Na revisão da literatura, narrativa e posteriormente sistemática, a caracterização dos factores de risco incluiu resultados de diferentes estudos que realizaram a definição da variável insucesso com base nas categorias da WHO para esse resultado terapêutico, mas a serem identificadas por sua vez, por alguns autores, como factores de insucesso, o que dificultou a distinção entre factores e efeitos. Ainda assim, permitiu sistematizar a informação, estruturar o pensamento para realização do estudo empírico e alertar para as possíveis limitações daí decorrentes.
Também no estudo empírico, a definição conceptual e operacional da variável
insucesso terapêutico correspondeu a um momento sensível, derivado das diferenças
encontradas ao nível metodológico entre os diversos estudos já realizados por outros investigadores, e outras questões decorrentes da sua operacionalização.
Foi possível observar estudos que: (i) analisaram a associação dos factores de risco e uma das categorias de resultado terapêutico como a morte (Ormerod, Horsfield e Green, 2002; Reed et al., 2013), ou o abandono do tratamento (Connoly, Davies e Wilkinson, 1999; Chung, Chang e Yang, 2007; Jakubowiak et al., 2007; Caylà et al., 2009; Chengsorn et al., 2009; Finlay et al., 2012; Garrido et al., 2012; Rodrigo et al., 2012; Lackey et al., 2015); ou comparação da causa de morte por TB com restantes causas de morte (Dooley et al., 2009), mas também a adesão ao tratamento, que não correspondendo a uma categoria de resultado terapêutico pode apresentar-se como
proxy do sucesso terapêutico (Shargie e Lindtjørn, 2007; Mateus-Solarte e Carvajal- Barona, 2008; Kulkarni et al., 2013); (ii) autores que excluíram a categoria de morte (Balasubramanian, Oommen e Samuel, 2000; Farah et al., 2005); (iii) estudos que realizaram o tratamento da categoria morte em separado (Helbling et al., 2002; Pungrassami et al., 2002; Santha et al., 2002; Diel e Niemann, 2003; Caylà et al., 2004; Singla et al., 2006; Alisjahbana et al., 2007; Lee et al., 2007; Vasankari et al., 2007; Baussano et al., 2008; Kliiman e Altraja, 2010; Antoine e Che, 2013; Uchimura et
al., 2013; Alobu et al., 2014; Choi et al., 2014; Moreno-Gómez et al., 2014); e por fim, (iv) autores que analisaram a morte em conjunto com as restantes categorias de resultados desfavoráveis (Bashour e Mamaree, 2003; Anunnatsiri, Chetchotisakd, Wanke, 2005; Bumburidi et al., 2006; Chiang et al., 2009; Nik Nor et al., 2011; Berhe, Enquselassie e Aseffa, 2012; Bloss et al., 2012; Ananthakrishnan et al., 2013; Kwon et
al., 2013; Peltzer e Louw, 2014; Belayneh, Giday e Lemma, 2015).
É, ainda, reconhecido que uma elevada proporção de mortes como resultado terapêutico da TB é comum em países de reduzida prevalência (Caylá et al., 2004; Zellweger e Coulon, 1998, Chin et al., 2000, Trnka et al., 2001, Ormerod, Horsfield e
Green, 2002, citados por Vasankari et al., 2007; Faustini et al., 2008); mas também se advoga que, em países de baixa incidência, é mais frequente morrer com TB como segundo diagnóstico do que morrer por TB (Helbling et al., 2002).
Assim, a definição operacional de insucesso que foi observada para o presente estudo, ainda que siga as premissas da WHO, em que o resultado terapêutico de
morte é contabilizado independentemente da sua causa desde que ocorra no decurso
do tratamento (WHO, 2013b), tem a fragilidade de incluir mortes não devidas a TB, o que arriscará reduzir a validade e sobrevalorizar artificialmente o valor do insucesso, verificando-se, por exemplo, em locais em que haja mais casos em idosos ou com patologias graves associadas “falsamente” a mais insucesso. O foco centra-se, assim, na determinação da causa da morte, que, ainda que ocorra no decurso do tratamento (segundo a definição da WHO), pode estar relacionada com o próprio tratamento, com a doença e até com qualquer outra causa não relacionada com a TB. Neste sentido, apurar a sua causa teria sido fundamental, mas implicaria uma abordagem diferente da decisão tomada, com cruzamento com outras bases de dados que sistematizem esta informação (caso do Sistema de Informação dos Certificados de Óbito), o que traria eventualmente maior clarificação mas em termos operacionais se mostrou inacessível.
A decisão final teve por base: (i) os critérios da WHO que, das suas seis categorias mutuamente exclusivas, inclui no sucesso terapêutico as categorias de curado e tratamento completado e nesse sentido, o insucesso, face inversa, inclui no numerador da taxa de insucesso a soma destes eventos (interrompido ou abandono,
falha terapêutica, morte, transferência ou emigração), com a devida adaptação da DGS das categorias da WHO; (ii) o cariz exploratório na definição de um modelo de insucesso ao nível nacional, o que implicou o tratamento dos resultados terapêuticos sem considerar as diferentes categorias isoladamente ou eliminação de alguma delas.
No futuro, em estudos do insucesso terapêutico em Portugal será fundamental aprofundar a análise em resultados terapêuticos específicos, segundo as principais categorias que o compõem, o abandono e a morte, para que as estratégias a implementar sejam mais direccionadas e específicas; para melhor adequação a grupos em risco de insucesso, apostando em aumentar a adesão nos casos de
abandono e na melhoria da componente administrativa para determinação da “real” causa de morte.
Quanto às variáveis independentes, agrupadas em quatro grupos e que permitiram explicar o objecto em estudo, não incluíram a totalidade das variáveis
identificadas na revisão de literatura. A análise incluiu as de maior relevo, mas nem todas elas tiveram a possibilidade de inclusão dadas as limitações apresentadas decorrentes dos estudos retrospectivos com base em registos já existentes com outros fins (Thygesen e Ersbøll, 2014), com a consequente percepção da existência de potenciais variáveis de confundimento não detectadas.
Foram estudadas sete variáveis sócio-demográficas que outros investigadores observaram ter influenciado o insucesso terapêutico (sexo, idade, profissão, origem geográfica, residência comunitária, o estado de sem-abrigo e a reclusão). Existem outras que teria sido importante avaliar na realidade Portuguesa e que são reconhecidamente determinantes do insucesso terapêutico em TBP, destacando-se: a situação perante o emprego (Gadoev et al., 2015), o nível de escolaridade (Bashour e Mamaree, 2003; Lackey et al., 2015, Kanungo et al., 2015) e o rendimento económico (Xu et al., 2010).
No grupo das variáveis comportamentais foi possível analisar os principais determinantes do insucesso directamente relacionados com os comportamentos aditivos, nomeadamente, a dependência alcoólica, a dependência de drogas IV e também de outras drogas, onde se inclui o tabagismo.
Das variáveis relacionadas com a doença foram analisadas as co-morbilidades (VIH, DM, outras patologias) e a presença de cavitações. Pelas razões já apresentadas não foram estudadas outras variáveis associadas ao insucesso terapêutico identificadas por outros autores, nomeadamente, o IMC (Santha et al., 2002; Wang et al., 2008; Choi et al., 2014; Lackey et al., 2015) e o resultado das culturas (Sendagire et al., 2012, Hasker et al., 2012, Waitt et al., 2011 citados por Alobu et al., 2014; Garrido et al., 2012); ainda que esta última esteja igualmente relacionada com a própria definição de caso de TB, com critérios de inclusão nos estudos e com a decisão de implementação de terapêutica.
No grupo das variáveis relacionadas com o tratamento, o presente estudo não incluiu variáveis identificadas por outros autores, como: a acessibilidade dos doentes ao serviço (Hill et al., 2005; Mishra et al., 2005; Mateus-Solarte e Carvajal-Barona, 2008), a adesão à terapêutica (Bao et al., 2007; Baussano et al., 2008; Xu et al., 2010), o tipo de regime terapêutico instituído (Chang, Leung e Tam, 2004; Jindani, Nunn e Enarson, 2004; Chung, Chang e Yang, 2007; Vasankari et al., 2007, Bloss et
al., 2012, Orofino et al., 2012, Alobu et al., 2014), a relação com os profissionais de saúde (Salles et al., 2004; Shargie e Lindtjørn, 2007) e a especialidade do médico (Chung, Chang e Yang, 2007; Vasankari et al., 2007). Estas correspondem a variáveis
identificadas por outros investigadores como protectoras ou de risco de insucesso terapêutico, as quais implicariam uma abordagem eventualmente prospectiva, com recurso aos processos clínicos, entrevista a doentes e/ou profissionais de saúde, por exemplo, tendo as limitações de inclusão destas variáveis sido apresentadas no Capítulo III no ponto 2.4.
Também a variável TOD foi identificada em vários estudos como protectora do insucesso (últimos cinco anos: Aktar et al., 2011; Bloss et al., 2012; Garrido et al., 2012; Karumbi e Garner, 2015). No entanto, a informação disponível do SVIG-TB corresponde a uma programação de TOD, não havendo garantia com este dado que o doente realmente tenha sido supervisionado durante o tratamento. O estudo deste factor na realidade nacional apresenta-se relevante, tendo sido identificado por diversos autores, mas implicaria a consulta dos processos clínicos dos doentes ao nível nacional, no período estudado, cuja identidade foi anonimizada, o que não se mostrou viável em termos operacionais.
Em suma, o insucesso terapêutico em doentes com TBP revelou-se multifactorial, mas dependendo também das categorias de resultado terapêutico que o compõem. Neste estudo, direccionado para os diferentes resultados terapêuticos mas particularmente condicionado para a categoria de morte (a que apresentou a maior proporção), a definição de insucesso teve consequências, e qualquer novo estudo observacional, focado em clarificar este tipo de relação, tem de atender a um cuidado especial nas definições conceptual e operacional desta variável. Não só, pela dificuldade verificada em conceptualizar a variável insucesso terapêutico, logo na própria revisão da literatura que evidenciou, de estudos anteriores, configurações distintas da variável dependente, mas também pelos resultados esperados nesta diferenciação.