Håndtering av overvann

INTERSEÇÃO DAS CATEGORIAS

Concluindo o percurso por meio do qual foram apresentados em detalhes os aspectos teórico-conceituais do processo de trabalho em saúde, da Teoria do Agir Comunicativo de Jürgen Habermas e da Luta por Reconhecimento de Axel Honneth, é chegado o momento de apresentar uma proposta de modelo teórico que articule os três referenciais e que seja fecundo para análise da prática gerencial na dimensão estudada.

Do que foi apresentado até aqui, é importante o resgate de algumas questões:

a) a gerência é uma prática de saúde e, por conseguinte, é considerada trabalho, desta forma está inserida no processo de trabalho em saúde;

b) a gerência é uma atividade meio cuja ação principal se refere à articulação e à interação entre os trabalhadores de saúde e para a qual se utiliza de ações comunicativas, instrumentais e estratégicas; c) a articulação e a interação junto aos trabalhadores nem sempre resulta em entendimento, sendo comum a manifestação de tensões e conflitos nas organizações de saúde.

A seguir aponta-se uma proposta para a conexão pensada entre as categorias analíticas avaliadas neste estudo – processo de trabalho em saúde, a intersubjetividade, ação comunicativa, instrumental e estratégica, reconhecimento, desrespeito e conflito, sustentadas pelos referenciais teóricos já descritos.

Primeiramente, cabe resgatar que no processo de trabalho em serviços de saúde a gerência pode ser apreendida, simultaneamente, como instrumento do processo de trabalho em saúde (Mishima et al., 1997) e como processo de trabalho gerencial (Peduzzi, 2007).

Destaca-se que, como instrumento do processo de trabalho, é considerada uma atividade meio para o trabalho assistencial e por seu caráter articulador, integrativo e político atua como um instrumento para a transformação do processo de trabalho em saúde. Neste sentido, a gerência atende e se articula às necessidades de saúde e é considerada uma ação interprofissional, interdisciplinar e intersetorial, em que se fazem presentes no cotidiano do trabalho determinações de ordens técnica e política, sendo necessário, nesta perspectiva, compreender como se estabelecem as relações político-econômico-sociais dentro das organizações de saúde (Mishima et al., 1997).

Enquanto ação interprofissional, interdisciplinar e intersetorial, a gerência interage e se articula, por meio de relações intersubjetivas, a vários outros atores: com a gerência de outros serviços, com o gestor e a direção hierárquica superior, com os usuários, e principalmente com os trabalhadores da unidade de saúde que gerencia. Desta forma, o gerente de serviços de saúde é um mediador, um tradutor do projeto político-institucional para o cotidiano dos trabalhadores. É também um articulador inter e intrassetorial, ou seja, se articula aos outros serviços visando garantir o acesso do usuário aos demais níveis de atenção e também com os próprios trabalhadores da unidade para garantir a organização do processo de trabalho que atenda às necessidades de saúde, desde aquelas manifestas pelos próprios usuários quanto aquelas apontadas pelos indicadores epidemiológicos e demográficos. A figura 1 apresenta um diagrama com a participação

da gerência e suas articulações enquanto instrumento do processo de trabalho em saúde.

Figura 1 - Representação da gerência como instrumento do processo de trabalho em saúde

A gerência também pode ser abordada como processo de trabalho gerencial, ou seja, como um processo de trabalho específico. Neste caso, é composto por um conjunto de atividades próprias inter-relacionadas para cumprir uma determinada finalidade, o estabelecimento e a manutenção de condições favoráveis à implementação de um dado modelo assistencial (Felli, Peduzzi, 2005), com vistas à integralidade da atenção ao usuário, a satisfação de suas necessidades de saúde. Atua sobre determinado

objeto, a partir de determinados instrumentos. Os objetos de intervenção da gerência são a própria organização do trabalho e os trabalhadores da unidade de saúde. Os instrumentos do trabalho gerencial se constituem em saberes, técnicas e tecnologias.

Podem ser citados como instrumentos do trabalho gerencial: o planejamento, o dimensionamento, o recrutamento e seleção de pessoal, a avaliação de desempenho e de serviço, a educação permanente em saúde, a supervisão, os materiais, equipamentos e a instalação física (Felli, Peduzzi, 2005). Merecem destaque os diversos saberes expressos nas diferentes abordagens da gestão e gerência em saúde, especialmente o lugar ocupado pelas práticas de comunicação e de participação democrática, ambos fundamentais para que a gerência seja exercida com o enfoque adotado neste estudo (Peduzzi, 2007).

Desta forma, no processo de trabalho específico, cabe ao gerente reunir um conjunto de instrumentos - saberes específicos, técnicas de ação e materiais - utilizados no desempenho de suas funções e que lhe permitam instituir condições para interagir e promover a articulação dos trabalhadores para a organização do processo de trabalho em saúde. Neste sentido, o trabalho gerencial pode se constituir em um elemento fundamental para a implementação de mudanças nos serviços de saúde, com vistas à integralidade da atenção à saúde (Figura 2).

A integralidade é, segundo Ayres (2009, p.14), dentre os princípios do SUS, aquele que busca superar o desafio de realizar o trabalho em saúde embasado em valores de justiça, democracia e efetividade do acesso. Este desafio implica em “saber e fazer o „quê‟ e „como‟ pode ser realizado em saúde para responder universalmente às necessidades de cada um”.

Figura 2 – Processo de trabalho gerencial

Ainda para este autor, a integralidade possui eixos em torno dos quais é possível o diálogo entre diversidades e tensões no cotidiano da atenção à saúde: eixo das necessidades de saúde, das finalidades, da interação e da articulação. Estes quatro eixos relacionam-se entre si e guardam certa interdependência, embora nenhum deles possa ser completamente reduzido a qualquer um dos demais.

Eixo das necessidades: diz respeito à qualidade e natureza da escuta, acolhimento e resposta às demandas de atenção à saúde; [...] Eixo das finalidades: diz respeito a graus e modos de integração entre as

ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento de doenças e sofrimentos e recuperação da saúde/reinserção social; o sentido dominante aqui é o de não segmentar as ações, mas, ao contrário, criar sinergismos que otimizem o desenvolvimento das ações, tanto da perspectiva da racionalização meios-fins como do conforto e conveniência para indivíduos, famílias e comunidades. Eixo das articulações: refere-se aos graus e modos de composição de saberes interdisciplinares, equipes multiprofissionais e ações intersetoriais no desenvolvimento das ações e estratégias de atenção à saúde; [...] Eixo das interações: refere-se à qualidade e natureza das interações intersubjetivas no cotidiano das práticas de cuidado; a motivação das propostas identificadas nesse eixo é a construção de condições efetivamente dialógicas entre os sujeitos participantes dos encontros relacionados à atenção à saúde, sejam pessoa a pessoa, sejam na perspectiva de equipes/comunidades, sem o que as aspirações dos eixos anteriores não podem ser realizadas (Ayres, 2009, p.14).

Destaca-se que estes quatro eixos apresentam-se intimamente interligados e presentes também no processo de trabalho gerencial, tendo em vista os pressupostos da gerência adotados aqui. Com base no exposto acima, os eixos da integralidade sistematizados por Ayres são adotados como referência para compreender a interseção proposta entre as categorias analíticas: processo de trabalho em saúde, intersubjetividade, ação comunicativa, instrumental e estratégica, reconhecimento, desrespeito e conflito.

O trabalho em saúde possui uma natureza eminentemente conversacional, que se dá a partir dos encontros que ocorrem no cotidiano dos serviços de saúde (Teixeira, 2001). A comunicação é o meio pelo qual os usuários manifestam suas necessidades de saúde e também é a via que os trabalhadores de saúde utilizam para se organizarem no atendimento a esses usuários.

Neste sentido, um dos principais instrumentos utilizados pela coordenação desses serviços para promover a captação das necessidades de saúde e para articular os trabalhadores na organização do processo de trabalho em saúde é a comunicação.

Portanto, ao se considerar a intersubjetividade presente no exercício cotidiano do trabalho em saúde, especialmente na articulação estabelecida entre a gerência e os trabalhadores de saúde, cabe reconhecer que este processo se constitui na execução de atividades permeadas pela comunicação e interação humana. Na interação é possível confrontar as diferentes compreensões acerca das atividades, bem como das necessidades dos usuários, que devem ser consideradas centrais para a organização do trabalho em um serviço de saúde.

Neste contexto, espera-se da gerência de unidades de saúde uma ação integrativa no nível local, capaz de articular as necessidades de organização e qualificação do trabalho, de forma a expor as contradições que se fazem presentes na relação entre trabalhadores de saúde (Mishima, 1995).

Rivera (2003), com base na teoria da ação comunicativa de Habermas, considera pertinente a constituição de modelos de gestão e gerência comunicativas, sendo necessário estabelecer formas de comunicação e de coordenação do trabalho de vários profissionais e setores, bem como formas de negociação do poder e de conflitos. Defende também a necessidade de considerar as diferentes esferas de autonomia profissional, de negociar critérios de avaliação da eficácia e eficiência do desempenho profissional e dos resultados produzidos, de garantir a responsabilização consciente que contrabalance eventuais efeitos deletérios de uma excessiva autonomia e de integrar o âmbito assistencial e gerencial.

O trabalho da gerência é marcado pela necessidade de diálogo, ou seja, é uma esfera de trabalho que busca sua validação em procedimentos argumentativos e, portanto, o agir comunicativo deveria pautar a atuação do gerente. No entanto, no cotidiano do trabalho gerencial, a ação estratégica e a ação instrumental se manifestam fortemente. Para esta ação, centrada no sujeito, valem

os critérios de validade no conhecimento de objetos e de sucesso no domínio sobre objetos e coisas. Esses dois critérios medeiam as relações entre o sujeito e o mundo, neste caso entre o gerente e os demais trabalhadores com os quais convive (Artmann, 2001).

Compreende-se que no trabalho gerencial as dimensões comunicativa e instrumental não são excludentes. Pelo contrário, devem ser articuladas para que possibilitem a captação das necessidades dos usuários e o seu atendimento, bem como para que se constituam acordos entre os trabalhadores na forma de organizar os processos de trabalho para assim atenderem a finalidade do trabalho nesta área. Entende-se que no trabalho do gerente, à medida que a linguagem é utilizada em seu sentido forte, visando à produção de um télos comunicacional, ela possibilita o entendimento entre os sujeitos envolvidos na ação. Quando o entendimento não for possível e a interação resultar em conflito, há também neste caso, na vigência de uma gestão comunicativa, maior possibilidade de enfrentamento e solução dos problemas, ou seja, há maior possibilidade de construção de consensos no nível local.

No entanto, no cotidiano deste trabalho, percebe-se que a ação instrumental e também a estratégica invadem esferas do trabalho do coordenador da unidade de saúde e dos trabalhadores de saúde, pertinentes à ação comunicativa, o que Habermas denomina de invasão do mundo da vida pelo sistema. Com isso, a interação entre trabalhadores e entre estes e a gerência nem sempre resulta em entendimento, sendo frequente a ocorrência do desrespeito que desencadeia situações que podem ser designadas como conflitos (Figura 3).

Honneth (2003) aponta que são as experiências de desrespeito, vivenciadas em situação de interação, a grande fonte motivacional dos conflitos.

Figura 3 - Modelo teórico proposto – compreensão de como se dá a interseção das categorias analíticas

Assim, cabe considerar que o cumprimento da finalidade do trabalho em saúde, aqui entendido como a integralidade da atenção à saúde, requer relações intersubjetivas (tanto entre os trabalhadores como entre estes e os usuários), relações solidárias e simétricas entre sujeitos que convivem orientados por acordos e normas validadas socialmente.

Dentre as normas, destaca-se a existência daquelas que regem a organização e o funcionamento das organizações de saúde, como: o contrato de trabalho, as atribuições de cada profissional, o horário de trabalho, as escalas de trabalho; mas também daquelas não tão formalizadas no cotidiano do trabalho, e que deveriam estar incorporadas em todo trabalhador do SUS, que são os seus princípios e diretrizes – o atendimento integral, a equidade, a

participação da comunidade – e, ainda, o trabalho em equipe e a organização dos serviços para a produção do cuidado centrado nas necessidades do usuário.

Numa organização, no presente caso o setor de saúde, o esperado seria que todos os trabalhadores, ao ingressarem no serviço, tivessem o pleno conhecimento das normas explicitadas acima, que regem essas organizações. Seria desejável, também, que o cumprimento dessas normas não se desse de modo impositivo, centrado em regras administrativas e econômicas, mas pactuado por todos os trabalhadores daquele serviço e orientados pelas necessidades de saúde dos usuários e população do território, e que também incorporasse em certa medida os interesses e projetos de cada trabalhador envolvido.

Porém, nem sempre as referidas normas que deveriam orientar a organização do trabalho e dos serviços são consideradas no seu gerenciamento. O ato de coordenar serviços de saúde se dá a partir de uma rede de contratualidade defeituosa, irregular, distorcida pelas relações de poder institucionais e não problematizada pelo processo de gestão (Merhy e Cecílio 2003).

Se no ambiente de trabalho, na busca pela satisfação de seus interesses e projetos pessoais, algum trabalhador passa a descumprir normas e acordos validados juntamente aos seus parceiros de interação, e também assumidos como válidos pela organização, esse fato tem potencial para produzir sentimentos de desrespeito, de injustiça naqueles que foram afetados pelo seu descumprimento. Ou seja, a violação das expectativas normativas de comportamento tem potencial para despertar sentimentos de vergonha, ira ou de indignação moral, sentimentos estes capazes de mobilizar sujeitos e desencadear conflitos. Neste caso, o desrespeito se dá no nível do direito.

Também na esfera da solidariedade, ou da estima social, é possível que situações de desrespeito possam ser vivenciadas na relação entre a coordenação e os trabalhadores. Ressalta-se que todos os trabalhadores necessitam ser reconhecidos como pessoas de “valor” no interior dos serviços de saúde, tendo em vista a sua contribuição no trabalho que tem natureza coletiva, com interdependência das ações executadas pelos distintos profissionais no desenvolvimento do processo de trabalho em saúde. A solidariedade nas relações de trabalho infere não a tolerância para com a singularidade do outro, mas o interesse afetivo por essa particularidade (Honneth, 2003).

O reconhecimento do outro no ambiente de trabalho e de suas particularidades apresenta-se como condicionante para a consecução da finalidade do trabalho em saúde, em que o interesse puramente técnico, pautado na ação instrumental para o controle de doenças, possa ser subsumido pela “ideia mais abrangente de sucesso prático de projetos de felicidade humana, para a definição das finalidades da intervenção” (Ayres, 2001, p.63), tanto para os trabalhadores, incluindo aqui a gerência, como para os usuários e população do território.