5.1
I diskusjoner om evidensbasert forskning er det uenighet om hvorvidt det er mulig å lage et metodehierarki der det som kalles meta-analyser av randomiserte kontroll-forsøk er det som rangeres høyest (Ekeland, 1999; Marthinsen, 2004; Bøe, 2007;
Babor et. al., 2010a og 2010b). Rangeringen en i slike sammenhenger opererer med, kan beskrives slik:
Meta-analyser av RCT-studier
Minst en RCT-studie
Minst en kontrollert studie uten radomisering
Meta-analyser er en form for kunnskapsoppsummeringer av tidligere utførte studier og en måte å møte problemet med at den foreliggende evaluerings-kunnskapen ofte er fragmentert og avhengig av lokal kontekst (Pawson, 2006). Ved å foreta det som kalles meta-analyser blir slike enkeltstudier vurdert i forhold til hverandre. Poenget med slike kunnskapsoppsummeringer er at de kan gi praktikere og beslutningstakere et rasjonelt grunnlag for å bestemme hvilke intervensjoner som det bør satses på. Slik kan forskere bringe inn et rasjonale i beslutningsprosesser som hviler på «evidens» av hvilke tiltak som virker og hvilke som ikke virker, gitt målsetningene for intervensjonen. Denne form for kunnskapsoppsummeringer kan betegnes som «vitenskapens vareopptelling» (ibid).
I det som gjerne kalles evidensbaserte praksiser, blir randomiserte kontrollerte forsøk ansett å gi den beste innsikten i hva som virker og ikke virker. Enkelt fortalt er randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) slik de beskrives i medisinsk forskning,
en metode som innebærer at en gruppe får den nye behandlingen og en kontrollgruppe får den vanlige behandlingen/ingen behandling eller såkalt placebo.
Ideelt sett skal disse forsøkene gjennomføres «double blind». Det betyr at verken behandler eller pasient vet hva som er den nye behandlingen og hva som er vanlig/
placebo. Utvalget av deltakere til behandlingsgruppen og til kontrollgruppen gjøres randomisert (tilfeldig) (Bøe, 2007).
Mye av kritikken mot evidensbasert praksis er at slike randomiserte kontrollerte studier gjøres til et ideal også i evaluering av behandling / intervensjoner som ikke springer direkte ut av medisinske tilnærminger, men eksempelvis av psykososiale tilnærminger, slik tilfellet ofte vil være innen rusmiddelfeltet. En vitenskapsteoretisk innvending som ofte reises mot det naturvitenskaplige idealet er knyttet til selve begrepet evidens, og at når det brukes av samfunnsvitere kan gi inntrykk av at funn er mer sikre enn de faktisk er. Det kan derfor være grunn til å spørre hva som er
«evidens» i samfunnsvitenskapen. Henviser det til at kunnskapen som samfunns-forskere produserer er (a) utvetydig, (b) ugjendrivelig eller (c) noe som taler for seg selv?
At det er evidens for at en type tiltak virker, vil kunne forstås som at det er bevist at så er tilfelle. Det kan imidlertid stilles spørsmål ved en slik forståelse ved at det engelske ordet for bevis ikke er «evidens» men «proof» (Marthinsen, 2004).
Marthinsen hevder at bevis (proof) brukes innen naturvitenskapen om fakta som en forestiller seg er ugjendrivelige og således mye sterke enn begrepet evidens som viser til at det bygger på argumentasjon. Dermed er evidens noe som ikler seg bevissthetens drakt. Dette innebærer at det innen samfunnsvitenskapen vil være mer dekkende å bruke begrepet empiri om det som forskningen kommer fram til (ibid.). Ved å bruke betegnelsen empiri heller en evidens og ved å understreke at empirien aldri er entydig, ugjendrivelig eller taler for seg selv, framholder Marthinsen at kompleksiteten og usikkerheten ved den vitenskaplige kunnskaps-produksjonen kommer til syne.
Innenfor behandlingsfeltet generelt (Bøe, 2007; Gullestad, 2003; Nordtvedt &
Grimen, 2004) og innenfor behandling for rusmiddelmisbruk spesielt (Bergmark, 2005; Koski-Jännes 2005; Ravndal, 2005; Røtting & Bramness, 2009) har det vært pekt på seks sentrale begrensinger ved RCT-studier. De påpekte begrensningene henger sammen med de underforståtte forutsetningene som evidensbasert praksis hviler på, det at problemene som skal løses er spesifikke og sammenlignbare, at det
kan stilles en klar diagnose og at det kan forutsettes en kausalitet mellom intervensjon og resultat (Ulvik, 2009).
For det første har det blitt pekt på at RCT-studier legger for stor vekt på selve behandlingsmetoden og for lite vekt på de kontekstuelle og relasjonelle aspektene som påvirker effekten av behandlingen. Rusmiddelterapeuter kan eksempelvis aldri være sikre på at en bestemt behandling eller intervensjon vil fungerer på samme måte på tvers av ulike behandlingskontekster. Det å behandle rusmiddelmisbrukere vil derfor være et grunnleggende usikkert prosjekt i den forstand at det er vanskelig å slå fast entydige, en gang for alle, sammenhenger mellom bestemte intervensjoner, praksiser og effekten av disse. Det har blant annet vist seg at noen typer behandling virker for noen personer under noen spesifikke omstendigheter, mens det ikke virker for andre under andre forhold (Koski-Jännes, 2005).
For det andre har det vært pekt på at RCT-studier er et dyrt og upraktisk forskningsdesign for å evaluere små pasientgrupper (Koski-Jännes, 2005; Ravndal, 2005; Røtting & Bramness, 2009).
For det tredje er det ofte etiske grunner til at marginaliserte rusmiddelbrukere ekskluderes fra RCT-studier og at slike studier således ikke er valide for denne pasientgruppen (ibid.).
For det fjerde er det alltid variasjon i hvordan rusmiddelbehandlingen blir implementert, såfremt behandlingen ikke utelukkende består i å gi en medisin (pille), som gis likt til alle pasientene. Samtidig har ulike terapeuter sin egen måte å arbeide på som kan påvirker utfallet av en behandling (Koski-Jännes, 2005).
For det femte er effekter av en bestemt behandling vanskelig å måle fordi pasienter som behandles for rusmiddelmisbruk, ofte har en kompleks historie, med mange avbrutte behandlingsforsøk. Derfor er det vanskelig å isolere og kontrollere de ulike behandlingsvariablene og å identifisere grupper av pasienter som er like ved start av behandling.
For det sjette kan ikke RCT-studier gi innsikt i hvordan behandlingen kan videreutvikles eller bli bedre, utelukkende om behandlingen virker i forhold til pre- spesifiserte målsetninger (ibid.).
Med bakgrunn i at evidensbaserte praksiser i stor grad baserer seg på en RCT- standard, blir det uttrykt bekymring for hvilke typer forskningsdesign, og derigjennom hvilken kunnskap som fortrenges ved en vektlegging av RCT- studier i evalueringer av behandlingstilbud til rusmiddelmisbrukere. I denne sammenheng trekkes det frem flere alternative måter å studere, evaluere og eventuelt forbedre de aktuelle behandlingstilbudene. Dette er studier som bygger på brukernes vurdering av hva som virker bra eller dårlig i konkrete behandlingskontekster, studier av sosiale relasjoner og analyser av betydningen av ulike typer behandlingsideologi for utfallet av behandlingen, samt studier av individer som på egenhånd har klart å bryte en misbrukskarriere (ibid.).
Oppsummert kan man si at behandlingsforskere som er kritiske til begrepet evidensbasert, argumenterer med at forskningshierarkiet monopoliserer kunnskaps-produksjon og reduserer denne til metoder og analyser som ekskluderer studier av hvordan intervensjoner virker. Videre hevder kritikerne at et ensidig forsvar av RCT- studier forenkler den komplekse relasjonen mellom ansvarlig myndighet, forskning og praksisfelt. Dette er fordi RCT- studier sjelden vektlegger samspillet mellom resultat og ideologi, ikke legger tilstrekkelig vekt på spesifikke sosiale, kulturelle og historiske kontekster, ekskluderer brukerperspektivet, og sjelden tydeliggjør teoretiske forutsetninger.
En utfordring for behandlingsforskere innen rusmiddelfeltet er dermed å løfte frem og gjøre klart hvilke typer av intervensjoner og behandling det er hensiktsmessig å undersøke innen rammene for idealene fra et naturvitenskapelig forsknings-paradigme, og hvilke typer av intervensjoner som kan og bør studeres ved hjelp av andre forskningsdesign. Dette vil eksempelvis gjelde forskningsdesign som er samfunnsvitenskapelig teoretisk forankret, forskningsdesign som er følsom for sosiale strukturer som kjønn, etnisitet og klasse, og som kan gi ny innsikt i det prosessuelle og relasjonelle arbeidet som foregår i konkrete behandlingskontekster.
En annen utfordring på rusmiddelfeltet er dessuten å få frem en større refleksjon over hva det er hensiktsmessig å undersøke empirisk, og hva som snarere må besvares gjennom en filosofisk, etisk og politisk debatt, for eksempel hva som skal forstås som en god og allsidig rusmiddelomsorg, og hva som er et verdig og godt liv (Ulvik, 2009).