscar alternativas frente a adversidades, com postura ativa; recorrer à equipe de trabalho para a solução ou encaminhamento de problemas identificados; levar em conta a pertinência, oportunidade e precisão das ações e procedimentos que realiza, considerando indivíduos, grupos e população a que se refere a prática profissional; colocar-se em equipe de trabalho em prol da organização e eficácia das práticas em saúde; e pensar criticamente seus compromissos e responsabilidades como cidadão e trabalhador.
Sobre as relações de trabalho, Lima e Moura (2005) enfatizam que grande parte delas eram terceirizadas, inexistindo vínculos empregatícios diretos com o Estado, sendo que, algumas vezes, os contratos eram apenas verbais com recebimento de salário mensal sem obrigações sociais e sem direitos vinculados a um contrato formal. Atualmente, a lei n 11.350 institui que toda contratação de ACS deverá ser precedida de processo seletivo público de provas ou de provas e títulos, vedando a contratação temporária ou terceirizada de ACS, exceto em situações emergenciais de combate a surtos endêmicos (BRASIL, 2006).
O trabalho do ACS motivou a realização de estudos que discutem o seu papel. Silva (2001) em estudo realizado através de análise documental, da observação direta do trabalho dos ACSs e de entrevistas com os mesmos, profissionais da ESF e responsáveis pela implantação da ESF na região metropolitana de São Paulo, analisa a identidade do ACS sob duas perspectivas: agente institucional (identificado com exigências advindas de ser um agente num sistema de saúde) e agente da comunidade (identificado com ações de solidariedade e preocupação com o bem-estar da comunidade), ressaltando a presença concomitante das duas perspectivas dependendo das situações vivenciadas no cotidiano do seu trabalho. Ressalta, porém, a predominância do polo técnico de sua ação – que seria o trabalho na instituição e de assistência à comunidade, em consequência de fatores como reconhecimento social do trabalho, possibilidades de apoio da equipe de saúde e referência no que o ACS considera trabalho e identidade ocupacional. A inserção do ACS, segundo a autora, corresponderia a uma tentativa de juntar a dimensão técnica do trabalho – que diz respeito à resolutividade técnica (como o acesso ao serviço) – com a dimensão política – que envolveria as ações para amenizar exclusões sociais e de cidadania.
Em estudo sobre a construção da identidade dos ACSs da Bahia a partir de sua inserção na equipe da ESF e da interação com os moradores, realizado através de grupos focais com membros da comunidade, Nunes et al. (2002) apontam a dupla inserção do ACS como viabilizadora de um papel híbidro e polifônico do mesmo. Na medida em que deve realizar trocas entre saberes populares de saúde e saberes médico-científicos, o ACS pode ser
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veículo de contradições (e também de um diálogo profundo entre esses dois saberes) já que convive com a realidade e práticas de saúde do bairro onde mora e trabalha e também com práticas pautadas por referenciais biomédicos.
Seabra (2006) realizou um estudo com objetivo de compreender o papel do ACS na visão da equipe da ESF, na condição de membro da equipe e usuário da mesma unidade de saúde na qual trabalha. Através de entrevistas com médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem, a autora realiza um trabalho descritivo das atuações dos diversos profissionais na ESF e aponta que o ACS é descrito predominantemente como um elo entre a comunidade e o serviço de saúde, sendo responsável por trazer contribuições do saber do senso comum aos profissionais da equipe. A autora aponta a dificuldade dos profissionais da saúde em incorporar o ACS à equipe de saúde, diferenciando “a gente” – que compõe a equipe de saúde – do “agente” – que seria um agente externo à equipe.
Bornstein (2007) em estudo realizado através de análise documental, de observação participante e de entrevistas com ACS, médicos e enfermeiros da ESF, analisa a mediação entre o conhecimento técnico-científico e o conhecimento popular, vivenciados pelos ACSs em seu processo de trabalho. A autora pontua que a mediação é favorecida pela vinculação do ACS com a população local, facilitando a identificação e o diálogo entre eles. Para diferenciar as mediações a autora constrói uma tipologia, concluindo que as mediações praticadas pelos ACSs são muitas vezes contraditórias: dependem em parte de opções individuais e em parte de cobranças institucionais que privilegiam uma mediação “convencedora” ou “reprodutora” em detrimento de uma mediação “transformadora”. Nesse sentido, práticas mediadoras, centradas no convencimento a seguir normas e numa educação vertical e autoritária, perderiam seu poder democrático de abrir-se ao reconhecimento da existência de diversos saberes sobre a saúde.
Destacam-se também estudos realizados, especificamente, sobre o trabalho do ACS. Pupin (2008), Pupin e Cardoso (2008), a partir da análise de entrevistas com ACSs, pontua que os ACSs participantes descrevem concepções ampliadas de saúde e concepções do trabalho que incluem tecnologias leves (tais como escuta, acolhimento e vínculo) o que demonstra a preocupação com práticas humanizadas, mas, por outro lado, tais tecnologias são muitas vezes descritas como não suficientes em si mesmas, carecendo de práticas complementares mais técnicas como prescrições, orientações e resolução de problemas. Além disso, de acordo com Pupin e Cardoso (2011) o trabalho de ACS foi descrito como permeado de sobrecarga, tanto em relação às exigências impostas ao trabalho e a pouca valorização,
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quanto em relação a atuações que envolvem lidar com o diferente e com uma equipe de saúde descrita como tal apenas quando há laços de amizade ou afinidade entre seus membros.
Alguns estudos analisam o trabalho do ACS a partir de seu papel educativo. Trapé (2005), através da análise de entrevistas individuais e de grupos focais realizados com ACSs, afirma que tanto a concepção teórica sobre educação em saúde quanto a práxis do ACS estão marcadas por oscilações entre características mais transformadoras e práticas criativas e características conservadoras e práticas reiterativas, sendo esta última a predominante.
Na mesma direção, Flores (2007) em estudo sobre a formação dos ACSs como educadores em saúde, através de entrevistas coletivas realizadas com os mesmos, com profissionais da ESF, com coordenadores do PACS e com usuários, pontua a existência de uma contraposição entre o que o autor denomina de “currículo estabelecido” (o que formalmente se espera da atuação do ACS) e o que denomina de “currículo praticado” (as práticas efetivamente exercidas pelos ACSs). O autor acrescenta que o ACS, ao centrar sua prática em ações de cunho preventivo, informativo, no cuidado e no desenvolvimento de hábitos saudáveis, exerce uma solidariedade ainda restrita e pouco ligada à politização da comunidade, ou seja, uma ação de mediação das relações sociedade civil/sociedade política.
Dentre os estudos que analisam a relação entre ACSs e usuários da ESF, destaca-se o realizado por Seoane (2007) focalizando as percepções dos usuários sobre a privacidade e a confidencialidade das informações que os mesmos compartilham com os ACSs nas visitas domiciliares. Tal autora aponta que os usuários podem compartilhar informações pessoais com os ACSs – abrindo mão de seu direito à privacidade das informações – na tentativa de facilitar ou manter o seu acesso aos serviços de saúde.
Considera-se que o trabalho do ACS vem se reconfigurando a partir de sua prática cotidiana e, diante disso, buscou-se sistematizar um estudo que lançasse um olhar para tal trabalho na perspectiva dos demais profissionais que compõem a equipe de Saúde da Família e dos usuários da Estratégia Saúde da Família.