Os músculos respiratórios são controlados pelo sistema nervoso central e são influenciados por um mecanismo de feedback de sensores químicos e mecânicos e pelos estados neuropsicológicos de sono e vigília. A freqüência da respiração é menor e mais regular em sono NREM do que em vigília79. No sono REM, a
freqüência respiratória aumenta e a ventilação minuto diminui; o metabolismo também aumenta no sono REM, provavelmente devido ao aumento no metabolismo cerebral. O volume de ar inspirado é cerca de 15% menor no sono REM que no sono NREM ou em vigília e a resposta ventilatória ao estímulo químico e outros reflexos respiratórios são piores durante o sono REM, sendo que a laringe e o diafragma respondem à oclusão de forma inconsistente e variada; muitos músculos da via aérea superior ficam atônicos ou hipotônicos e há uma diminuição da atividade do diafragma pós-inspiratória no sono REM. Apnéias centrais (figura 10) são interrupções da ventilação pulmonar por ausência temporária do comando do sistema nervoso central e ocorrem como conseqüência de uma respiração irregular no sono REM. A variação do padrão respiratório no REM não depende de quimiorreceptores nem de atividade aferente vagal ou torácica79,80.
Figura 10 - Apnéia Central
Muitos mecanismos são responsáveis por mudanças na respiração durante o sono em crianças normais: a ventilação/minuto diminui, o padrão respiratório muda, a PaO2 diminui e a PaCO2 aumenta. Durante o sono, o volume de ar no pulmão
menor reserva de oxigênio durante o sono (figura 11). Portanto, há também alteração na relação ventilação/perfusão, o que diminui a capacidade do pulmão para absorver oxigênio e expelir gás carbônico79.
A estrutura e o controle neural da via aérea superior envolvem 3 importantes funções: respiração, deglutição e fala. A via aérea superior é colapsável para acomodar estas funções64. A aferência vagal modula as respostas dos músculos da via aérea superior pelos estímulos químicos; receptores aí localizados, respondem a uma variedade de estímulos químicos e mecânicos65. Durante a vigília, o colapso é evitado com o aumento do tônus neuromuscular da faringe. Entretanto, este mecanismo é diminuído durante o sono, predispondo a via aérea superior à obstrução64.
As funções do nariz são de acondicionar o ar inspirado, olfação e auxiliar na fala. No processo de passagem do ar, este deve ser filtrado, aquecido e umidificado. A filtragem se dá através da ação mecânica dos pêlos do vestíbulo nasal, da função ciliar e da ação química, bactericida do muco nasal. O aquecimento é garantido pela irradiação de calor das veias e artérias e da imensa vascularização da mucosa nasal. O nariz participa da função termorreguladora geral do organismo, na manutenção da temperatura corporal. A umidificação é condição necessária para a integridade anatômica e funcional dos cílios vibráteis presentes na mucosa nasal e ocorre pela secreção mucosa e lacrimal63,82.
A mucosa nasal está exposta a uma variedade de substâncias inaláveis, incluindo microorganismos e alérgenos potenciais. Como proteção, a cavidade nasal
TLC = capacidade pulmonar total VT = volume corrente
IC = capacidade inspiratória
FRC = capacidade residual funcional ERV = volume reserva inspiratório VC = capacidade vital
RV = volume residual
Figura 11 – Ciclo respiratório, volumes e capacidades pulmonares81
é revestida por epitélio pseudoestratificado, com produção contínua de secreção, ocasionalmente com exsudato inflamatório82,83. A secreção nasal contém
imunoglobulinas que têm a função de oferecer anticorpos de defesa, sendo a maior parte composta de imunoglobulina A secretora (S-IgA), que atua inibindo a ação de microoganismos83.
A regulação geral da respiração ocorre no tronco encefálico, na substância reticular e porção baixa da ponte. Os sinais nervosos são transmitidos para os músculos relacionados à respiração no tórax, diafragma e músculos abdominais63.
A influência da respiração no desenvolvimento das estruturas craniofaciais é amplamente discutida na literatura, embora fatores genéticos possam também influenciar o padrão facial da criança. Durante a respiração normal, espera-se a utilização adequada de todo o trato respiratório. De acordo com a teoria da Matriz Funcional de Moss75, a respiração nasal promove o adequado crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial, em interação com as outras funções, como mastigação e deglutição. Como já foi citada, essa teoria baseia-se no princípio de que o crescimento facial está intimamente associado à atividade funcional, representada por diferentes componentes da área da cabeça e pescoço. A atividade respiratória normal influencia o desenvolvimento das estruturas craniofaciais, especialmente as regiões nasal e faríngea, favorecendo seu crescimento e desenvolvimento de forma harmônica e interagindo com as funções de mastigação e deglutição76.
Durante a respiração nasal, é necessário que haja selamento labial, com o dorso da língua em contato com o palato duro, ou ainda mais posteriormente, com a base da língua em contato com o palato mole. Caso não haja selamento em nenhum desses pontos, a respiração será oral ou mista63,76.
Tonsila Faríngea (adenóide)
As alterações das funções da parte nasal da faringe manifestam-se clinicamente como hiperplasia da adenóide, obstrução nasal, rinorréia, fala nasalada, otite média e respiração oral crônica67. O quadro típico da criança respiradora oral corresponde à clássica “facies adenoidal” caracterizada por boca aberta e lábios hipotônicos63, aparência inerte, face alongada, “olheiras” profundas,
além das alterações na dentição e relação incorreta entre maxila e mandíbula, geralmente exibindo retrognatia67.
Tonsilas Palatinas
A inflamação das tonsilas palatinas é uma manifestação comum, com sinais e sintomas de inflamação da faringe, disfagia, febre, presença de nódulos cervicais, eritema e exsudato66,67.
Os sintomas da hiperplasia tonsilar obstrutiva são os mesmos encontrados na Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono: ronco alto com períodos de apnéia, tosse, sufocamento, sono não reparador, dores de cabeça matinais, alterações na voz, enurese, problemas de comportamento e intelectuais, cor pulmonale e déficit de crescimento, mostrando ser problemas inter-relacionados9,84.