Desde o estudo de Newhouse (1992), o impacto que a evolução da tecnologia tem na despesa em saúde, tem ganho importância, mesmo quando considerados outros determinantes. Apesar de todos os fatores supra referidos determinarem o crescimento da despesa em saúde, a literatura indica que apenas contribuem para não mais do que 50% da sua variabilidade, sendo os restantes 50% explicados por outros determinantes, entre os quais constam a alteração das tecnologias. Considerando alguns estudos importantes, o impacto da inovação tecnológica varia entre 30% e 75% (Barros, 1998; Cutler e McClellan, 2001; Matteo, Di, 2005; Peden e Freeland, 1995).
A relação entre evolução tecnológica e crescimento da despesa pode diferir de tecnologia para tecnologia. De um modo geral, o aumento ou redução do custo provocado pela tecnologia depende do seu impacto na unidade de custo, do nível de utilização e se a tecnologia substitui ou complementa os métodos existentes. Se a nova tecnologia substitui as existentes e trata melhor, mais rápido ou com maior eficiência, provavelmente reduz os custos de outros serviços, sem mudar o foco da população tratada, e por isso reduz os custos totais. Se a nova tecnologia suplementa a tecnologia existente e o tratamento se expande a condições ou populações que não eram tratáveis, quer por razões clínicas quer económicas, provavelmente levará a um aumento dos custos (Productivity Comission, 2003; Weisbrod, 1991). Por exemplo, no caso do tratamento do Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) apenas uma porção específica da população podia ser submetida a intervenção coronária, quando tal era efetuado por bypass. Atualmente a angioplastia, não tendo substituido totalmente o bypass, veio alargar o leque de critérios de intervenção coronária podendo chegar a quase toda a população. Outras tecnologias médicas como novos agentes anestésicos, o desenvolvimento de técnicas de monitorização e cirurgicas minimamente invasivas mais sofisticadas também podem ter contribuido para o acréscimo da despesa dado que
levaram ao aumento do volume de doentes passíveis de ser submetidos a cirurgia. Graças a esta evolução doentes mais idosos e com múltiplos fatores de risco podem hoje ser submetidos a intervenções que anteriormente lhes eram negadas. Rob, Corben e Rushworth (1998) verificaram um aumento na idade média dos pacientes após a introdução da colecistectomia laparoscopica, refletindo a capacidade de tratar doentes mais idosos e frágeis usando a nova técnica. Também a evolução dos meios de diagnóstico contribuiu para o aumento no volume de tratamentos e consequente despesa para determinadas doenças antecipando o estadio em que estas podem ser detetadas e tratadas.
No entanto, a relação entre a evolução das tecnologias e a despesa em saúde não é assim tão simples, pois existem diversos mecanismos económicos e comportamentais que podem alterar estes efeitos, como a procura, a oferta ou os esquemas de financiamento.
No que concerne os fatores relacionados com a procura, o aumento do rendimento disponível, o envelhecimento, a prevalência das doenças e as expetativas dos consumidores, relacionadas com os padrões de vida, gera aumento da procura de novas tecnologias, à medida que as pessoas vão percebendo as oportunidades das mesmas. Em Portugal, a natureza do sistema de saúde leva a que o acesso seja feito por quem precisa e não pela sua capacidade de pagar, diluindo os riscos pela comunidade. Apesar das suas vantagens, esta situação leva a que os indivíduos tenham um incentivo à procura de novas tecnologias independentemente do seu custo, porque a saúde é um bem gratuito ou relativamente barato. Este incentivo tem implicações profundas quando tecnologias novas e inerentemente mais dispendiosas ficam disponíveis, particularmente quando estas tecnologias permitem a expansão das condições tratáveis, das indicações ou dos grupos etários. Gera-se assim pressão para a satisfação desta procura, originando acréscimos na despesa (Productivity Comission, 2003; Weisbrod, 1991). Simultaneamente, à medida que o padrão de doença se vai tornando crónico, as tecnologias contribuem para o aumento da despesa na medida que o seu objetivo não é a cura, mas o prolongamento da vida e da sua qualidade.
Do lado da oferta, a tecnologia é impulsionada pela ciência, indústria médica e prestadores. Praticamente todos estes atores participaram na difusão das novas e dispendiosas tecnologias, fazendo com que os principais utilizadores da tecnologia, e portanto os consumidores de procedimentos inovadores, não sejam os pacientes, mas os hospitais e médicos. Os médicos estão ativamente envolvidos no processo de distribuição e avaliação de novas tecnologias, os gestores hospitalares vêem a tecnologia como compensadoras num ambiente competitivo e o público é fortemente
influenciado pela publicidade dos benefícios das novas tecnologias e pela assimetria de informação (Weisbrod, 1991).
A oferta de novas tecnologias depende ainda do tipo de cobertura e dos mecanismos de mercado subjacentes às relações entre seguradores e prestadores (Productivity Comission, 2003; Smith, Heffler e Freeland, 2000). Dependendo dos bens e serviços cobertos, o sistema suporta o investimento na evolução tecnológica. Com um sistema retrospetivo (o financiamento não é especificado ex ante através de um contrato entre financiador e prestador), que permite o pagamento pelos custos incorridos e no qual os benefícios cobertos não são especificados, o setor I&D tem incentivos para desenvolver novas tecnologias, pois tem a garantia de que o investimento será retribuido. Em oposição, se o sistema de pagamento é prospetivo e define ex ante o orçamento para os prestadores e os benefícios a serem reembolsados, os prestadores são incentivados a controlar o custo dos tratamentos. Assim, há um desincentivo para a indústria investir em novas tecnologias, sendo o incentivo direcionado para tecnologias que reduzam custos em detrimento do aumento da qualidade. As cirurgias, por exemplo, são menos atrativas para o sector da Investigação e Desenvolvimento (I&D) num contexto de contenção de custos mas, o desenvolvimento de fármacos que reduzem a despesa já é mais atrativo sob o sistema de financiamento prospetivo. As vacinas são um exemplo de fármacos atrativos neste contexto na medida que previnem o início de tratamentos dispendiosos. Outro exemplo, são os fármacos que substituem cirurgias, como será o caso dos beta bloqueantes em relação à cirurgia cardíaca.
Em suma, as novas tecnologias são desenvolvidas em função de mecanismos de mercado e com vista ao lucro. No entanto, esse lucro depende da vontade de pagar das pessoas, que nos sistemas onde o Estado intervém, se reflete na capacidade de pagar impostos para financiar despesas em saúde mais elevadas. Posto isto, em períodos de corte na despesa, os incentivos em I&D diminuem.
Mecanismos de controlo das tecnologias
O terceiro pagador, que no caso de Portugal é o Estado, pode recorrer a mecanismos regulação da introdução e utilização das novas tecnologias, permitindo-lhe deste modo exercer um maior controlo sobre o crescimento da despesa. De entre estes mecanismos podem salientar-se a avaliação de tecnologias em saúde, a definição de normas clínicas, de formulários e os acordos de partilha de riscos entre o terceiro pagador e a indústria.
A avaliação de tecnologias, que incorpora diferentes tipos de avaliação, permite suportar decisões sobre o valor (e.g. benefícios, riscos, custos) das tecnologias. Essa avaliação pode ser útil para determinar a adoção ou abandono das tecnologias, a cobertura ou negociar preços (Drummond et al., 2008).
Para que uma tecnologia seja adotada carece de provar a sua maior efectividade relativa, mas também do seu custo relativo e em alguns casos do esforço orçamental adicional para o financiamento da sua utilização. Estes resultados permitem ao Estado decidir introduzir as tecnologias que sejam custo efetivas, fazendo deste modo uma melhor utilização dos recursos.
Em Portugal, até recentemente a avaliação de tecnologias era efetuada apenas para os fármacos, tendo sido criado, em 2015, o Sistema Nacional de Avaliação de Tecnologias de Saúde (SINATS) que visa também a avaliação de outras tecnologias como dispositivos e equipamentos médicos (Decreto-Lei nº. 97/2015).
Todavia, a avaliaçao económica é dirigida para situações clínicas específicas. A determinação do custo efetividade é efetuada para condições clínicas específicas, não para todas as situações a que uma tecnologia pode responder. Como a decisão de introdução dessa tecnologia não limita o tipo de utilização que pode ser dada à tecnologia, ao longo do tempo, pode ocorrer a difusão da tecnologia para outras finalidades além daquelas para as quais foi aprovada (off-label), podendo gerar aumento da despesa, sem o consequente benefício clínico.
Esta é uma das razões pelas quais as guidelines são fundamentais no processo de controlo das tecnologias e consequentemente da despesa. A definição de guidelines permite orientar a prática clínica que, no caso das tecnologias, pode estar relacionada com as condições para as quais determinada tecnologia deve ser utilizada com benefício comprovado.
Porém as guidelines são efetuadas por diversas entidades, governamentais ou não, sendo que algumas têm em conta os custos outras não. No caso de Portugal, as guidelines têm um cariz essencialmente clínico.
As guidelines embora úteis para controlar a tecnologia e uniformizar práticas, são muitas vezes orientadoras e não obrigatórias, como acontece em Portugal. Não havendo uma obrigação de cumprir as guidelines, os profissionais tendem a não alterar o seu comportamento, a menos que haja um incentivo financeiro associado, pelo que o seu impato no controlo das tecnologias e consequentemente na despesa acaba por ser limitado (Garber, 1994). Em Portugal, a definição de guidelines é recente e a sua monitorizção/auditoria muito incipiente.
Os formulários são outro mecanismo usado pelos terceiros pagadores, com o objetivo de controlar os custos e a qualidade (Zaric e O’brien, 2005). Os medicamentos, após a avaliação do seu custo efetividade e/ou de impacto orçamental, são introduzidos no formulário a um preço negociado por dose. No entanto, porque as decisões de prescrição são do médico e/ou do doente não há controlo sobre a procura, nem sobre a despesa. Este problema levou alguns terceiros pagadores a considerar uma nova modalidade, os acordos de partilha de risco com a indústria farmacêutica.
Os acordos de partilha de risco consistem num mecanismo que permite controlar a utilização das tecnologias inovadoras em função do seu sucesso (Barros, 2011). Estes acordos prevêm que, se a tecnologia não tiver sucesso terapêutico, o custo do tratamento fica do lado da indústria farmacêutica. Se o tratamento tiver sucesso o terceiro pagador é o responsável pelo pagamento do tratamento. Isto é, o fármaco é introduzido/coberto apenas naqueles casos em que se verifica benefício para o doente, ganhando os doentes por terem acesso ao tratamento. Nesta situação o terceiro pagador não perde e pode eventualmente ganhar tratando com sucesso doentes que anteriormente não tinham acesso à tecnologia.
No entanto, estes acordos podem ter vários riscos (Barros, 2011). Como é dificil definir o preço adequado para a tecnologia, a indústria, antecipando a posibilidade de acordo, pode tentar impor preços superiores, levando o terceiro pagador a ter uma despesa mais elevada. Por outro lado, o terceiro pagador pode cometer o erro de usar a nova tecnologia em doentes cuja probabilidade de benefício seja menor, tratando demasiado doentes e portanto pagando mais do que o adequado. Estes acordos podem ter uma outra função, podem servir como indicativos do sucesso da tecnologia, na medida que só as empresas com uma elevada taxa de confiança no seu produto avançam. Assim, o terceiro pagador pode ter a indicação de quais as melhores tecnologias e até facilitar a sua introdução.