Habiliteringstjenesten for voksne i spesialisthelsetjenesten (HAVO)

Kommunehelsetjenesten (1.linje) har et hovedansvar for habilitering av voksne. De fleste avdelinger ved et sykehus (2. og 3.linje), beskjeftiger seg med habilitering i den forstand at det handler om å gi bistand til best mulig funksjons- og mestringsevne for mennesker med varige funksjonsnedsettelser. HAVO skal kun gi tilbud til en liten gruppe av pasienter med sammensatte behov for habilitering. Målgruppen må sees i sammenheng med at HAVO ble opprettet i forbindelse med nedleggelsen av helsevern for psykisk utviklingshemmede (HVPU).

1.4.2 Opprinnelsen til HAVO

Brukerorganisasjonene, sammen med markerte fagmiljøer, stod sentralt i prosessen med å etablere HAVO for å sikre HVPU- pasientene et godt behandlingstilbud i

spesialisthelsetjenesten. Parallelt med nedbygging av sentralinstitusjoner på begynnelsen av 90-tallet, hvor ansvaret for tilbudet til mennesker med utviklingshemming ble overført fra fylkeskommunene til kommunene, ble spesialisthelsetjenestens habiliteringstjenester etablert.

Tilbudet utviklet seg til å være et spesialisttilbud til mennesker med utviklingshemming.

Tjenestene ble av den grunn kritisert for å utvikle seg til en ny fylkeskommunal særomsorg.

Man ser imidlertid en gradvis endring og utvidelse av målgruppe over tid hvor en antar at

sykehusreformen fra 2001 har vært en viktig faktor. Veileder for Habiliteringstjenesten for voksne – i spesialisthelsetjenesten (Helsedirektoratet 2009) påpeker at habiliteringsbehov ikke skal knyttes til diagnoser men skal omfatte alle med komplekse og sammensatte

funksjonsnedsettelser.

Behov for habiliteringstjenester til voksne er dårlig dokumentert, men tall fra aldersgruppa 6 -15 år angir ca 14 % å ha fra noen til høy grad av varig sykdom som påvirker hverdagen (Helsedirektoratet 2009). Av det totale antallet personer med medfødt eller tidlig ervervet funksjonsnedsettelse, vil kun en mindre del av disse personene ha behov for spesialiserte tjenester fra HAVO. Dette begrunnes i at de får dekket sine behov gjennom

kommunehelsetjenesten eller gjennom andre deler av spesialisthelsetjenesten

(Helsedirektoratet 2009:12). Vi opplever at det i veilederen som forligger er en utvidelse av målgruppa, men at det i denne er et utydelig skille om hvilke typer oppgaver som skal prioriteres. En kan forvente at dette vil gi økt etterspørsel og press på tjenester som HAVO har et ansvar for og vi ser at spesialisthelsetjenesten har fordelt ansvaret for habiliterings- pasienter ulikt i landets helseregioner.

1.4.3 Reguleringer, lover og forskrifter

Begrepet habilitering er sammen med rehabilitering brukt om tidsavgrensede, planlagte

prosesser med klare mål og virkemidler. Målsettinga er størst mulig deltagelse og mestring av hverdagen hvor sentrale virkemiddel for å nå dette målet er tverrfaglig samarbeid.

Forskriften om habilitering og rehabilitering regulerer tjenester både innen

kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, noe som utfordrer grenseoppgangen i hva som er kommunale oppgaver og hva som ligger inn under spesialisthelsetjenesten.

Kommunehelsetjenesten har et ansvar for å tilby befolkningen nødvendig helsehjelp. Forskrift om habilitering og rehabilitering er forankret i kommunehelsetjenesteloven, noe som betyr at kommunehelsetjenesten har hovedansvar for habilitering av voksne.

Spesialisthelsetjenesteloven (2001) pålegger staten et overordnet ansvar for at befolkningen får nødvendige spesialisthelsetjenester, hvilket også inkluderer personer med

habiliteringsbehov. Dette krever samhandling mellom forvaltningsnivåene for å kunne gi en tilfredsstillende habiliteringsprosess for den enkelte. Det angis et skille i oppgaver ved å si at spesialisthelsetjenesten skal sørge for utredning og oppfølgingstiltak der hvor det er

komplekse problemstillinger som krever spesialisert kompetanse som en ikke kan forvente

finnes i kommunene. HAVO kan være en del av et habiliteringsforløp, som innebærer ulike intervensjoner på ulike arenaer avhengig av funksjonsnedsettelsen. Fordi kompetansen i den enkelte kommunen varierer, må oppgavefordelingen spesifiseres og tydeliggjøres arbeidet med den enkelte pasient. Veileder for habiliteringstjenesten for voksne i

spesialisthelsetjenesten (Helsedirektoratet 2009) viser, i tillegg til Forskrift om habilitering og rehabilitering (2001), til en rekke lover og forskrifter som regulerer personells plikter og pasienters rettigheter til voksenhabilitering. Disse er Lov om pasientrettigheter, Lov om spesialisthelsetjenesten, Lov om helsepersonell, Lov om kommunehelsetjenesten, Lov om sosiale tjenester, Forskrift om individuell plan og Forskrift om prioritering av helsetjenester (Helsedirektoratet 2009:21).

1.4.4 Organisasjonsmodell og kjerneproduksjon

Habiliteringstjenesten for voksne i Sør-Trøndelag med beliggenhet i Trondheim, videre omtalt som Havo, er en av fire voksenhabiliteringer i helseregionen Helse – Midt Norge. Enheten har en sammensetning av 24 medarbeidere / rådgivere med ulik fagbakgrunn, og er delt inn i tre tverrfaglig sammensatte team som dekker hele Sør-Trøndelag fylke. Havo driver ambulant poliklinisk virksomhet. Målgruppen er avgrenset til å være personer med medfødte eller tidlig ervervede funksjonsnedsettelser inkludert utviklingsforstyrrelser og nevropsykiatriske

lidelser.

Havo gikk for vel 4 år siden fra å være en enhet med en flat struktur med frittstående

konsulenter, hvor hver saksbehandler var ansvarlig for sine pasientsaker, til teamorganisering.

Teamets medlemmer innehar kompetanse innen medisin, psykologi, helse- og sosialfag og pedagogikk. Deres oppgave er å løse tilmeldte henvisninger innen teamets geografiske ansvarsområde, i tråd med lover og forskifter. Problemstillinger knyttet til helse henvises fra fastlege i samarbeid med kommunehelsetjenesten, pårørende/pasient, NAV/skole/arbeid eller øvrig del av spesialisthelsetjenesten. Henvisninger til Havo vurderes i inntaksteam hvor det settes en individuell behandlingsfrist. Fordeling til team skjer ut fra geografiske området hvor pasienten er hjemmehørende. Teamet drøfter saken ut fra de opplysninger som foreligger, og det skisseres et forløp med en kartlegging som skal danne grunnlag for tiltak. Pasienten blir tildelt en pasientansvarlig behandler og ko- handler i utredningsfasen. Pasientansvarlig behandler har som oppgave å koordinere kartleggingsfase og trekke inn riktige ressurser for å få løst oppgaven. Videre har denne som oppgave å ta saken inn til drøfting i teamet etter endt

kartlegging, slik at konklusjoner og videre tiltak i et pasientforløp blir vurdert tverrfaglig i team.

Siden 2004 og frem til i dag har Havo hatt nesten en tredobling av tilmeldte saker fra 150 pr år i 2004 til vel 450 pr. år i 2009. I tilsvarende periode har det vært en økning på 2

behandlere/rådgiverstillinger tilknyttet enheten. Havo har en utfordring ved det kommer flere saker inn enn hva organisasjonen klarer å sluse ut. Tall fra siste driftsår (2009) viser at flere pasienter får et behandlingstilbud gjennom at det jobbes med flere saker parallelt. Dette har ført til at det brukes mindre tid på hver pasient, og ventetiden har i snitt gått ned fra 110 dager ned til 55 dager i løpet av perioden 2004 – 2009.

I vedlegg 1 er organisasjonskart for St.Olavs Hospital beskrevet. Vedlegg 2 illustrerer saksgang i tidlig fase i pasientforløp, og hvordan sakene håndteres i Havo.

1.4.5 Utfordringer for Havo

Nordlandsforskning gjorde i 2005 en gjennomgang av HAVO (nasjonalt) på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet. Gjennomgangen viser at brukerorganisasjonene er kritiske til den store forskjellen det er mellom de ulike enhetene på nasjonalt plan. Det reises også kritikk til at tjenester fra HAVO i for liten grad er standardisert. Rapporten pekte også på at over halvparten av kommunene, fordelt over alle landets fylker, rapporterte at kommunens problemforståelse overprøves av HAVO. Det rapporteres også om lite tilfredshet med habiliteringstjenestens ventetid. Kommunene rapporterer positive erfaringer med HAVOs kompetanse og ambulante virksomhet (Lichtwarck et al 2005). Slik vi forstår rapporten tar den for seg ulike sider ved kjerneoppgavene til HAVO. Vi ser at Nordlandsforsknings rapport har blitt tillagt stor betydning gjennom at den har vært sentral for utarbeidelse av Veileder for Habiliteringstjenesten for voksne i spesialisthelsetjenesten. I denne var det en uttrykt hensikt å klargjøre hvilke tjenester HAVO skal yte og hvordan oppgavefordelingen mellom

spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten skal være. Vi ser også at rapporten er brukt som bakgrunnsmateriale i utvikling av Nasjonalt kompetansemiljø for

utviklingshemmede (NAKU), som ligger i Trondheim. Her beskrives habiliteringstjenester til denne målgruppa å være preget av mangel på ressurser og samordning av tjenester på tross av god kompetanse (Sosial- og helsedirektoratet 2005:28).

Forskning på spesialiserte habiliteringstjenester synes nærmest å være usynlig. Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering 2008-2011 viser til at det er gjort lite relevant forskning om effekten av habiliterings- og rehabiliteringsprosesser for voksne

(www.helsedirektoratet.no/habilitering_rehabilitering/nasjonal_strategi_for_habiliter/). Dette er på tross av tilrådning i nasjonale og lokale styringsdokumenter som oppordrer til prioritering av spesialisert habilitering som eget forskningsfelt www.stolav.no/upload/77385/Hprgm-rehab-hab.pdf.

Vi er kjent med at det er gjort velferdsforskning innenfor målgruppa som kan tenkes å være potensielle habiliteringspasienter. Dette kan ikke betraktes som effektforskning av

habiliterings- og rehabiliteringsprosesser. Nasjonal intensjonen om habilitering og rehabilitering ønsker en styrking gjennom forskning og derigjennom øke feltets prestisje innen helsetjenesten. Vi ser gjennom Veilederen at det her er nevnt mange behov og

begrunnelser om forskning innen feltet. Disse omhandler effekt, samhandling, tjenesteyting, veiledningsforskning og forskning på formidling og kompetanseheving (Søndenaa 2010).

Havo opplever stor pågang på pasienter og krav om aktivitetstall som vanskeliggjør prioritering av forskning En prioritering av forskningen krever at temaet holdes aktuelt til enhver tid.

Stortingets nye helsereform ”Samhandlingsreformen” står for døra. Hvordan det i Helse Midt-Norge skal arbeides med denne er uklart for oss. Men vi ser for oss at denne kan få

konsekvenser for organisering av Havo selv om reformen er beskrevet som en kommunereform.

Vi har lagt rapporten fra Nordlandsforskning som grunnlag for vår forskning. Ut fra denne rapporten etablerte vi noen hypoteser som har vært førende for prosessen vår. Rapporten har vært gjenstand for en av våre kartleggingsaktiviteter.