A caderneta de saúde da criança é produzida pelo Ministério da Saúde como estratégia da Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno (DAPES/ SAS/ MS) que elabora as diretrizes políticas e técnicas para a atenção integral à saúde da criança de zero a nove anos e apoiando a sua implementação nos estados e municípios (BRASIL, 2012). De acordo com os dados disponíveis nos sistemas de informação de nascidos-vivos do Estado, é disponibilizado um determinado quantitativo que chega diretamente ao município. Em Fortaleza foram disponibilizados 30.000 exemplares da Caderneta de Saúde da Criança
segundo dados do SINASC. Ao chegar aos municípios, as cadernetas são distribuídas às secretarias regionais de saúde de acordo com a quantidade de nascimento das principais maternidades nas respectivas regionais e certo quantitativo para as unidades de saúde, onde são direcionadas para o setor de imunização. As cadernetas são distribuídas nas maternidades públicas e unidades de saúde para os usuários, conforme os nascimentos e imunização do recém-nascido nas unidades.
Conforme observamos nas visitas nas unidades havia, no entanto, uma defasagem da CSC nos locais estudados. Todas as unidades avaliadas não possuíam a nova versão ampliada do instrumento, no momento da realização da pesquisa. Foram utilizados como substitutos os cartões antigos e até os cartões-espelho usados pelos agentes de saúde. Houve caso em que a secretaria regional fotocopiou os cartões-espelho de acompanhamento dos ACS para distribuir para as usuárias.
Quando questionadas sobre este panorama, os profissionais afirmavam que, ao entrar em contato com o nível central, obtinham como resposta o esgotamento do estoque e imprevisão quanto à nova remessa pelo Ministério da Saúde. As unidades avaliadas referiram ter recebido no máximo duas remessas, sem registro de quantidade, durante o ano. Algumas não recebem a caderneta há quase um ano.
Destaca-se que o quantitativo de exemplares disponibilizados para a distribuição no Município é subestimado em relação ao número de nascidos vivos do ano, explicando o seu rápido esgotamento e o primeiro limite para seu acesso. Encontramos a primeira limitação com relação a CSC que é sua continuidade nos serviços de saúde, refletindo na falta de acesso, tanto dos profissionais como usuários, a esta tecnologia, uma vez que se propõe como coadjuvante nas ações de Promoção e prevenção em Saúde.
Como mostramos, a Promoção da Saúde pauta-se sob alguns aspectos teórico- conceituais e éticos, como a integralidade, a equidade no contexto das injustiças sociais, a participação social e a sustentabilidade das ações (WESTPHAL, 2010). Trazemos para análise dois princípios - a equidade e a sustentabilidade - especialmente com forte influência nos demais. Westphal e Ziglio (1999) conferem um duplo sentido à noção de sustentabilidade: “criar iniciativas que estejam de acordo com os princípios do desenvolvimento sustentável e garantir um processo duradouro e forte” (WESTPHAL, p. 657, 2010), envolvendo os aspectos políticos, sociais, econômicos, culturais, intergeracionais e ambientais. Para os autores, a continuidade das políticas e ações de Promoção da Saúde assume fundamental importância, uma vez que, dentro da sua proposta, envolve fenômenos de natureza complexa e processos de transformações coletivas, com impacto a médio e longo prazos.
Poderíamos pensar, também, neste sentido, a sustentabilidade de uma ação em saúde ante a sua possibilidade de continuidade, como, no caso, a disponibilidade e uso da CSC, à medida que não consegue ter regularidade nem universalização do seu acesso. Desta forma, a sua proposta, no contexto da Promoção a Saúde, torna-se frágil para o acompanhamento do CD infantil e possibilidade de diálogo com a família. Não estamos querendo valorar uma tecnologia, afirmando que sem a caderneta estas ações não possam acontecer nos serviços de saúde. Se há, porém, uma proposta e um investimento no sentido de sua produção com intenção de viabilizar e facilitar as ações em saúde, valeria a pena sustentá- la.
A categoria equidade, como se trabalha na Saúde Coletiva e Promoção da Saúde, se confronta com as correntes de justiça liberal, trazendo para o centro das discussões uma percepção marxista de necessidade diferenciada. Como bem explica Whitehead (1990), o objetivo da política para avançar na direção de uma maior igualdade em saúde não é eliminar todas as diferenças em matéria de saúde, de modo que todo mundo tenha o mesmo nível ou qualidade de saúde, mas reduzir ou eliminar as que resultem de fatores que considerem evitáveis e injustos. Uma vez que não se consegue ter regularidade nas ações de distribuição e acesso a caderneta, muitas mães ficam à margem deste processo, especialmente aquelas que não conseguem chegar aos serviços de saúde, aprofundando, dessa forma, uma relação desigual.
Para Mendes (2002), dentre outros aspectos, a Promoção da Saúde exige uma análise do contexto de ação e identificação de grupos humanos em exclusão e, neste sentido, deve haver uma direção das políticas e ações de modo a discriminá-los positivamente.
Sem negligenciar a perspectiva do direito de acesso dos usuários aos serviços e à caderneta, objeto aqui estudado, poderíamos pensar que a caderneta poderia ser um veículo estratégico para usuárias mais vulneráveis, para as quais as ações pudessem ser estrategicamente e mais bem direcionadas. Nas unidades visitadas, não observamos nenhuma movimentação estratégica para se ampliar o acesso destas cadernetas quando ainda estavam disponíveis. Fora o intenso estímulo a imunização, frequentemente observado durante as reuniões das equipes e bastante presente nas ações dos agentes comunitários de saúde, não foi observada qualquer tentativa de melhorar a estratégia para a distribuição das cadernetas.
Esta análise, sob a perspectiva da Promoção da Saúde, não deve nos obscurecer quanto às práticas de prevenção. Tal como afirmam Boss (2002) e Westphal (2010), a prevenção pode caminhar junto na perspectiva da Promoção da Saúde com base em uma reorientação dos serviços. Como revisamos, a nova versão da caderneta aborda curvas de
crescimento recomendadas pela OMS (2006,2007) que substituem curvas do NCHS, presentes nos antigos cartões. As novas curvas aproximam-se mais de um padrão do que de uma referência, evidenciando aquilo que se consideraria como ‘condições ideais’ nas quais as crianças deveriam crescer. Evidencia-se, no entanto, é que, sob esta proposta da OMS, incluem-se alguns comportamentos específicos e consistentes com as recomendações atuais para a Promoção da Saúde, como, por exemplo, recomendações sobre o aleitamento materno, adequados cuidados pediátricos, ausência do tabagismo materno etc. (GRAZA; ONIS, 2004a).
Diferente das curvas do NCHS (1997), produzidas por um grupo restrito de crianças alimentadas artificialmente, as curvas da OMS apontam para um padrão de crescimento e, portanto, um padrão alimentar diferenciado (GRAZA; ONIS, 2004ª). Victora, Araújo e Onis (2007) apontam para possíveis erros no diagnóstico nutricional de crianças avaliadas com esta curva com o consequente erro no aconselhamento, como a orientação da inserção de fórmulas precocemente. Com a transição nutricional (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003), que vivemos atualmente e níveis crescentes de obesidade na população infantil (MONTEIRO, 1995; MONTEIRO; BENÍCIO; CONDE, 2000), é necessário o cuidado no aconselhamento, bem como o são as referências utilizadas no diagnóstico de saúde.