De forma a identificar áreas com taxas de insucesso mais elevadas, apoiadas com mais segurança em critério estatístico (permitindo ultrapassar possíveis artefactos de uma representação gráfica apenas descritiva e com representação arbitrária das intensidades), realizou-se a identificação de clusters de insucesso de municípios-ano, de forma retrospectiva dos clusters espaciais de municípios: global, por anos e espácio-temporal.
A análise puramente espacial foi realizada recorrendo a casos novos e retratamentos, e apenas a casos novos, considerando o tipo de caso. Foi a análise retrospectiva de casos novos, puramente espacial, com janela de forma circular, com 20% da população em risco a que permitiu definir quatro clusters regionalmente diferenciados, correspondendo a 15 municípios (Tabela n.º 20), nos anos de 2001, 2002, 2004 e 2008, com riscos de insucesso significativamente superiores aos demais municípios.
Nos restantes anos não foram detectados clusters espaciais estatisticamente significativos.
Tabela n.º 20 – Municípios identificados na análise de clusters, por anos
Municípios Ano RR p
Valongo, Paredes, Maia, Gondomar, Porto 2001 1,83 0,033
Oeiras, Amadora, Lisboa, Cascais 2002 1,76 0,012
Lisboa 2004 2,16 0,011
Alcochete, Moita, Palmela, Barreiro, Benavente, Montijo, Lisboa 2008 2,29 0,011
RR: Risco Relativo
A análise espácio-temporal em 2000 a 2011, de casos novos, com janela de forma circular com 20% da população em risco, permitiu identificar dois municípios (em separado) na totalidade do período em estudo e 16 municípios (em conjunto) só no período de 2000-2003 (Tabela n.º 21).
Tabela n.º 21 – Municípios identificados na análise de clusters espácio-temporais (2000-2011)
Municípios Anos RR p
Porto 2000-2011 1,61 <0,001
Lisboa 2000-2011 1,60 <0,001
Albufeira, Silves, Loulé, Lagoa, Faro, Portimão, São Brás de Alportel, Monchique, Olhão, Almodôvar, Lagos, Tavira, Aljezur, Ourique, Vila do Bispo,
Alcoutim 2000-2003 1,90 <0,001
RR: Risco Relativo
A Figura n.º 15 mostra o mapa gerado, que permite visualizar os municípios e os seus clusters identificados (I-Porto, II-Lisboa e III-Albufeira et al.).
Por critério estatístico, portanto livre de deficiências de representação, tornou-se evidente que a heterogeneidade da distribuição espácio-temporal do insucesso tem um padrão bem definido. Tal resultado mostrou interesse em explorar se havia influência destas dimensões na aplicação futura do modelo preditivo.
A Figura n.º 16 visualiza graficamente a evolução, no tempo, das taxas de insucesso terapêutico de 2000 a 2011, dos clusters já identificados e do resto do País, bem como a da taxa conjunta. Esta imagem reforça a evidência de que os municípios em clusters mantiveram ao longo do tempo valores de insucesso superiores aos do resto do País. Esses municípios pareceram contribuir para explicar, por si, a evolução menos favorável da tendência resultante global (a tracejado), cujos valores mais elevados sustentam.
Figura n.º 15 – Mapeamento dos clusters espácio-temporais de insucesso terapêutico
Figura n.º 16 – Evolução das taxas de insucesso terapêutico nos clusters identificados, no resto do País e da taxa total, de 2000 a 2011
0,0 3,0 6,0 9,0 12,0 15,0 18,0 21,0 24,0 27,0 30,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 I - Lisboa II - Porto III - Albufeira et al. Resto do País Taxa total I II III I %
Com base nos clusters identificados, foram gerados modelos geograficamente adaptados: Lisboa e Porto (municípios que na análise espácio-temporal foram identificados em clusters de risco acrescido durante todo o período de estudo) versus
restantes municípios (o cluster do sul manifestara-se apenas em 2000-2003), utilizando os dados segundo os dois períodos de tempo já referidos nos métodos.
Foram incluídas na análise de regressão múltipla todas as variáveis independentes que anteriormente se destacaram. Os modelos finais (Tabela n.º 22) evidenciaram as seguintes variáveis explicativas do insucesso terapêutico (indicam-se os valores relevantes dos parâmetros):
- Lisboa e Porto: a co-infecção TB/VIH (OR=4,74; IC95%: 3,06-7,34), o estado de sem-abrigo (OR=3,48; IC95%: 1,27-9,52), a idade igual ou superior a 65 anos (OR=2,32; IC95%: 1,22-4,44), a existência de outras patologias (excluindo VIH e Diabetes, OR=2,27; IC95%: 1,48-3,47), o uso de drogas IV (OR=2,11; IC95%: 1,26- 3,53), a dependência alcoólica (OR=1,95; IC95%: 1,29-2,95), apresentando-se a DM como factor protector (OR=0,21; IC95%: 0,07-0,70);
- restantes municípios: a co-infecção TB/VIH (OR=4,79; IC95%: 3,79-6,06), a idade igual ou superior a 65 anos (OR=3,95; IC95%: 2,72-5,74), o uso de drogas IV (OR=2,44; IC95%: 1,81-3,30), existência de outras patologias (excluindo VIH e Diabetes; OR=1,99, IC95%: 1,63-2,44), os retratamentos (OR=1,80; IC95%: 1,44- 2,24), viver em residência comunitária (OR=1,74; IC95%: 1,14-2,66), sexo masculino (OR=1,52; IC95%: 1,24-1,88) e os imigrantes (OR=1,43; IC95%: 1,12-1,83).
Tabela n.º 22 – Factores associados ao insucesso terapêutico em casos de tuberculose pulmonar, Lisboa e Porto, e restantes municípios, 2000-2009
Lisboa e Porto Análise múltipla Restantes municípios Análise múltipla
OR IC95% p OR IC95% p
Sexo
Feminino 1
Masculino 1,52 1,24-1,88 <0,001
Classe etária (anos) Classe etária (anos)
15 – 24 1 15 – 24 1
25 – 44 0,55 0,29-1,05 0,071 25 – 44 0,94 0,65-1,36 0,759 45 – 64 0,74 0,38-1,43 0,369 45 – 64 1,23 0,84-1,79 0,292 ≥ 65 2,32 1,22-4,44 0,011 ≥ 65 3,95 2,72-5,74 <0,001
Co-infecção TB/VIH Co-infecção TB/VIH
Não 1 Não 1
Sim 4,74 3,06-7,34 <0,001 Sim 4,79 3,79-6,06 <0,001
Dependência de drogas IV Dependência de drogas IV
Não 1 Não 1 Sim 2,11 1,26-3,53 0,004 Sim 2,44 1,81-3,30 <0,001 Outras co-morbilidades¥ Outras co-morbilidades¥ Não 1 Não 1 Sim 2,27 1,48-3,47 <0,001 Sim 1,99 1,63-2,44 <0,001
Sem-abrigo Local de nascimento
Não 1 Portugal 1
Sim 3,48 1,27-9,52 0,015 Fora de Portugal 1,43 1,12-1,83 0,004
Diabetes Tipo de caso
Não 1 Caso novo 1
Sim 0,21 0,07-0,70 0,011 Retratamento 1,80 1,44-2,24 <0,001
Dependência alcoólica Residência comunitária
Não 1 Não 1
Sim 1,95 1,29-2,95 0,002 Sim 1,74 1,14-2,66 0,010
Apreciando a performance dos modelos (Tabela n.º 23), observou-se um ajustamento bem mais fraco dos modelos gerados, com, por exemplo, valores de p inferiores a 0,05 no teste de Hosmer and Lemeshow, o que revela um mau ajustamento dos modelos.
Tabela n.º 23 – Características de desempenho dos modelos explicativos de insucesso terapêutico geograficamente referidos
Modelos
Parâmetros de avaliação da performance
Omnibus tests of model coefficients
Hosmer and Lemeshow
test pseudo-R
2
de Nagelkerke
Lisboa e Porto ≤0,001 0,001 0,173
Restantes municípios ≤0,001 0,002 0,153
A análise da variação espacial em tendências temporais apresentou uma tendência de decréscimo anual do insucesso terapêutico de 1,742% nas 276 unidades analisadas, considerando o período de 2000 a 2011. Não foi identificada nenhuma área com tendência significativamente distinta da global (p>0,05).
Assim, e face aos maus resultados obtidos na caracterização da performance dos modelos preditivos com esta abordagem, não houve evidência de referi-los geograficamente. Neste âmbito considerou-se manter o modelo descrito em 2.4 como aquele que melhor prognostica o insucesso em doentes com TBP em Portugal Continental; e o único com valor prático, no quadro das definições e pressupostos oportunamente indicados.