O quadro clínico da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono em crianças foi observado pela primeira vez por Guilleminault et al. em um estudo de 8 crianças que apresentavam sonolência diurna, ronco, enurese, problemas de aprendizado, dores de cabeça matutinas, mudanças na personalidade e no humor, alteração de peso e hipertensão59. Podemos dividí-lo em sinais e sintomas noturnos e diurnos.
6.6.3.2.1 Sinais e sintomas noturnos e aspectos associados
O ronco é um dos sinais mais importantes encontrados na SAOS que leva os pais a procurarem o profissional de saúde. O ronco primário, o aumento da resistência da via aérea superior e a SAOS são entendidos como uma continuidade de processos. O ronco alto provoca problemas de ordem social para crianças e adolescentes, pelo incômodo causado às pessoas com as quais convivem9.
Sintomas noturnos incluem ronco, movimento paradoxal do tórax e abdômen, apnéia observada, dificuldade de respiração, cianose durante o sono e sono inquieto11.
Crianças com SAOS podem ter a via aérea obstruída total ou parcialmente. Nas obstruções completas, o esforço respiratório continua, lutando contra a via aérea obstruída, com o ar tentando passar pelo nariz ou pela boca; este é o esforço paradoxal do abdômen, presente durante os segundos de duração da apnéia, quando a saturação do oxigênio arterial começa a cair; a queda da SaO2 é
geralmente mais rápida e ocorre mais cedo em bebês e crianças pequenas quando comparadas a crianças acima de 3 anos e adolescentes. A hipoxemia piora e o esforço respiratório aumenta até que haja um microdespertar ou despertar, uma inspiração sonora (relatada pelos pais como um ”engasgo” ou um “ronco”), a obstrução cessa e a respiração volta a ocorrer11,45,108.
Embora a maioria das crianças com SAOS ronque, existem crianças com SAOS significante e um ronco mínimo. As crianças podem manifestar vários padrões
de ronco: algumas podem exibir um típico ronco contínuo, como o padrão do adulto, interrompido por pausas quando ocorrem as apnéias; outras roncam continuamente sem pausas freqüentes; outras ainda podem ter o ronco pontuado por sons semelhantes a engasgos que ocorrem geralmente após o evento da apnéia, causando um microdespertar9,109.
A enurese é um achado relativamente comum em crianças com SAOS110. Provavelmente, a enurese acontece devido ao despertar na apnéia, à pressão na bexiga ou à alteração na secreção do hormônio antidiurético111.
O ronco habitual e a apnéia obstrutiva do sono em crianças são associados com hipertrofia adenotonsilar, podem começar muito cedo na vida e têm relação com modificações craniofaciais, déficit de crescimento, respiração oral forçada durante o dia, incompetência labial e mordidas cruzadas dentárias25. Zucconi et al. estudaram as modificações craniofaciais em crianças com ronco e SAOS e concluíram que a maioria das crianças com ronco mostrou respiração oral forçada durante o dia (96,2%) e também que, cerca de 20% das crianças com ronco tiveram déficit de crescimento. Em 81,2% das crianças da amostra tiveram irritabilidade durante o dia. Além disso, 80% das crianças roncadoras tinham história familiar de ronco habitual. O grupo controle não mostrou sintomas diurnos e nem história familiar de ronco7.
6.6.3.2.2 Sinais e sintomas diurnos e aspectos associados
Guilleminault foi um dos primeiros autores a estudar a apnéia obstrutiva do sono tanto em adultos58,112 quanto em crianças67 e também a estudar os aspectos do comportamento e cognição na criança com apnéia. Em 1976, Guilleminault et al. observaram em crianças com SAOS “uma alta incidência de hiperatividade, desempenho escolar prejudicado, e problemas emocionais”59. Outros estudos
vieram confirmar estes achados e complementaram os relatos de “timidez” patológica, comportamento agressivo, sintomas depressivos22, problemas de
aprendizado e atraso no desenvolvimento16,17,18,23. Brouillette et al. encontraram “comportamento bizarro, problemas disciplinares, comportamento agressivo e hiperatividade em 9% a 31% das crianças com SAOS”113.
Outros estudos mostram que 20% a 30% das crianças com SAOS ou ronco alto e freqüente têm problemas clinicamente significantes de inatenção e
hiperatividade100,114,115. Entretanto, o real impacto dos distúrbios respiratórios do
sono sobre o aprendizado durante a infância ainda é desconhecido100.
A SAOS pode induzir à diminuição do crescimento, mas este mecanismo ainda é desconhecido, embora este fato seja atribuído à diminuição do hormônio de crescimento por ser secretado principalmente durante o sono, e o sono fragmentado possa prejudicar sua síntese21. Marcus et al. estudaram crianças com SAOS antes e
após adenotonsilectomia e verificaram que há prejuízo do crescimento antes da cirurgia devido ao aumento de energia despendida durante o sono e, provavelmente, uma secreção anormal do hormônio de crescimento nestas crianças com sono fragmentado e interrompido21.
6.6.3.2.3 Diferenças clínicas da SAOS entre adultos e crianças
SAOS é comum em crianças e adultos, porém, há diferenças importantes entre os dois grupos em relação à etiologia, fisiopatologia, características polissonográficas e tratamento10.
Não está ainda muito claro na literatura se a SAOS na infância é a mesma condição que nos adultos ou se são duas doenças distintas13.
Adultos com SAOS apresentam história de ronco e sonolência excessiva diurna. Em crianças, a sonolência excessiva diurna não é comum. As queixas mais comuns são o ronco e dificuldade de respirar durante o sono. A apnéia na infância deve ser tratada para a prevenção de hipertensão pulmonar, deficiência de crescimento, hipertensão sistêmica e problemas cognitivos10.
Diferentemente do adulto, a maioria das crianças com SAOS não é obesa, podendo ocorrer até deficiência de crescimento. Muitas crianças com SAOS têm hipertrofia de tonsilas palatinas e faríngea, e melhoram após adenotonsilectomia. Porém, existem dados que sugerem que esta hipertrofia não seja a única causa da SAOS na infância porque:
1) Dados mostram que a gravidade da SAOS não é proporcional ao tamanho das tonsilas palatinas e faríngea.
3) Alguns pacientes tratados podem ter os sintomas recorrentes durante a adolescência.
É provável que a SAOS, em adultos e crianças, resulte de uma combinação do estreitamento das via aérea superior e sua atonia neuromuscular. Em crianças, o estreitamento é comumente devido à hipertrofia de amígdalas e adenóide, enquanto nos adultos, é atribuído à presença de tecido adiposo10.
Crianças com SAOS parecem ter uma deficiência no mecanismo de despertar. Diferentemente dos adultos, crianças com SAOS não mostram microdespertares no EEG após as apnéias116. Por isso, a arquitetura do sono é preservada em crianças com SAOS, e a sonolência excessiva diurna, uma característica marcante em adultos, não é comum na criança. Entretanto, podem ocorrer despertares subcorticais, como demonstrado durante movimentos, que ocorrem freqüentemente117.
As crianças, mais do que os adultos, aparentemente terminam o evento obstrutivo sem um despertar do sistema nervoso central, o que faz com que o sono não fragmente tanto quanto nos adultos; isto pode explicar a baixa incidência de sonolência excessiva diurna nas crianças11. Tanto a apnéia obstrutiva quanto a
hipoventilação obstrutiva são piores na posição supina em adultos118, porém as
crianças respiram melhor nesta posição quando comparadas com a posição prona. Prado et al. observaram um aumento de 71,4% mais apnéias em crianças que dormiam na posição prona em relação às que ficaram em posição supina119.