Com a proliferação de cooperativas de trabalho médico singulares no estado de São Paulo no final da década de 60, a exemplo da Unimed Santos, tornava-se necessário, cada vez mais, esclarecer os médicos, bem como a sociedade e as organizações ligadas à saúde sobre os princípios cooperativistas e o modelo de cooperativismo de trabalho médico que ali se desenhava. Além disso, para que as singulares pudessem ter sustentabilidade técnica e econômica, era importante aperfeiçoar a formação de dirigentes e colaboradores em boas práticas de gestão, padronizar procedimentos operacionais e estimular o benchmark entre as singulares. Com a finalidade de assumir estes papéis, bem como a representação politico-institucional do cooperativismo médico paulista, foi criada na década de 70 a primeira cooperativa de segundo grau do sistema Unimed: a Federação das Unimeds do Estado de São Paulo (Fesp).
Sobre este fato, Chaves (2011) comenta que:
[...] ainda que apoiada nos Princípios Universais do Cooperativismo, a Fesp procurou estruturar-se como uma empresa que busca, constante e insistentemente, modelos de gestão corporativa o que qualifica o sistema Unimed a enfrentar a concorrência do mercado (Chaves, 2011, p.22).
Presidida inicialmente pelo idealizador do cooperativismo médico brasileiro, Dr. Edmundo Castilho, a Fesp assumiu um papel indutor deste segmento cooperativo, tanto para potenciais clientes das singulares, quanto para, principalmente, difundir o novo modelo em outras localidades do estado, sempre sobre o paradigma da reação a mercantilização da medicina pela então chamada Medicina de Grupo (hoje denominada Saúde Suplementar), como da não proletarização da classe médica (Fonseca, 2008).
Muito embora, em algumas localidades, médicos desconhecessem o sistema Unimed, diversas empresas demonstravam interesse em buscar informações sobre os produtos e planos de saúde oferecidos.
Segundo Chaves (2011), uma vez que um grupo demonstrasse interesse real na instalação de uma nova singular, a federação orientava colaboradores e técnicos a avaliar o potencial econômico local através de institutos de pesquisa confiáveis, como IBGE. Uma vez confirmada a viabilidade a federação assumia o papel de orientadora do processo de constituição, de modo a agilizá-lo e minimizar os custos de implantação, logística, de materiais, etc. O autor reafirma ainda que:
A Fesp procurou ajudar na organização e uniformidade das singulares que estavam nascendo. Era passado o planejamento e os médicos cooperados das novas Singulares copiavam; aos poucos, a uniformidade e a comunicação entre cada cooperativa do estado criou um verdadeiro Sistema Unimed Paulista. Mesmo assim, foi muito difícil manter o mesmo sistema entre uma cidade pequena e uma grande; isso demorou bastante, mas o trabalho dedicado conseguiu realizar (Chaves, 2011, p.34).
Hoje, com mais de 41 anos de história a Fesp assume o compromisso de promover e desenvolver a saúde da comunidade através do Cooperativismo Médico, oferecendo assessoria às suas singulares e federações filiadas nas seguintes áreas:
• Comercial;
• Relações empresariais; • Jurídica;
• Projetos hospitalares; • Saúde ocupacional;
• Educação cooperativista; etc.
Seu papel institucional declarado reside na orientação, coordenação e normatizaçãoda filosofia cooperativista entre dirigentes, médicos cooperados e funcionários.
Este propósito é referendado na sua declaração de missão assim descrita: A Federação das Unimeds do Estado de São Paulo tem a Missão de promover o fortalecimento e desenvolvimento das cooperativas Unimeds do Estado de São Paulo.No alcance da sua Missão proporciona condições para o desenvolvimento ordenado e planejado e para o aprimoramento contínuo das atividades empresariais, da unidade política e administrativa das Intrafederativas e das Cooperativas Singulares de sua área de ação.De acordo com a interpretação das cooperativas filiadas, a Federação tem sua Missão definida dentro do escopo da representação política, da promoção da integração e do desenvolvimento estratégico e o assessoramento operacional às cooperativas. (Fesp, 2013)
Regionalização dos Serviços de Assistência à Saúde: Uma Nova Configuração Estratégica da Operadora Fesp
Apesar de uma descrição de missão que enfoca diretamente os aspectos de representação político-institucional e de assessoramento técnico como razão da existência do empreendimento, a Fesp assume ainda importante papel mercadológico no estado através da sua função operadora de Planos de Saúde, desenvolvendo ações comerciais e contratos de maior porte e nível estadual ou nacional para contratantes do estado, a partir de regras definidas por suas filiadas de maneira colegiada.
Em depoimento registrado na obra de Fonseca (2008) o então presidente da Fesp, Dr. Eudes de Freitas Aquino, afirma em relação estruturação corporativa do sistema paulista que:
Em 1992, em uma assembleia realizada na cidade de São Pedro, os presidentes das singulares do Estado de São Paulo decidiram dividir o estado em seis regiões geográficas, distribuídas segundo uma linha imaginária traçada ao redor de uma cidade-chave para o sistema. Esta passava a ser o centro geográfico daquela região. [...] Coube ao dirigente de cada região montar uma estrutura cooperativista de segundo grau, denominada Federação Intrafederativa, com um perfil agregador, para servir de apoio às ações das singulares. É importante ressaltar que o sucesso das intrafederativas não dependia de seu tamanho ou abrangência, mas do respeito às regras do cooperativismo (Fonseca, 2008, p.39).
Esta divisão estratégica com objetivo de melhor gerenciar as demandas específicas de cada região e promover o desenvolvimento estratégico orgânico do sistema no estado pode ser visualizada no mapa abaixo.
Figura 06: Divisão geográfica do Sistema Unimed Fesp. Fonte: Relatórios internos da Fesp.
Usuários – 4.577.093 Hospitais Unimed - 39 Leitos hospitalares – 2.500 Leitos de UTI - 300
Entre os anos de 1996 e 2001 foram formalizadas as seis unidades intrafederativas do sistema, a saber:
• 1996
o 16/08 - Federação Intrafederativa Centro-Oeste Paulista;
Federação Intrafederativa Nordeste Paulista; e Federação Intrafederativa Vale do Paraíba;
o 20/11- Federação Intrafederativa Oeste Paulista.
• 1999
o 17/04 - Federação Intrafederativa Centro Paulista.
• 2001
o 04/09 - Federação Intrafederativa Sudeste Paulista.
Entretanto, a partir da leitura das palavras do Dr. José Martiniano Grillo Neto, Presidente da Federação Intrafederativa das Unimeds do Centro Paulista e da Unimed Rio Claro, descritas em Chaves (2011), podemos identificar outra motivação, esta de ordem política, para a criação das unidades intrafederativas dos sistemas paulista e mineiro, conforme descrito:
As Federações Intrafederativas são um bem precioso para o Sistema Unimed Paulista. Quem criou as Intrafederativas foi o Dr. Edmundo Castilho. Começou-se uma dissidência na região Norte-Nordeste com a Unimed do Brasil. Lá havia Cooperativa de 500 usuários e 50 médicos e tinha direito a um voto, então Dr. Castilho criou, na visão dele, nos estados de Minas Gerais e São Paulo as intrafederativas, pois eram estados muito grandes, que tinham o mesmo voto de um colega do Norte-Nordeste, que representava uma Cooperativa com 500 usuários. Foi uma saída para tentar viabilizar a estrutura de votos do Sistema Unimed (Chaves, 2011, p.372).
Deste modo, podemos perceber que em sua gênese, a criação das estruturas intrafederativas foi pensada para, de alguma forma, corrigir um sistema de governança e de tomada de decisão visto como injusto por estados de forte expressividade econômica como Minas Gerais e São Paulo.
Entretanto, o que podemos perceber hoje, é que estas estruturas tiveram que se reinventar para manter sua existência, assumindo efetivamente papéis de representação politico-institucional e de orientação técnica, bem como, em alguns casos inclusive, o papel mercadológico na operação de planos de saúde.
Isto se revela claramente a partir de 2006, quando a Fesp inicia um vultuoso processo de reestruturação com vistas a gerar direcionamento estratégico, que norteasse o desenvolvimento institucional em empresarial do Sistema, bem como o
estabelecimento de diretrizes estratégicas que favorecessem o aprimoramento diretivo, econômico, político, educacional, administrativo, mercadológico e financeiro das organizações cooperativas filiadas a federação (intrafederativas e singulares).
Este trabalho foi iniciado através da realização do “Seminário Caminhos: Oficina de Pensamento”, idealizado pelo Professor José Horta Valadares e realizado em maio de 2006.
Segundo Fesp (2006) os objetivos do seminário pressupunham a geração de ideias centrais, de modo a orientar o desenvolvimento institucional da Fesp e de suas filiadas. Estas ideias foram consubstanciadas no documento chamado Plano de Desenvolvimento Institucional da Federação das Unimeds do Estado de São Paulo (PDI) para o período 2006-2010.
Neste documento forma fixadas cinco grandes dimensões para a estruturação e ordenamento dos padrões de modernização administrativa alinhados às exigências do mercado de saúde suplementar, quais sejam:
• Governança Corporativa; • Economia Corporativa; • Controle Corporativo; • Mercado Corporativo; e • Educação Corporativa.
Cada uma das dimensões diz respeito respectivamente à: aspectos diretivos da corporação Unimed; aspectos do ordenamento econômico do sistema estadual; aspectos da organização administrativo-financeira; aspectos da organização mercadológica; e aspectos educacionais, de comunicação e de responsabilidade social ambiental.
Segundo Valadares (2011):
A execução do Plano de Desenvolvimento Institucional promove grande transformação no Sistema Unimed Paulista, possibilitando a melhor organização das atividades-fim (Cooperativa de Trabalho Médico) e das atividades-meio (operadora de planos de saúde) de forma a torna-lo ágil, competitivo, eficiente e capaz de atender os preceitos da administração empresarial moderna (Valadares, 2011, p.351).
Se por um lado os resultados alcançados pela execução do PDI foram importantes para o crescimento institucional do empreendimento Fesp, por outro evidenciaram a necessidade de modificações em aspectos de sua estratégia e estrutura corporativas.
A federação se desenhara a partir dali como corporação cooperativista, tornando-se cada vez mais necessária a consolidação da trajetória desenhada no PDI. Isto suscitou, em meados de 2010, a construção participativa do PDI II, desta vez para o período 2010-2014.
Conforme descrito em Fesp (2010) “O objetivo desta nova etapa era avaliar os resultados alcançados no primeiro PDI e planejar as estratégias de crescimento e consolidação do Sistema Unimed Paulista para o quadriênio seguinte”.
A exemplo do primeiro PDI, o trabalho foi conduzido de forma participativa, com a presença de dirigentes de todas as cooperativas componentes do sistema, mas desta vez contando também com a participação de técnicos-gestores da federação e das cooperativas componentes desta, de modo a abranger não somente uma visão politico-institucional-diretiva do sistema, mas também, das necessidades e exigências técnico-mercadológicas impostas pela indústria da saúde suplementar brasileira (FESP, 2010).
Os subsídios gerados neste trabalho, somados aos documentos internos, diagnósticos, relatórios de avaliação e resultados de projetos relacionados à execução do primeiro PDI, serviram de base para a construção das referências estratégicas consubstanciadas no PDI II.
O direcionamento estratégico do Sistema Unimed Paulista passa a ser alicerçado na premissa de consolidação do mesmo, com vistas a sua efetiva integração, a qual somente seria possível através da perseguição diligente de dois pilares estratégicos: a Regionalização dos serviços de assistência à saúde e a
Padronização de processos assistenciais e não assistenciais do sistema.
Além da construção de programas e projetos estratégicos balizados nas cinco dimensões corporativas construídas no primeiro PDI, foi também projetado um sistema de gestão integrada, materializado numa estrutura acessória ao sistema de governança corporativo denominada Núcleo de Gestão Estratégica (NGE).
A este núcleo, cabe assessoria ao planejamento e gestão de projetos e processos vinculados diretamente à Diretoria Executiva (DIREX). Juntos, NGE e DIREX orientam a execução e coordenação de programas e projetos, suportados por um Comitê Gerencial, formado por executivos da Fesp que compõem os quadros funcionais das diversas diretorias da federação (FESP, 2010).
Dentre os projetos constantes do PDI II, foram selecionados pela DIREX aqueles que, de forma rápida, contribuiriam para o processo de regionalização da
assistência a saúde no âmbito estadual, incluindo neste caso, aqueles que evidenciam os papéis da federação tanto como operadora de planos de saúde, quanto como apoiadora do desenvolvimento das Cooperativas singulares. Para isto, tornou-se necessário fortalecer a participação das Federações Intrafederativas como atores organizacionais fundamentaispara a implantação dos pilares estratégicos da Regionalização e Padronização do Sistema Unimed Paulista (FESP, 2010).
Outras modificações importantes também foram promovidas na estrutura organizacional da federação, com vistas ao seu aprimoramento institucional, por meio da: implantação da célula de controladoria; implementação da gestão orçamentária; mapeamento, redesenho e gerenciamento de processos de trabalho; intensificação dos procedimentos de capacitação e treinamento empresarial; desenho de estratégias voltadas à sustentabilidade; valorização do trabalho médico; e organização de uma nova dinâmica de relacionamento assistencial com clientes baseada em princípios técnicos éticos e da realização de serviços com foco na qualidade assistencial.
Figura 07: Organograma da Fesp – Diretoria e Departamentos. Fonte: Documentos internos da Fesp (2013).
Independente dos motivadores que levaram à estruturação atual do Sistema Unimed Paulista e, baseados nas profundas modificações que o PDI promoveu em seu contexto estratégico, podemos afirmar que seus números são bastante expressivos. As 80 cooperativas que compõe hoje o sistema Fesp (1 Federação Estadual, 6 Federações Intrafederativas e 73 Cooperativas singulares), somam hoje:
Tabela 01: Indicadores do sistema Unimed Fesp.
Indicador Números do Sistema
Unimed Fesp
Representatividade em relação ao Sistema Unimed Nacional Número de médicos
cooperados 21,7 mil* 20%
Número de clientes
(beneficiários) contratados 5,2 milhões** 28%
Número de empregos
diretos gerados 21,3 mil*** 34%
Volume de faturamento
anual 7 bilhões**** 18%
Fonte:* Pesquisa Proporcionalidade de Cooperados – NGE Fesp – Nov./11
** Sistema CADU – Cadastro Nacional de Unimeds – Unimed do Brasil – Jan12 *** Pesquisa Salarial – RH Fesp – 1º Sem 2011
**** Fechamento 2010 - Site da ANS (www.ans.gov.br)
Para uma melhor visualização da distribuição da massa de clientes (beneficiários), cooperados e cooperativas do estado que compõe o sistema Fesp, bem como suas distribuições percentuais, apresentamos a seguir o mapa do estado com as respectivas divisões regionais e seus detalhamentos:
Figura 08: Divisão geográfica do Sistema Unimed Fesp detalhando a distribuição de cooperados, clientes (beneficiários) e cooperativas por microrregião Intrafederativa. Fonte: Pesquisa Proporcionalidade de Cooperados – NGE Fesp - Nov11;
Sistema CADU – Cadastro Nacional de Unimeds – Unimed do Brasil – Jan12.
Beneficiários+ 261.470+ (5%)+ Oeste Paulista 9 Singulares (12%) Beneficiários++ 528.679+ (10%)+ Centro-Oeste Paulista 13 Singulares (18%) Beneficiários++ 723.570+ (14%)+ Nordeste Paulista 17 Singulares (23%) Beneficiários+++ 1.239.140+ (24%)+ Centro Paulista 15 Singulares (21%) Beneficiários+ 1.608.288+ (31%)+ Sudeste Paulista 11 Singulares (15%) 2.319+ Cooperados+ (11%)+ 2.649+ Cooperados+ (12%)+ 2.688+ Cooperados+ (12%)+ 5.808+ Cooperados+ (27%)+ +++++6.437+ Cooperados+ (30%)+ Beneficiários+++ 293.313+ (6%)+ Vale do Paraíba 8 Singulares (11%) 1.791+ Cooperados+ (8%)+ Beneficiários+ 503.927+ (10%)+ Fesp
A partir dos dados apresentados na Figura 08, acima, podemos perceber que apesar da razão de existência da Fesp, descrita em sua missão institucional, declarar um forte apelo na representação política e no assessoramento técnico- gerencial às cooperativas filiadas, a federação tem forte atuação no ambiente mercadológico da operação de planos de saúde, representando sozinha mais de 503 mil clientes (beneficiários) perfazendo um montante de aproximadamente 10% do marketshare do sistema paulista.
Deste modo, podemos afirmar que, mesmo que não esteja claro em seu direcionamento estratégico institucional a Fesp assume junto às suas filiadas mais que um papel de coordenação de grupo ou consorcial, mas também um papel cooperativo, na medida em que admite uma atividade mercadológica própria, de interesse comum de seus sócios através de sua função Operadora de Planos de Saúde. Um melhor detalhamento destes papéis das cooperativas de segundo grau serão apresentados no Capítulo 3, subitem 3.5.
Os resultados alcançados e ações estratégicas assumidas pela Fesp dentro desta nova configuração estratégica serão apresentados e analisados no Capítulo 6 deste trabalho.